Metastaze cerebrale în cancerul mamar — caracteristici, simptome și tratament

După cancerul pulmonar, cancerul mamar este al doilea care produce cel mai frecvent metastaze cerebrale. Acestea devin mai frecvente pe măsura prelungirii vieții. Riscul este mai mare în cancerul avansat: se găsesc la 10-16% dintre femei, față de numai 3% în boala precoce.

Care sunt simptomele metastazelor cerebrale?

Manifestările cancerului mamar care a metastazat în creier pot varia după numărul, dimensiunea și localizarea metastazelor. Unele simptome frecvente sunt:

• Durere de cap
• Greață și vărsături
• Pierderea apetitului
• Slăbiciune
• Oboseală
• Depresie
• Schimbări comportamentale
• Pierderea sau slăbirea memoriei
• Tulburări de mers
• Tulburări de vorbire
• Tulburări de vedere
• Pierderea sau slăbirea auzului
• Amețeli sau pierderea echilibrului

Factorii de risc în cancerul mamar

Riscul cerebral poate varia după subtip. Cancerul mamar triplu negativ sau HER2-pozitiv implică risc mai mare decât celelalte subtipuri. Și pacientele cu mutații ale genelor BRCA1 sau BRCA2 pot avea risc mai mare de metastaze cerebrale.

Tratamentul este complex și poate include radioterapie, tratament sistemic sau o combinație, după sănătatea generală, evoluția bolii și alți factori.

Cum se diagnostichează?

Simptomele pot semăna cu alte boli, de aceea se folosesc frecvent imagini cerebrale. Cea mai utilă examinare radiologică este MRG (imagistică prin rezonanță magnetică). MRG poate identifica prezența și dimensiunea metastazelor. MRG poate evalua și răspunsul la tratament și controlul ulterior.

Cum metastazează cancerul mamar în creier?

Celulele mamare canceroase se pot răspândi prin vase în alte regiuni și organe. Se atașează de vase, trec peretele (extravazare) și ajung la distanță. Folosesc molecule și enzime pentru aderare și traversarea peretelui. Deoarece, spre deosebire de alte regiuni, creierul este un organ cu propriile vase sanguine, trebuie să depășească bariera hematoencefalică pentru a ajunge acolo.

Tratamentul metastazelor cerebrale

Urmărește îmbunătățirea calității și prelungirea vieții. Vindecarea completă a metastazelor cerebrale nu este însă posibilă.

Tratamentul pacientelor este complex, individualizat. Diagnosticul și tratamentul precoce pot îmbunătăți calitatea și prelungi viața.

Tratament local/regional

La prognostic favorabil se alege între chirurgie, radioterapie cerebrală totală și radiochirurgie stereotactică, luând în calcul preferințele. În boala metastatică HER2-pozitivă cu metastaze cerebrale limitate, asimptomatice, se recomandă tratament sistemic. La prognostic nefavorabil, radioterapie cerebrală totală sau cea mai bună îngrijire de susținere.

Metastazele rezistente necesită decizie multidisciplinară. Contează radioterapia cerebrală anterioară (RT), simptomele, dimensiunea și localizarea, încărcătura extracerebrală și preferințele. Controlul simptomelor include edemul, tromboembolismul venos și prevenirea crizelor. Totuși, profilaxia de rutină a crizelor nu este recomandată pacientelor fără crize anterioare.

Tratamentul edemului produs de metastaze

Metastazele se pot extinde între țesuturile normale, provocând creștere și presiune, cu alterarea echilibrului lichidian și edem cerebral. Acumularea lichidului scurs din vase umflă țesutul cerebral.

Mannitol și dekort reduc simptomele posibile ale metastazelor. Mannitol reduce edemul și presiunea, iar dekort inflamația cerebrală. Deoarece metastazele produc frecvent edem și presiune, mannitol poate ajuta la scăderea lor, iar dekort calmează simptomele prin reducerea inflamației. Din cauza reacțiilor adverse și rezistenței, se folosesc scurt, 3 zile. După 3 zile, mannitol se oprește; cortizonicele precum dekort pot continua mai mult, în doză mai mică.

Tratament sistemic

De obicei se planifică după tratamentul local cerebral, chirurgie și/sau radiații [RT]. În cancerul cu receptori hormonali pozitivi, rolul tratamentului endocrin se individualizează după terapiile anterioare și preferințe. În HER2 pozitiv se recomandă trastuzumab singur ori trastuzumab/pertuzumab. Durata se individualizează în lipsa datelor predictive.

Dacă tratamentul local nu este posibil, se ia în considerare direct cel sistemic.

Tratamentul actual poate continua când boala extracerebrală răspunde sau este stabilă, mai ales dacă este bine tolerat și există o opțiune locală rezonabilă. La toleranță slabă se trece la următoarea terapie sistemică.

• În cancerul HER2 negativ, chimioterapia cu un singur agent este cea mai folosită,
• iar în boala cu receptori hormonali pozitivi, terapia hormonală are efect cerebral. Totuși, endocrinoterapia singură nu este potrivită și sunt necesare tratamente locale. După acestea, următoarea linie depinde de terapiile anterioare și de statutul mutațional PIK3CA al tumorii.
• În HER2 pozitiv, opțiunile includ tucatinib-capecitabină-trastuzumab, fam-trastuzumab deruxtecan (T-DXd) și trastuzumab-emtansină (T-DM1). Dacă nu sunt posibile, neratinib cu capecitabină sau lapatinib plus capecitabină sunt alternative.
• Datele clinice actuale arată supraviețuire mai lungă cu tucatinib-capecitabină-trastuzumab și T-DXd față de alte terapii la pacientele HER2 pozitive cu metastaze cerebrale. Eficacitatea diferă însă după pacientă și boală. Mai jos sunt medianele pentru tucatinib-capecitabină-trastuzumab, fam-trastuzumab deruxtecan (T-DXd) și trastuzumab-emtansină (T-DM1), în metastazele cerebrale HER2 pozitive, privind supraviețuirea fără progresie (PFS) și datele aferente:

• • Supraviețuirea globală mediană a fost 22 de luni cu tucatinib-capecitabină-trastuzumab, față de 13 luni numai cu capecitabină-trastuzumab.
  • Pentru trastuzumab deruxtecan (T-DXd), mediana supraviețuirii globale nu este încă matură.
  • Pentru trastuzumab-emtansină (T-DM1), mediana supraviețuirii globale este 18,9 luni.
• În cancerul triplu negativ, imunoterapiile, inhibitorii PARP și noile medicamente precum sacituzumab govitecan sunt opțiuni după tratamentul local cerebral. Alegerea depinde de medicamentele anterioare, statutul mutațiilor genelor de susceptibilitate mamară (test genetic ereditar) și expresia tumorală PD-L1 în evaluarea pacientei.

Evoluția cancerului mamar cu metastaze cerebrale

Înaintea medicamentelor noi, supraviețuirea globală mediană după radioterapie cerebrală totală era sub șase luni. O analiză retrospectivă mai recentă a 112 paciente diagnosticate între 1997 și 2007 a găsit o mediană de 14,4 luni în întregul lot, și 23,1 luni în HER2-pozitiv. Aceasta reflectă efectul noilor terapii țintite în cancerul metastatic HER2-pozitiv. Boala triplu negativă cu metastaze cerebrale are însă supraviețuire mai scurtă.

Metastaze leptomeningeale înseamnă răspândirea celulelor în învelișurile sistemului nervos central, precum meningele sau lichidul spinal, de obicei după metastaze în alte regiuni. Simptomele pot include cefalee, greață, vărsături, tulburări neurologice precum slăbiciune, amorțeli, furnicături și chiar pierderea conștienței. Tratamentul combină frecvent chimioterapie sistemică, radiații și chimioterapie intratecală, dar depinde de tipul cancerului, răspândire și starea generală.

Se tratează medicamentos și prin radiații, însă administrarea intratecală (în lichidul cefalorahidian) este rară. Evoluția nu s-a schimbat semnificativ în ultimii zece ani și rămâne nefavorabilă.

Rezumat

• Metastazele cerebrale mamare devin mai frecvente pe măsura prelungirii vieții.
• Pentru metastazele nou depistate se preferă întâi tratamente locale precum operația și radioterapia.
• În boala cu receptori hormonali negativi și HER2 negativ, terapia sistemică se alege după tratamentele anterioare, receptorii hormonali și celelalte caracteristici moleculare.
• În boala cu receptori hormonali pozitivi și HER2 pozitiv există mulți agenți eficienți cerebral. T-DXd sau tucatinib-capecitabină-trastuzumab pot fi mai potriviți decât alți agenți. Dacă metastazele cerebrale sunt tratate, dar boala extracerebrală progresează, poate fi preferat T-DM1.
• Progresele sistemice îmbunătățesc evoluția prin control extracerebral mai bun. Opțiunile leptomeningeale rămân limitate.