متاستاز مغزی در سرطان پستان؛ ویژگی‌ها، نشانه‌ها و درمان

سرطان پستان پس از سرطان ریه، دومین سرطانی است که بیشترین متاستاز را به مغز می‌دهد. با افزایش طول عمر، متاستاز مغزی ناشی از سرطان پستان شایع‌تر می‌شود. خطر آن در بیماران مبتلا به سرطان پستان پیشرفته بیشتر است. در حالی که در 10-16% زنان دارای سرطان پستان پیشرفته متاستاز مغزی شناسایی می‌شود، تنها در 3% زنان مبتلا به مرحله زودرس دیده می‌شود.

نشانه‌های متاستاز مغزی چیست؟

نشانه‌های ناشی از انتشار سرطان پستان به مغز می‌توانند با تعداد، اندازه و محل متاستازهای مغزی متفاوت باشند. برخی نشانه‌های رایج عبارت‌اند از:

• سردرد
• تهوع و استفراغ
• کاهش اشتها
• ضعف
• خستگی
• افسردگی
• تغییر رفتار
• از دست دادن یا ضعف حافظه
• اختلال راه رفتن
• اختلال گفتار
• اختلال بینایی
• کاهش یا ضعف شنوایی
• سرگیجه یا از دست دادن تعادل

عوامل خطر متاستاز مغزی در سرطان پستان

خطر متاستاز مغزی ممکن است با زیرنوع سرطان پستان متفاوت باشد. زنان مبتلا به سرطان پستان سه‌گانه منفی یا سرطان پستان HER2 مثبت، نسبت به زیرنوع‌های دیگر خطر متاستاز مغزی بیشتری دارند. همچنین بیماران حامل جهش ژن BRCA1 یا BRCA2 نیز ممکن است خطر متاستاز مغزی بالاتری داشته باشند.

درمان متاستاز مغزی فرایندی بسیار پیچیده است. ممکن است با پرتودرمانی، درمان سیستمیک یا برنامه‌ای ترکیبی انجام شود. انتخاب درمان به سلامت عمومی بیمار، وضعیت پیشرفت بیماری و عوامل دیگر بستگی دارد.

متاستاز مغزی چگونه تشخیص داده می‌شود؟

متاستازهای مغزی ممکن است نشانه‌هایی شبیه بیماری‌های دیگر ایجاد کنند. بنابراین هنگام تشخیص معمولا از تصویربرداری مغز استفاده می‌شود؛ سودمندترین بررسی رادیولوژیک مغز، MRG (تصویربرداری تشدید مغناطیسی) است. می‌توان با MRG وجود و اندازه متاستازها را تعیین کرد. همچنین برای ارزیابی پاسخ به درمان و کنترل پس از آن استفاده می‌شود.

سرطان پستان چگونه به مغز متاستاز می‌دهد؟

سلول‌های سرطان پستان می‌توانند از راه رگ‌های خونی به بخش‌ها و اندام‌های دیگر بدن گسترش یابند. این فرایند شامل اتصال سلول‌ها به رگ، عبور از دیواره آن (خروج از رگ) و انتشار به مناطق دور است. سلول‌های سرطان پستان برای اتصال و عبور از دیواره رگ از مولکول‌ها و آنزیم‌هایی استفاده می‌کنند که به چسبیدن و نفوذ آنها کمک می‌کنند. چون مغز، برخلاف دیگر بخش‌های بدن، اندامی با رگ‌های خونی ویژه خود است، سلول‌های سرطانی برای رسیدن به آن باید از سد خونی–مغزی بگذرند.

درمان متاستاز مغزی

درمان برای افزایش کیفیت و طول عمر بیمار طراحی شده است. اما بهبود کامل متاستازهای مغزی ممکن نیست.

درمان بیمار سرطان پستان دارای متاستاز مغزی فرایندی پیچیده است و برنامه بر اساس وضعیت فردی تعیین می‌شود. با این حال، تشخیص و درمان زودهنگام می‌توانند کیفیت و طول عمر را افزایش دهند.

درمان موضعی/ناحیه‌ای

در بیماران دارای متاستاز مغزی و سیر بیماری مناسب، هنگام انتخاب میان جراحی، پرتودرمانی کل مغز و رادیوسرجری استریوتاکتیک (پرتودهی نقطه‌ای)، ترجیح بیمار نیز لحاظ می‌شود. اما برای بیمار دارای بیماری متاستاتیک HER2 مثبت و متاستاز مغزی محدود و بدون شکایت، درمان سیستمیک توصیه می‌شود. برای بیماران با سیر نامطلوب، پرتودرمانی کل مغز یا بهترین مراقبت حمایتی پیشنهاد می‌شود.

تصمیم درمان متاستاز مغزی مقاوم باید با نظر تیم چندتخصصی سرطان گرفته شود. سابقه پرتودرمانی مغز (RT)، نشانه‌ها و شکایت‌های ناشی از متاستاز، اندازه و محل آن، بار سرطان خارج مغز و ترجیح بیمار در نظر گرفته می‌شوند. کنترل شکایت‌ها هم مهم است و شامل کنترل ورم، مدیریت بیماری ترومبوآمبولی وریدی (انسداد رگ) و پیشگیری از تشنج است. اما درمان معمول پیشگیری از تشنج برای بیمار سرطان پستان که قبلا تشنج نداشته توصیه نمی‌شود.

درمان ورم ناشی از متاستاز مغزی

متاستاز مغزی با انتشار میان بافت طبیعی می‌تواند انبساط و فشار ایجاد کند. بنابراین تعادل طبیعی مایع در مغز ممکن است مختل و ادم ایجاد شود. ادم مغز، تجمع مایع و تورم بافت مغز است که با جمع شدن مایع نشت‌کرده از رگ‌های مغزی در بافت ایجاد می‌شود.

مانیتول و Dekort دو دارو برای کاهش شکایت‌ها و نشانه‌های احتمالی ناشی از متاستاز مغزی‌اند. مانیتول برای کاهش ورم یا افزایش فشار مغز و Dekort برای کاهش التهاب مغز استفاده می‌شود. چون متاستازها معمولا ورم یا فشار مغز ایجاد می‌کنند، مانیتول می‌تواند به کاهش آنها کمک کند. Dekort نیز با کاهش التهاب، نشانه‌ها را تسکین می‌دهد. اما این داروها به‌دلیل عوارض و ایجاد مقاومت، کوتاه‌مدت (3 روز) استفاده می‌شوند. پس از 3 روز مانیتول قطع می‌شود و داروهای کورتیزونی مانند Dekort می‌توانند با دوز کمتر برای مدت طولانی‌تر استفاده شوند.

درمان سیستمیک

درمان سیستمیک معمولا پس از درمان موضعی متاستاز مغزی، یعنی جراحی و/یا پرتودرمانی [RT]، برنامه‌ریزی می‌شود. در سرطان پستان با گیرنده هورمونی مثبت، نقش درمان غدد درون‌ریز (داروهای مهار هورمون) باید با توجه به درمان قبلی و ترجیح بیمار فردی شود. در HER2 مثبت، تراستوزومب به‌تنهایی یا تراستوزومب/پرتوزومب توصیه می‌شود. چون داده پیش‌بینی‌شده‌ای درباره مدت ادامه درمان سیستمیک وجود ندارد، این مدت نیز باید فردی تعیین شود.

برای بیمارانی که درمان موضعی ممکن نیست، درمان مستقیم سیستمیک مطرح می‌شود.

در بیمارانی که بیماری خارج مغز پاسخ داده یا پایدار است، درمان سیستمیک فعلی می‌تواند ادامه یابد؛ به‌ویژه اگر خوب تحمل شود و گزینه موضعی معقولی برای متاستاز مغزی وجود داشته باشد. اما اگر درمان سیستمیک خوب تحمل نشده، به روش سیستمیک بعدی گذر می‌شود.

• برای سرطان پستان HER2 منفی، شیمی‌درمانی تک‌دارویی پرکاربردترین درمان است،
• در بیماران دارای گیرنده هورمونی مثبت، هورمون‌درمانی بر متاستاز مغزی مؤثر است. اما درمان غدد درون‌ریز به‌تنهایی برای متاستاز مغزی ناشی از این سرطان مناسب نیست و درمان موضعی لازم است. پس از تکمیل درمان موضعی، درمان سیستمیک خط بعد علاوه بر درمان‌های قبلی، به وضعیت جهش PIK3CA در تومور وابسته است.
• در بیماران HER2 مثبت، گزینه‌هایی مانند توکاتینیب–کاپسیتابین–تراستوزومب، فام‌تراستوزومب دروکستکان (T-DXd) یا تراستوزومب امتانسین (T-DM1) وجود دارد. اگر این گزینه‌ها ممکن نباشند، نراتینیب و کاپسیتابین یا لاپاتینیب به‌همراه کاپسیتابین جایگزین‌های مناسبی‌اند.
• بر اساس داده‌های کارآزمایی بالینی موجود، در بیماران سرطان پستان HER2 مثبت با متاستاز مغزی، ترکیب توکاتینیب–کاپسیتابین–تراستوزومب و T-DXd در مقایسه با درمان‌های دیگر بقای طولانی‌تری فراهم می‌کنند. اما اثربخشی درمان‌ها با ویژگی بیمار و بیماری متفاوت است. در زیر، برای بیماران دارای متاستاز مغزی HER2 مثبت، داده میانه درمان‌های توکاتینیب–کاپسیتابین–تراستوزومب، فام‌تراستوزومب دروکستکان (T-DXd) و تراستوزومب امتانسین (T-DM1) از نظر بقای بدون پیشرفت (PFS) دیده می‌شود:

• • میانه بقای کلی دریافت‌کنندگان توکاتینیب–کاپسیتابین–تراستوزومب، در مقایسه با کاپسیتابین–تراستوزومب به‌تنهایی، 22 ماه در برابر 13 ماه بود.
  • برای تراستوزومب دروکستکان (T-DXd)، داده میانه بقای کلی هنوز بالغ نشده است.
  • برای تراستوزومب امتانسین (T-DM1)، میانه بقای کلی 18,9 ماه است.
• برای بیماران سرطان پستان سه‌گانه منفی، ایمنی‌درمانی‌ها، مهارکننده‌های PARP و داروهای نسل تازه مانند ساکیتوزومب گوویتکان از گزینه‌هایی هستند که باید پس از درمان موضعی متاستاز مغزی در نظر گرفت. انتخاب باید بر داروهای قبلی بیمار، وضعیت جهش ژن استعداد سرطان پستان (آزمایش ژن ارثی) و بیان توموری PD-L1 استوار باشد.

سیر بیماری در سرطان پستان با متاستاز مغزی

پیش از استفاده از داروهای نسل تازه، میانه بقای کلی بیماران متاستاز مغزی درمان‌شده با پرتودرمانی کل مغز کمتر از شش ماه بود. در مقابل، در مطالعه جدیدتری بر پایه تحلیل گذشته‌نگر، میانه بقا در 112 بیمار سرطان پستان با تشخیص متاستاز مغزی بین 1997 و 2007، برای کل گروه 14,4 ماه و در HER2 مثبت، 23,1 ماه بود. این بازتاب اثر داروهای هوشمند تازه در سرطان پستان متاستاتیک HER2 مثبت است. با این حال، پیامد بقای بیماران سه‌گانه منفی دارای متاستاز مغزی کوتاه‌تر است.

متاستاز لپتومننژیال، وضعیتی است که سلول‌های سرطانی در پرده‌های دستگاه عصبی مرکزی، مانند پرده مغز یا مایع نخاعی، منتشر می‌شوند. معمولا پس از ایجاد متاستاز در بخش‌های دیگر سرطان رخ می‌دهد. نشانه‌ها می‌توانند کارکرد مغز و نخاع را درگیر کنند، از جمله سردرد، تهوع، استفراغ، نشانه‌های عصبی مانند ضعف، بی‌حسی و گزگز، و حتی از دست دادن هوشیاری. درمان معمولا ترکیبی از شیمی‌درمانی سیستمیک، پرتودرمانی و شیمی‌درمانی داخل‌نخاعی است. اما گزینه‌ها بر اساس نوع سرطان، گستردگی متاستاز و سلامت عمومی بیمار تغییر می‌کنند.

متاستاز لپتومننژیال با روش‌هایی مانند درمان دارویی و پرتودرمانی درمان می‌شود، اما درمان داخل‌نخاعی (درون مایع مغزی–نخاعی) به‌ندرت استفاده می‌شود. با این حال، طی ده سال گذشته سیر بیماری در این بیماران به‌طور چشمگیری تغییر نکرده و همچنان نامطلوب‌تر است.

خلاصه

• با افزایش طول عمر، متاستاز مغزی ناشی از سرطان پستان شایع‌تر می‌شود.
• برای متاستاز مغزی تازه‌شناسایی‌شده، ابتدا درمان‌های موضعی مانند جراحی و پرتودرمانی ترجیح داده شوند.
• در بیماران دارای گیرنده هورمونی منفی و HER2 منفی، گزینه سیستمیک بر پایه درمان قبلی، وضعیت گیرنده هورمونی و دیگر ویژگی‌های مولکولی تومور انتخاب می‌شود.
• در بیماران دارای گیرنده هورمونی مثبت و HER2 مثبت، عوامل بسیاری بر متاستاز مغزی مؤثرند. T-DXd یا توکاتینیب–کاپسیتابین–تراستوزومب نسبت به سایر داروهای سیستمیک مناسب‌ترند. در بیماران با متاستاز مغزی درمان‌شده، اگر سرطان خارج مغز پیشرفت کند، T-DM1 می‌تواند ترجیح داده شود.
• سیر سرطان با پیشرفت درمان سیستمیک که کنترل بیماری خارج مغز را بیشتر می‌کند بهبود می‌یابد. گزینه‌های درمان بیماری لپتومننژیال همچنان محدودند.