მკერდის კიბოს მეტასტაზები თავის ტვინში — თავისებურებები, სიმპტომები და მკურნალობა

მკერდის კიბო ფილტვის კიბოს შემდეგ მეორე კიბოა, რომელიც თავის ტვინში ყველაზე ხშირად იძლევა მეტასტაზებს. სიცოცხლის ხანგრძლივობის ზრდასთან ერთად მკერდის კიბოთი გამოწვეული თავის ტვინის მეტასტაზები უფრო ხშირი ხდება. მათი რისკი უფრო მაღალია შორსწასული მკერდის კიბოს მქონე პაციენტებში. შორსწასული მკერდის კიბოს მქონე ქალების 10-16%-ში თავის ტვინის მეტასტაზები ვლინდება, ადრეული მკერდის კიბოს მქონე ქალებში კი ისინი მხოლოდ 3%-ში გვხვდება.

რა სიმპტომები აქვს თავის ტვინის მეტასტაზებს?

მკერდის კიბოს თავის ტვინში გავრცელებისას სიმპტომები მეტასტაზების რაოდენობის, ზომისა და მდებარეობის მიხედვით შეიძლება განსხვავდებოდეს. ხშირი სიმპტომებია:

• თავის ტკივილი
• გულისრევა და ღებინება
• მადის დაკარგვა
• სისუსტე
• დაღლილობა
• დეპრესია
• ქცევის ცვლილებები
• მეხსიერების დაკარგვა ან გაუარესება
• სიარულის დარღვევები
• მეტყველების დარღვევები
• მხედველობის დარღვევები
• სმენის დაკარგვა ან დაქვეითება
• თავბრუსხვევა ან წონასწორობის დაკარგვა

მკერდის კიბოში თავის ტვინის მეტასტაზების რისკფაქტორები

თავის ტვინის მეტასტაზების რისკი მკერდის კიბოს ქვეტიპების მიხედვით შეიძლება განსხვავდებოდეს. სამმაგად უარყოფითი მკერდის კიბოს ან HER2-დადებითი მკერდის კიბოს მქონე ქალებს სხვა ქვეტიპებთან შედარებით თავის ტვინის მეტასტაზების უფრო მაღალი რისკი აქვთ. ამასთან, BRCA1 ან BRCA2 გენის მუტაციის მატარებელ პაციენტებსაც შეიძლება თავის ტვინის მეტასტაზების უფრო მაღალი რისკი ჰქონდეთ.

თავის ტვინის მეტასტაზების მკურნალობა საკმაოდ რთული პროცესია. შეიძლება გამოყენებული იყოს რადიოთერაპია, სისტემური მკურნალობა ან კომბინირებული გეგმა. არჩევანი პაციენტის ზოგად ჯანმრთელობაზე, დაავადების პროგრესირებასა და სხვა ფაქტორებზეა დამოკიდებული.

როგორ ისმება თავის ტვინის მეტასტაზების დიაგნოზი?

თავის ტვინის მეტასტაზებმა შეიძლება სხვა დაავადებების მსგავსი სიმპტომები გამოიწვიოს. ამიტომ მათი დიაგნოსტიკისას ჩვეულებრივ იყენებენ თავის ტვინის გამოსახულებით კვლევებს; ყველაზე სასარგებლო რადიოლოგიური გამოკვლევა თავის ტვინის MRI-ია (მაგნიტურ-რეზონანსული გამოსახულება). MRI ტარდება მეტასტაზების არსებობისა და ზომის დასადგენად. იგი ასევე გამოიყენება მკურნალობაზე პასუხის შეფასებისა და მკურნალობის შემდგომი კონტროლისთვის.

როგორ ვრცელდება მკერდის კიბო თავის ტვინში?

მკერდის კიბოს უჯრედები სისხლძარღვებით შეიძლება სხეულის სხვა ნაწილებსა და ორგანოებში გავრცელდეს. ეს პროცესი მოიცავს სისხლძარღვზე უჯრედების მიმაგრებას, სისხლძარღვის კედლის გადალახვას (ექსტრავაზაციას) და შორეულ უბნებში გავრცელებას. სისხლძარღვზე მისამაგრებლად და მისი კედლის გადასალახად მკერდის კიბოს უჯრედები გარკვეულ მოლეკულებსა და ფერმენტებს იყენებს. ეს მოლეკულები მათ კედელზე მიმაგრებასა და მის გახვრეტაში ეხმარება. თავის ტვინი სხეულის სხვა ნაწილებისგან განსხვავებით საკუთარი სისხლძარღვების მქონე ორგანოა, ამიტომ მასში მოსახვედრად კიბოს უჯრედებმა ჰემატოენცეფალური ბარიერი უნდა გადალახონ.

თავის ტვინის მეტასტაზების მკურნალობა

მკურნალობა ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესებასა და სიცოცხლის გახანგრძლივებაზეა მიმართული. თუმცა თავის ტვინის მეტასტაზების სრულად განკურნება შეუძლებელია.

თავის ტვინის მეტასტაზების მქონე მკერდის კიბოს პაციენტების მკურნალობა საკმაოდ რთული პროცესია და გეგმა ინდივიდუალური მდგომარეობის მიხედვით დგება. თუმცა ადრეული დიაგნოსტიკითა და მკურნალობით შესაძლებელია ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესება და სიცოცხლის გახანგრძლივება.

ლოკალური/რეგიონული მკურნალობა

დაავადების ხელსაყრელი მიმდინარეობის მქონე თავის ტვინის მეტასტაზებიან პაციენტებში ოპერაციას, მთელი თავის ტვინის რადიოთერაპიასა და სტერეოტაქსიურ რადიოქირურგიას (წერტილოვან დასხივებას) შორის არჩევანისას პაციენტის სურვილსაც ითვალისწინებენ. თუმცა HER2-დადებითი მეტასტაზური დაავადებისა და შეზღუდული, უსიმპტომო თავის ტვინის მეტასტაზების მქონე პაციენტებისთვის სისტემური მკურნალობაა რეკომენდებული. დაავადების არახელსაყრელი მიმდინარეობისას კი რეკომენდებულია მთელი თავის ტვინის რადიოთერაპია ან საუკეთესო მხარდამჭერი მოვლა.

მკურნალობის მიმართ რეზისტენტული თავის ტვინის მეტასტაზების მქონე პაციენტებზე გადაწყვეტილება მულტიდისციპლინურმა ონკოლოგიურმა გუნდმა უნდა მიიღოს. ამ შემთხვევაში ითვალისწინებენ, ადრე ჩაუტარდა თუ არა თავის ტვინის რადიოთერაპია (RT), მეტასტაზებით გამოწვეულ სიმპტომებსა და ჩივილებს, მეტასტაზების ზომასა და მდებარეობას, თავის ტვინის გარეთ სიმსივნურ დატვირთვას და პაციენტის სურვილს. მნიშვნელოვანია ჩივილების კონტროლიც, რაც მოიცავს შეშუპების კონტროლს, ვენური თრომბოემბოლიური დაავადების (სისხლძარღვის დახშობის) მართვასა და კრუნჩხვების პრევენციას. თუმცა მკერდის კიბოს მქონე პაციენტებში, რომლებსაც ადრე კრუნჩხვა არ ჰქონიათ, რუტინული კრუნჩხვის საწინააღმდეგო მკურნალობა რეკომენდებული არ არის.

თავის ტვინის მეტასტაზებით გამოწვეული შეშუპების მკურნალობა

თავის ტვინის მეტასტაზები ნორმალურ ქსოვილებს შორის გავრცელებით შეიძლება გაფართოებასა და ზეწოლას იწვევდეს. შედეგად თავის ტვინის ქსოვილში სითხის ნორმალური წონასწორობა ირღვევა და შეშუპება შეიძლება განვითარდეს. თავის ტვინის შეშუპება ქსოვილში სითხის დაგროვებისა და მისი შესივების მდგომარეობაა. მას სისხლძარღვებიდან გამოჟონილი სითხის თავის ტვინის ქსოვილში დაგროვება იწვევს.

მანიტოლი და დეკორტი ორი წამალია, რომლებიც თავის ტვინის მეტასტაზებით გამოწვეული სიმპტომებისა და ჩივილების შესამცირებლად გამოიყენება. მანიტოლი შეშუპების ან მომატებული წნევის შესამცირებლად, დეკორტი კი ანთების დასაქვეითებლად გამოიყენება. თავის ტვინის მეტასტაზები ხშირად იწვევს შეშუპებას ან მომატებულ წნევას, ამიტომ მანიტოლმა შეიძლება ორივეს შემცირებას შეუწყოს ხელი. დეკორტმა ანთების შემცირებით შეიძლება სიმპტომები შეამსუბუქოს. თუმცა გვერდითი ეფექტებისა და რეზისტენტობის განვითარების გამო ეს წამლები ხანმოკლედ (3 დღე) გამოიყენება. 3 დღის შემდეგ მანიტოლი წყდება, ხოლო კორტიზონის ტიპის წამლები, როგორიცაა დეკორტი, შეიძლება უფრო მცირე დოზით უფრო ხანგრძლივად გამოიყენონ.

სისტემური მკურნალობა

სისტემური მკურნალობა ჩვეულებრივ თავის ტვინის მეტასტაზების ლოკალური მკურნალობის (ოპერაციის ან/და რადიაციული მკურნალობის [RT]) შემდეგ იგეგმება. ჰორმონრეცეპტორ-დადებითი მკერდის კიბოს მქონე პაციენტებში ენდოკრინული მკურნალობის (ჰორმონების დამთრგუნველი წამლების) როლი წინა მკურნალობებისა და პაციენტის სურვილის მიხედვით ინდივიდუალურად უნდა განისაზღვროს. HER2-დადებითი მკერდის კიბოს მქონე პაციენტებში რეკომენდებულია ტრასტუზუმაბის მონოთერაპია ან ტრასტუზუმაბი/პერტუზუმაბი. სისტემური მკურნალობის ხანგრძლივობა ინდივიდუალურად უნდა განისაზღვროს, რადგან წინასწარ განსაზღვრული მონაცემი არ არსებობს.

თუ ლოკალური მკურნალობა შეუძლებელია, განიხილება პირდაპირ სისტემური მკურნალობა.

თავის ტვინის გარეთ პასუხის მქონე/სტაბილური დაავადების შემთხვევაში არსებული სისტემური მკურნალობა შეიძლება გაგრძელდეს, განსაკუთრებით მაშინ, თუ პაციენტი მას კარგად იტანს და თავის ტვინის მეტასტაზისთვის გონივრული ლოკალური მკურნალობის არჩევანიც არსებობს. თუმცა, თუ სისტემური მკურნალობა ცუდად გადაიტანა, სისტემური მკურნალობის შემდეგ მეთოდზე გადადიან.

• HER2-უარყოფითი მკერდის კიბოსთვის ყველაზე ხშირად გამოიყენება ერთპრეპარატიანი ქიმიოთერაპია.
• ჰორმონრეცეპტორ-დადებით პაციენტებში ჰორმონული მკურნალობა თავის ტვინის მეტასტაზებზე მოქმედებს. თუმცა ჰორმონრეცეპტორ-დადებითი მკერდის კიბოს თავის ტვინის მეტასტაზების სამკურნალოდ მხოლოდ ენდოკრინული მკურნალობა შესაფერისი არ არის და ლოკალური მკურნალობაც საჭიროა. მისი დასრულების შემდეგ სისტემური მკურნალობის შემდეგი ხაზი წინა მკურნალობებთან ერთად დამოკიდებულია სიმსივნის PIK3CA-მუტაციის სტატუსზე.
• HER2-დადებით პაციენტებში სისტემური მკურნალობის არჩევანია ტუკატინიბი-კაპეციტაბინი-ტრასტუზუმაბი, ფამ-ტრასტუზუმაბ დერუქსტეკანი (T-DXd) ან ტრასტუზუმაბ-ემტანსინი (T-DM1). თუ ეს არჩევანი შეუძლებელია, შესაფერისი ალტერნატივებია ნერატინიბი და კაპეციტაბინი ან ლაპატინიბი პლუს კაპეციტაბინი.
• მიმდინარე კლინიკური კვლევების მონაცემებით, თავის ტვინის მეტასტაზების მქონე HER2-დადებითი მკერდის კიბოს პაციენტებში ტუკატინიბი-კაპეციტაბინი-ტრასტუზუმაბის კომბინაცია და T-DXd სხვა მკურნალობებთან შედარებით უფრო ხანგრძლივ გადარჩენას უზრუნველყოფს. თუმცა სხვადასხვა მკურნალობის ეფექტიანობა პაციენტისა და დაავადების თავისებურებების მიხედვით შეიძლება განსხვავდებოდეს. ქვემოთ მოცემულია HER2-დადებითი თავის ტვინის მეტასტაზების მქონე პაციენტებში ტუკატინიბი-კაპეციტაბინი-ტრასტუზუმაბის, ფამ-ტრასტუზუმაბ დერუქსტეკანის (T-DXd) და ტრასტუზუმაბ-ემტანსინის (T-DM1) მედიანური პროგრესირების გარეშე გადარჩენის (PFS) მონაცემები:

• • ტუკატინიბი-კაპეციტაბინი-ტრასტუზუმაბის მიმღები პაციენტების მედიანური საერთო გადარჩენა 22 თვე იყო, მხოლოდ კაპეციტაბინი-ტრასტუზუმაბის მიმღებთა 13 თვესთან შედარებით.
  • ტრასტუზუმაბ დერუქსტეკანისთვის (T-DXd) მედიანური საერთო გადარჩენის მონაცემები ჯერ არ მომწიფებულა.
  • ტრასტუზუმაბ-ემტანსინის (T-DM1) მედიანური საერთო გადარჩენა 18,9 თვეა.
• სამმაგად უარყოფითი მკერდის კიბოს მქონე პაციენტებში იმუნოთერაპიები, PARP ინჰიბიტორები და ახალი თაობის წამლები, როგორიცაა საციტუზუმაბ გოვიტეკანი, თავის ტვინის მეტასტაზების ლოკალური მკურნალობის შემდეგ განსახილველი არჩევანია. არჩევანი უნდა ეფუძნებოდეს ადრე მიღებულ წამლებს, მკერდის კიბოსადმი მიდრეკილების გენის მუტაციის სტატუსს (მემკვიდრეობით გენეტიკურ ტესტს) და სიმსივნეში PD-L1-ის ექსპრესიას.

მკერდის კიბოს მიმდინარეობა თავის ტვინის მეტასტაზებისას

ახალი თაობის წამლების გამოყენებამდე მთელი თავის ტვინის რადიაციული მკურნალობით ნამკურნალები თავის ტვინის მეტასტაზების მქონე პაციენტების მედიანური საერთო გადარჩენა ექვს თვეზე ნაკლები იყო. ამის საპირისპიროდ, ისტორიული მონაცემების უფრო ახალ ანალიზზე დაფუძნებულ კვლევაში 1997-დან 2007 წლამდე თავის ტვინის მეტასტაზების დიაგნოზით 112 მკერდის კიბოს მქონე პაციენტის მედიანური გადარჩენა 14,4 თვე იყო (მთელი ჯგუფისთვის); HER2-დადებითი მკერდის კიბოს მქონე პაციენტებში კი 23,1 თვე. ეს მეტასტაზური HER2-დადებითი მკერდის კიბოს ახალი მიზნობრივი წამლების გავლენას ასახავს. თუმცა სამმაგად უარყოფითი მკერდის კიბოს მქონე პაციენტებში, რომლებსაც თავის ტვინის მეტასტაზები უვითარდებათ, გადარჩენა უფრო ხანმოკლეა.

ლეპტომენინგეალური მეტასტაზი მდგომარეობაა, როცა კიბოს უჯრედები ცენტრალური ნერვული სისტემის გარსებში, მაგალითად თავის ტვინის გარსში ან ზურგის ტვინის სითხეში ვრცელდება. ეს ჩვეულებრივ კიბოს სხვა უბნებში მეტასტაზების წარმოქმნის შემდეგ ხდება. სიმპტომები შეიძლება იყოს თავის ტკივილი, გულისრევა, ღებინება, ნევროლოგიური ნიშნები (მაგალითად სისუსტე, დაბუჟება, ჩხვლეტა) და გონების დაკარგვაც კი, რაც თავისა და ზურგის ტვინის ფუნქციებზე მოქმედებს. მკურნალობა ჩვეულებრივ მოიცავს სისტემური ქიმიოთერაპიის, რადიაციული მკურნალობისა და ინტრათეკალური ქიმიოთერაპიის კომბინაციას. თუმცა არჩევანი კიბოს ტიპის, მეტასტაზების გავრცელებისა და პაციენტის ზოგადი ჯანმრთელობის მიხედვით შეიძლება განსხვავდებოდეს.

ლეპტომენინგეალურ მეტასტაზებს მედიკამენტური მკურნალობითა და რადიაციული თერაპიით მკურნალობენ, თუმცა ინტრათეკალური (თავ-ზურგტვინის სითხეში) მკურნალობა იშვიათად გამოიყენება. ამასთან, ბოლო ათწლეულში ამ პაციენტების დაავადების მიმდინარეობა მნიშვნელოვნად არ შეცვლილა და კვლავ უფრო არახელსაყრელია.

შეჯამება

• სიცოცხლის ხანგრძლივობის ზრდასთან ერთად მკერდის კიბოთი გამოწვეული თავის ტვინის მეტასტაზები უფრო ხშირი ხდება.
• ახლად აღმოჩენილი თავის ტვინის მეტასტაზებისთვის პირველ რიგში ლოკალური მკურნალობა — ოპერაცია და რადიოთერაპია — უნდა შეირჩეს.
• ჰორმონრეცეპტორ-უარყოფით და HER2-უარყოფით პაციენტებში სისტემური მკურნალობა წინა მკურნალობების, ჰორმონული რეცეპტორის სტატუსისა და სიმსივნის სხვა მოლეკულური თავისებურებების მიხედვით ირჩევა.
• ჰორმონრეცეპტორ-დადებით და HER2-დადებით პაციენტებში ბევრი პრეპარატი მოქმედებს თავის ტვინის მეტასტაზებზე. T-DXd ან ტუკატინიბი-კაპეციტაბინი-ტრასტუზუმაბი სხვა სისტემურ პრეპარატებთან შედარებით უფრო შესაფერისი არჩევანია. თავის ტვინის მეტასტაზების გამო ნამკურნალებ პაციენტებში, თუ თავის ტვინის გარეთ კიბო პროგრესირებს, შეიძლება T-DM1 შეირჩეს.
• პაციენტებში დაავადების მიმდინარეობა უმჯობესდება სისტემური მკურნალობის პროგრესით, რომელიც თავის ტვინის გარეთ დაავადების კონტროლს აძლიერებს. ლეპტომენინგეალური დაავადების მკურნალობის არჩევანი კვლავ შეზღუდულია.