Meme Kanserinde Beyin Metastazı – Özellikleri, Belirtileri ve Tedavisi

Meme kanseri, akciğer kanserinden sonra beyne en sık metastaz yapan ikinci kanserdir. Meme kanseri nedeniyle beyin metastazları, yaşam süresi arttıkça daha yaygın hale gelmektedir. Meme kanserinde beyin metastazı riski, ileri evre meme kanseri olan hastalarda daha yüksektir. İleri evre meme kanseri olan kadınların %10-16'sında beyin metastazları saptanırken, erken evre meme kanseri olan kadınların yalnızca %3'ünde beyin metastazı görülmektedir.

Beyin Metastazı Belirtileri Nelerdir?

Meme kanserinin beyne metastaz yapması durumunda ortaya çıkan belirtiler, beyindeki metastazların sayısına, boyutuna ve yerine bağlı olarak değişebilir. Bazı yaygın belirtiler şunlardır:

• Baş ağrısı
• Bulantı ve kusma
• İştah kaybı
• Halsizlik
• Yorgunluk
• Depresyon
• Davranış değişiklikleri
• Hafıza kaybı veya zayıflığı
• Yürüme bozuklukları
• Konuşma bozuklukları
• Görme bozuklukları
• İşitme kaybı veya zayıflığı
• Baş dönmesi veya denge kaybı

Meme Kanserinde Beyin Metastazı için Risk Faktörleri

Beyin metastazı riski meme kanserinin alt tiplerine göre değişebilir. Triple negatif meme kanseri veya HER2-pozitif meme kanseri olan kadınlar, diğer alt tiplerden daha yüksek bir beyin metastazı riski taşımaktadır. Ayrıca, BRCA1 veya BRCA2 gen mutasyonu taşıyan hastalar da daha yüksek bir beyin metastazı riski taşıyabilir.

Beyin metastazları tedavisi oldukça karmaşık bir süreçtir. Tedavi, radyoterapi, sistemik tedavi veya birleşik bir tedavi planı şeklinde uygulanabilir. Tedavinin seçimi, hastanın genel sağlık durumu, hastalığın ilerleme durumu ve diğer faktörlere bağlı olacaktır.

Beyin Metastazı Tanısı Nasıl Konur?

Beyin metastazları, diğer hastalıkların belirtilerine benzer belirtilere yol açabilir. Bu nedenle, hastalarda beyin metastazlarının tanısı sırasında beyin görüntüleme testleri genellikle kullanılır; en faydalı radyolojik inceleme beyin MRG’dir (manyetik rezonans görüntüleme). Beyin metastazlarının varlığını ve büyüklüğünü saptamak için MRG yapılabilmektedir. Ayrıca MRG, metastazların tedaviye yanıtını değerlendirmek ve tedavi sonrası kontrol için kullanılabilir.

Meme Kanseri Nasıl Beyne Metastaz Yapar?

Meme kanseri hücreleri, kan damarları aracılığıyla vücudun diğer bölgelerine ve organlarına yayılabilirler. Bu süreç, kanser hücrelerinin kan damarlarına tutunmasından, damar duvarını geçmesinden (ekstravazasyon) ve uzak bölgelere yayılmasından oluşur. Meme kanseri hücreleri, kan damarlarına tutunmak ve damar duvarını geçmek için bazı moleküller ve enzimler kullanırlar. Bu moleküller, kanser hücrelerinin damar duvarına yapışmasına ve onu delip geçmesine yardımcı olur. Beyin, vücudun diğer bölgelerinden farklı olarak kendi kan damarlarına sahip bir organ olduğu için, kanser hücreleri beyne ulaşmak için kan-beyin bariyeri engeli aşmaları gerekmektedir.

Beyin Metastazlarının Tedavisi

Tedavi, hastanın yaşam kalitesini artırmak ve yaşam süresini uzatmak için tasarlanmıştır. Ancak, beyin metastazlarının tamamen iyileştirilmesi mümkün değildir.

Beyin metastazı olan meme kanseri hastalarının tedavisi oldukça karmaşık bir süreçtir ve tedavi planı, hastanın bireysel durumuna göre belirlenir. Ancak, erken tanı ve tedavi ile yaşam kalitesinin artırılması ve yaşam süresinin uzatılması mümkündür.

Lokal/Bölgesel Tedavi

İyi bir hastalık gidişatına sahip olan beyin metastazlı hastalar için, cerrahi, tüm beyin radyoterapisi ve stereotaktik radyocerrahi (noktasal ışınlama) tedavi seçenekleri arasında tercih yapılırken, hasta tercihleri de dikkate alınır. Ancak, HER2-pozitif metastatik hastalığı olan ve sınırlı, şikâyete yol açmayan beyin metastazı olan hastalar için sistemik tedavi önerilmektedir. Kötü bir hastalık gidişatına sahip olan hastalar için ise tüm beyin radyoterapisi veya en iyi destekleyici bakım önerilmektedir.

Tedaviye dirençli beyin metastazları olan hastaların tedavi kararları, multidisipliner bir onkoloji ekibi kararı ile verilmelidir. Bu durumda tedavi kararı, hastanın daha önce beyne radyoterapi (RT) alıp almadığı, metastaza bağlı belirti-şikayetleri, metastazların boyutu ve konumu, hastanın beyin dışındaki kanser yüküne ve hasta tercihleri dikkate alınarak verilir. Şikayetlerin kontrolü de hastalar için önemlidir ve bu, ödem kontrolü, venöz tromboembolik hastalık (damar tıkanıklığı) yönetimi ve nöbet önlenmesini içerir. Ancak, daha önce nöbet geçirmemiş meme kanseri hastalarında rutin nöbet önleme tedavisi önerilmez.

Beyin Metastazlarına Bağlı Ödemin Tedavisi

Beyin metastazları, beyindeki normal dokunun arasına yayılarak genişleme ve basınç oluşturabilir. Bu nedenle, beyin dokusundaki normal sıvı dengesi bozulabilir ve beyin ödemi gelişebilir. Beyin ödemi, beyin dokusunda sıvı birikmesine ve beyin dokusunun şişmesine neden olan bir durumdur. Bu ödem, beyin damarlarından sızan sıvıların beyin dokusu içinde birikmesiyle oluşur.

Mannitol ve dekort, beyin metastazlarınının neden olabildiği şikâyet ve belirtileri azaltmak için kullanılan iki ilaçtır. Mannitol, beyindeki ödem veya basınç artışını azaltmak için kullanılır. Dekort ise beyindeki iltihaplanmayı azaltmak için kullanılır. Beyin metastazları genellikle beyinde ödem veya basınç artışına neden olduğundan, mannitol kullanımı ödem ve basınç azaltmaya yardımcı olabilir. Dekort ise beyindeki inflamasyonu azaltarak belirtileri hafifletmeye yardımcı olabilir. Bununla birlikte bu ilaçlar yan etkileri ve direnç gelişimi sebebi ile kısa süreli (3 gün) kullanılır. 3 günden sonra mannitol kesilir, dekort gibi kortizon ilaçları ise daha düşük dozda daha uzun süreli kullanılabilir.

Sistemik Tedavi

Sistemik tedavi, genellikle beyin metastazları için lokal tedavi (cerrahi ve/veya radyasyon tedavisi [RT]) sonrası planlanır. Hormon reseptörü pozitif meme kanseri olan hastalar için, endokrin tedavinin (hormon baskılayıcı ilaçların) rolü, önceki tedavilere ve hastanın tercihlerine göre bireyselleştirilmelidir. HER2 pozitif meme kanseri olan hastalar için, trastuzumab tekli tedavisi veya trastuzumab/pertuzumab tedavisi önerilir. Sistemik tedavinin ne kadar devam edeceği, öngörülen bir veri olmadığından bireyselleştirilmelidir.

Lokal tedavinin mümkün olmadığı hastalar için direkt sistemik tedavi düşünülür.

Beyin-dışı hastalığı yanıtlı/stabil olan hastalarda mevcut sistemik tedavi devam edebilir; özellikle iyi tolere edildiğinde ve hastanın beyin metastazı için makul bir lokal tedavi seçeneği varsa. Ancak sistemik tedavi iyi tolere edilmediyse, sonraki sistemik tedavi yöntemine geçilir.

• HER2 negatif meme kanseri için tek ajan kemoterapiler en yaygın kullanılan tedavidir,
• Hormonal reseptör pozitif hastalarda hormonal tedavi beyin metastazları üzerine etkilidir. Bununla birlikte hormon reseptörü pozitif meme kanserinden kaynaklanan beyin metastazlarının tedavisi için tek başına endokrin tedavisi uygun değildir ve lokal tedaviler gereklidir. Lokal tedavinin tamamlanmasının ardından sonraki basamak sistemik tedavi, önceki tedavilerin yanı sıra tümörün PIK3CA-mutasyon durumuna bağlıdır.
• HER2 pozitif hastalarda, tucatinib-kapesitabin-trastuzumab, fam-trastuzumab derukstekan (T-DXd) veya trastuzumab-emtansin (T-DM1) gibi sistemik tedavi seçenekleri vardır. Ancak, bu seçenekler mümkün değilse, neratinib ve kapesitabin veya lapatinib artı kapesitabin, uygun alternatiflerdir.
• Güncel klinik çalışma verilerine göre, beyin metastazları olan HER2 pozitif meme kanseri hastalarında tucatinib-kapesitabin-trastuzumab kombinasyonu ve T-DXd tedavisi diğer tedavilere göre daha uzun sağkalım sonuçları sağlamaktadır. Ancak, farklı tedavilerin etkinlikleri hastaların özelliklerine ve hastalık özelliklerine göre değişebilir. Aşağıda, HER2 pozitif beyin metastazı olan hastalarda Tucatinib-kapesitabin-trastuzumab, fam-trastuzumab derukstekan (T-DXd) ve trastuzumab-emtansin (T-DM1) tedavilerinin sağladığı ortanca progresyonsuz sağkalım (PFS) verileri görülebilir:

• • Tucatinib-kapesitabin-trastuzumab alan hastaların ortanca genel sağkalımı, sadece kapesitabin-trastuzumab alanlara kıyasla 22 aya karşı  13 aydı.
  • Trastuzumab derukstekan (T-DXd) için henüz ortanca genel sağkalım verisi olgunlaşmadı.
  • Trastuzumab-emtansin (T-DM1) için ortanca genel sağkalım 18.9 aydır.
• Triple-negatif meme kanserli hastalar için immününoterapiler, PARP inhibitörleri ve sakituzumab govitekan gibi yeni nesil ilaçlar, beyin metastazlarının lokal tedavisi sonrası tedavisi sonrası akla gelmesi gereken seçeneklerdir. Bu seçim, hastanın önceden aldığı ilaçlara, meme kanseri duyarlılık geni mutasyon durumuna (kalıtsal gen testine) ve PD-L1 tümör ifadesine dayanmalıdır.

Beyin Metastazlı Meme Kanserinde Hastalık Gidişatı

Yeni nesil ilaçların kullanılmasına kadar, tüm beyin radyasyon tedavisi ile tedavi edilen beyin metastazları olan hastaların ortanca genel sağkalımı altı aydan azdı. Buna karşılık, daha yeni bir geçmiş verilerin analizine dayanan çalışmada 1997 ile 2007 yılları arasında beyin metastazı tanısı konmuş 112 meme kanseri hastası için ortanca sağkalım 14,4 aydı (tüm hasta grubu için); HER2-pozitif meme kanseri olan hastalar arasında bu süre 23,1 aydı. Bu, metastatik, HER2-pozitif meme kanseri için yeni akıllı ilaçların bir etkisini yansıtır. Bununla birlikte, üçlü negatif meme kanseri olup beyin metastazları gelişin hastaların sağkalım sonuçları daha kısadır.

Leptomeningeal metastaz, kanser hücrelerinin beyin zarı veya omurilik sıvısı gibi merkezi sinir sisteminin zarlarında yayıldığı bir durumdur. Bu durum, genellikle kanserin başka bölgelerinde metastaz oluşmasından sonra ortaya çıkar. Leptomeningeal metastazın belirtileri, baş ağrısı, bulantı, kusma, nörolojik semptomlar (örneğin halsizlik, uyuşma, karıncalanma) ve hatta bilinç kaybı gibi beyin ve omurilik işlevlerini etkileyen semptomlar olabilir. Leptomeningeal metastazın tedavisi, genellikle sistemik kemoterapi, radyasyon tedavisi ve intratekal kemoterapi gibi yöntemlerin kombinasyonunu içerir. Ancak, tedavi seçenekleri hastanın kanser tipi, metastazın yaygınlığı ve hastanın genel sağlık durumuna bağlı olarak değişebilir.

Leptomeningeal metastazlar, tıbbi tedaviler ve radyasyon terapisi gibi yöntemlerle tedavi edilir, ancak intratekal (beyin-omurilik sıvısı içine) tedavi nadiren kullanılır. Bununla birlikte, son on yılda leptomeningeal metastazları olan hastalarda hastalık gidişatı belirgin bir şekilde değişmemiştir ve halen daha olumsuzdur.

Özet

• Meme kanseri nedeniyle beyin metastazları, yaşam süresi arttıkça daha yaygın hale gelmektedir.
• Yeni tespit edilen beyin metastazları için öncelikle cerrahi ve radyoterapi gibi lokal tedaviler tercih edilmelidir.
• Hormon reseptörü negatif ve HER2 negatif hastalarda, sistemik tedavi seçeneği, hastanın daha önceki tedavilerine, hormon reseptörü durumuna ve tümörün diğer moleküler özelliklerine bağlı olarak seçilir.
• Hormon reseptörü pozitif ve HER2 pozitif hastalarda, beyin metastazlarına etkili olan birçok ajan vardır. T-DXd veya tukatinib-kapesitabin-trastuzumab, diğer sistemik ajanlara göre daha uygun bir seçenektir. Beyin metastazları tedavi edilmiş hastalarda, beyin-dışı kanserde ilerleme varsa, T-DM1 tercih edilebilir.
• Hastalarda kanserin gidişatı, sistemik tedavideki ilerlemelerin, beyin dışındaki hastalığın kontrolünü artırmasından kaynaklanan iyileşmeler göstermektedir. Leptomeningeal hastalık için tedavi seçenekleri halen sınırlıdır.