Süd vəzi xərçəngində beyin metastazı – Xüsusiyyətləri, əlamətləri və müalicəsi

Süd vəzi xərçəngi ağciyər xərçəngindən sonra beyinə ən çox metastaz verən ikinci xərçəngdir. Süd vəzi xərçənginə bağlı beyin metastazları ömür uzandıqca daha geniş yayılır. Beyin metastazı riski irəliləmiş mərhələli süd vəzi xərçəngi olan xəstələrdə daha yüksəkdir. İrəliləmiş süd vəzi xərçəngi olan qadınların 10-16%-da beyin metastazı aşkarlanır, erkən mərhələli süd vəzi xərçəngi olanların isə yalnız 3%-də görülür.

Beyin metastazının əlamətləri hansılardır?

Süd vəzi xərçənginin beyinə metastazı zamanı yaranan əlamətlər metastazların sayına, ölçüsünə və yerinə görə dəyişə bilər. Bəzi geniş yayılmış əlamətlər bunlardır:

• Baş ağrısı
• Ürəkbulanma və qusma
• İştahanın itməsi
• Halsızlıq
• Yorğunluq
• Depressiya
• Davranış dəyişiklikləri
• Yaddaş itkisi və ya zəifləməsi
• Yerimə pozuntuları
• Nitq pozuntuları
• Görmə pozuntuları
• Eşitmənin itməsi və ya zəifləməsi
• Başgicəllənmə və ya tarazlığın itməsi

Süd vəzi xərçəngində beyin metastazının risk amilləri

Beyin metastazı riski süd vəzi xərçənginin alt növlərinə görə dəyişə bilər. Üçlü mənfi süd vəzi xərçəngi və ya HER2-müsbət süd vəzi xərçəngi olan qadınlarda beyin metastazı riski digər alt növlərə nisbətən daha yüksəkdir. Həmçinin BRCA1 və ya BRCA2 gen mutasiyası daşıyan xəstələrdə də beyin metastazı riski daha yüksək ola bilər.

Beyin metastazlarının müalicəsi olduqca mürəkkəb prosesdir. Müalicə radioterapiya, sistemik müalicə və ya birləşdirilmiş plan şəklində tətbiq oluna bilər. Seçim xəstənin ümumi sağlamlıq vəziyyətindən, xəstəliyin irəliləməsindən və digər amillərdən asılı olacaq.

Beyin metastazı diaqnozu necə qoyulur?

Beyin metastazları digər xəstəliklərin əlamətlərinə bənzər əlamətlər yarada bilər. Buna görə diaqnostikada adətən beyin görüntüləmə müayinələrindən istifadə olunur; ən faydalı radioloji müayinə beynin MRG-sidir (maqnit-rezonans görüntüləmə). Beyin metastazlarının mövcudluğunu və ölçüsünü müəyyənləşdirmək üçün MRG aparıla bilər. MRG metastazların müalicəyə cavabını qiymətləndirmək və müalicədən sonrakı nəzarət üçün də istifadə oluna bilər.

Süd vəzi xərçəngi beyinə necə metastaz verir?

Süd vəzi xərçəngi hüceyrələri qan damarları vasitəsilə bədənin başqa nahiyə və orqanlarına yayıla bilər. Bu proses hüceyrələrin qan damarlarına yapışması, damar divarından keçməsi (ekstravazasiya) və uzaq nahiyələrə yayılmasından ibarətdir. Süd vəzi xərçəngi hüceyrələri damarlara yapışmaq və damar divarından keçmək üçün bəzi molekul və fermentlərdən istifadə edir. Bu molekullar hüceyrələrin damar divarına yapışmasına və onu deşib keçməsinə kömək edir. Beyin bədənin başqa nahiyələrindən fərqli olaraq öz qan damarları olan orqan olduğundan xərçəng hüceyrələri beyinə çatmaq üçün qan-beyin baryerini aşmalıdır.

Beyin metastazlarının müalicəsi

Müalicə xəstənin həyat keyfiyyətini artırmaq və ömrünü uzatmaq üçün nəzərdə tutulur. Lakin beyin metastazlarını tam sağaltmaq mümkün deyil.

Beyin metastazı olan süd vəzi xərçəngi xəstələrinin müalicəsi çox mürəkkəb prosesdir və plan xəstənin fərdi vəziyyətinə görə müəyyən edilir. Lakin erkən diaqnoz və müalicə ilə həyat keyfiyyətini artırmaq və ömrü uzatmaq mümkündür.

Yerli/bölgəsəl müalicə

Xəstəliyin gedişi əlverişli olan beyin metastazlı xəstələrdə cərrahiyyə, bütün beyin radioterapiyası və stereotaktik radiocərrahiyyə (nöqtəvi şüalanma) arasında seçim edərkən xəstənin istəkləri də nəzərə alınır. Lakin HER2-müsbət metastatik xəstəliyi və məhdud, şikayət yaratmayan beyin metastazları olanlara sistemik müalicə tövsiyə edilir. Xəstəliyin gedişi əlverişsiz olanlara isə bütün beyin radioterapiyası və ya ən yaxşı dəstəkləyici qulluq tövsiyə olunur.

Müalicəyə davamlı beyin metastazları olan xəstələrdə qərarlar çoxprofilli onkoloji komanda tərəfindən verilməlidir. Qərar xəstənin əvvəllər beyinə radioterapiya (RT) alıb-almaması, metastaza bağlı əlamət və şikayətlər, metastazların ölçüsü və yeri, beyin xaricindəki xərçəng yükü və xəstənin istəkləri nəzərə alınaraq verilir. Şikayətlərin nəzarəti də vacibdir; buraya ödemin nəzarəti, venoz tromboembolik xəstəliyin (damar tıxanmasının) idarə edilməsi və qıcolmanın qarşısının alınması daxildir. Lakin əvvəllər qıcolma keçirməmiş süd vəzi xərçəngi xəstələrində rutin qıcolma profilaktikası tövsiyə olunmur.

Beyin metastazlarına bağlı ödemin müalicəsi

Beyin metastazları normal beyin toxumasının arasına yayılaraq genişlənmə və təzyiq yarada bilər. Buna görə toxumadakı normal maye tarazlığı pozula və beyin ödemi inkişaf edə bilər. Beyin ödemi toxumada maye toplanmasına və şişkinliyə səbəb olan haldır. Bu ödem beyin damarlarından sızan mayenin beyin toxumasında toplanması ilə yaranır.

Mannitol və dekort beyin metastazlarının yarada bildiyi şikayət və əlamətləri azaltmaq üçün istifadə olunan iki dərmandır. Mannitol beyindəki ödemi və ya artmış təzyiqi azaltmaq, dekort isə iltihabı azaltmaq üçün istifadə olunur. Beyin metastazları adətən ödemə və ya təzyiq artımına səbəb olduğundan mannitol ödemi və təzyiqi azaltmağa kömək edə bilər. Dekort isə beyindəki iltihabı azaldaraq əlamətləri yüngülləşdirə bilər. Lakin bu dərmanlar yan təsirləri və davamlılıq yaranması səbəbindən qısa müddət (3 gün) istifadə olunur. 3 gündən sonra mannitol dayandırılır, dekort kimi kortizon dərmanları isə daha aşağı dozada daha uzun müddət istifadə edilə bilər.

Sistemik müalicə

Sistemik müalicə adətən beyin metastazları üçün yerli müalicədən (cərrahiyyə və/və ya şüa müalicəsi [RT]) sonra planlaşdırılır. Hormon reseptoru müsbət süd vəzi xərçəngi olanlarda endokrin müalicənin (hormonları basqılayan dərmanların) rolu əvvəlki müalicələrə və xəstənin istəklərinə görə fərdiləşdirilməlidir. HER2-müsbət süd vəzi xərçəngi olanlara trastuzumab monoterapiyası və ya trastuzumab/pertuzumab tövsiyə edilir. Sistemik müalicənin nə qədər davam etdiriləcəyi barədə proqnozlaşdırılmış məlumat olmadığından müddət fərdiləşdirilməlidir.

Yerli müalicənin mümkün olmadığı xəstələr üçün birbaşa sistemik müalicə nəzərdən keçirilir.

Beyin xaricindəki xəstəliyi cavab verən/stabil olanlarda mövcud sistemik müalicə davam etdirilə bilər; xüsusilə yaxşı tolere edildikdə və beyin metastazı üçün məqbul yerli müalicə seçimi olduqda. Lakin sistemik müalicə yaxşı tolere edilməyibsə, növbəti sistemik müalicəyə keçilir.

• HER2-mənfi süd vəzi xərçəngində tək preparatlı kimyaterapiyalar ən geniş istifadə olunan müalicədir,
• Hormon reseptoru müsbət xəstələrdə hormonal müalicə beyin metastazlarına təsirlidir. Lakin hormon reseptoru müsbət süd vəzi xərçəngindən yaranan beyin metastazlarının müalicəsində yalnız endokrin müalicə uyğun deyil və yerli müalicələr lazımdır. Yerli müalicə tamamlandıqdan sonra növbəti xətt sistemik müalicə əvvəlki müalicələrlə yanaşı şişin PIK3CA-mutasiya vəziyyətindən asılıdır.
• HER2-müsbət xəstələrdə tucatinib-kapesitabin-trastuzumab, fam-trastuzumab derukstekan (T-DXd) və ya trastuzumab-emtansin (T-DM1) kimi sistemik müalicə seçimləri var. Lakin bunlar mümkün deyilsə, neratinib və kapesitabin, yaxud lapatinib və kapesitabin uyğun alternativlərdir.
• Mövcud klinik tədqiqat məlumatlarına görə, beyin metastazı olan HER2-müsbət süd vəzi xərçəngi xəstələrində tucatinib-kapesitabin-trastuzumab kombinasiyası və T-DXd digər müalicələrə nisbətən daha uzun sağqalma təmin edir. Lakin müxtəlif müalicələrin effektivliyi xəstələrin və xəstəliyin xüsusiyyətlərinə görə dəyişə bilər. Aşağıda HER2-müsbət beyin metastazı olanlarda Tucatinib-kapesitabin-trastuzumab, fam-trastuzumab derukstekan (T-DXd) və trastuzumab-emtansin (T-DM1) müalicələrinin təmin etdiyi median proqressiyasız sağqalma (PFS) məlumatlarını görmək olar:

• • Tucatinib-kapesitabin-trastuzumab alan xəstələrin median ümumi sağqalması yalnız kapesitabin-trastuzumab alanlarla müqayisədə 13 aya qarşı 22 ay idi.
  • Trastuzumab derukstekan (T-DXd) üçün median ümumi sağqalma məlumatları hələ yetişməyib.
  • Trastuzumab-emtansin (T-DM1) üçün median ümumi sağqalma 18,9 aydır.
• Üçlü mənfi süd vəzi xərçəngi xəstələrində immunoterapiyalar, PARP inhibitorları və sakituzumab govitekan kimi yeni nəsil dərmanlar beyin metastazlarının yerli müalicəsindən sonra nəzərə alınmalı seçimlərdir. Bu seçim xəstənin əvvəl aldığı dərmanlara, süd vəzi xərçənginə həssaslıq geni mutasiyası vəziyyətinə (irsi gen testinə) və şişdə PD-L1 ifadəsinə əsaslanmalıdır.

Beyin metastazlı süd vəzi xərçənginin gedişi

Yeni nəsil dərmanlardan əvvəl bütün beyin şüa müalicəsi alan beyin metastazlı xəstələrdə median ümumi sağqalma altı aydan az idi. Daha yeni retrospektiv təhlildə isə 1997-2007-ci illərdə beyin metastazı diaqnozu qoyulmuş 112 süd vəzi xərçəngi xəstəsi üçün median sağqalma 14,4 ay (bütün qrup üzrə), HER2-müsbət xəstələrdə isə 23,1 ay idi. Bu, metastatik HER2-müsbət süd vəzi xərçəngində yeni hədəfli dərmanların təsirini əks etdirir. Lakin üçlü mənfi süd vəzi xərçəngi olub beyin metastazları yarananların sağqalma nəticələri daha qısadır.

Leptomeningeal metastaz xərçəng hüceyrələrinin beyin qişası və ya onurğa beyni mayesi kimi mərkəzi sinir sistemi qişalarında yayıldığı vəziyyətdir. Bu hal adətən xərçəngin başqa nahiyələrdə metastaz yaratmasından sonra meydana çıxır. Leptomeningeal metastaz baş ağrısı, ürəkbulanma, qusma, nevroloji əlamətlər (məsələn, halsızlıq, keyimə, iynələnmə) və hətta huş itkisi kimi beyin və onurğa beyni funksiyalarına təsir edən əlamətlər yarada bilər. Müalicə adətən sistemik kimyaterapiya, şüa müalicəsi və intratekal kimyaterapiya kimi üsulların birləşməsidir. Lakin seçimlər xərçəngin növündən, metastazın yayılmasından və xəstənin ümumi vəziyyətindən asılıdır.

Leptomeningeal metastazlar dərman və şüa müalicəsi kimi üsullarla müalicə edilir, lakin intratekal (beyin-onurğa beyni mayesinə) müalicə nadir istifadə olunur. Bununla belə, son on ildə leptomeningeal metastazlı xəstələrdə xəstəliyin gedişi əhəmiyyətli dəyişməyib və hələ daha əlverişsizdir.

Xülasə

• Süd vəzi xərçənginə bağlı beyin metastazları ömür uzandıqca daha geniş yayılır.
• Yeni aşkarlanmış beyin metastazlarında əvvəlcə cərrahiyyə və radioterapiya kimi yerli müalicələrə üstünlük verilməlidir.
• Hormon reseptoru mənfi və HER2-mənfi xəstələrdə sistemik müalicə seçimi əvvəlki müalicələrə, hormon reseptoru vəziyyətinə və şişin digər molekulyar xüsusiyyətlərinə görə aparılır.
• Hormon reseptoru müsbət və HER2-müsbət xəstələrdə beyin metastazlarına təsirli çoxsaylı preparatlar var. T-DXd və ya tukatinib-kapesitabin-trastuzumab digər sistemik preparatlara nisbətən daha uyğun seçimdir. Beyin metastazları müalicə edilmiş xəstələrdə beyin xaricində xərçəng irəliləyirsə, T-DM1-ə üstünlük verilə bilər.
• Sistemik müalicədəki irəliləyişlərin beyin xaricindəki xəstəliyə nəzarəti artırması nəticəsində xəstələrin xəstəlik gedişində yaxşılaşmalar görülür. Leptomeningeal xəstəlikdə müalicə seçimləri hələ məhduddur.