TSH (hormonul de stimulare tiroidiană) este „hormonul de comandă” care stabilește cât trebuie să lucreze tiroida. Este secretat de hipofiză, în creier, și coordonează producția hormonilor tiroidieni (T3 și T4). Aceștia influențează direct viteza metabolismului, echilibrul ponderal, ritmul cardiac, temperatura, tranzitul intestinal și dispoziția.

La pacienții cu cancer sunt frecvente oboseala, creșterea sau scăderea în greutate, palpitațiile, tulburările de somn, constipația ori diareea, atribuite adesea „cancerului în sine” sau „chimioterapiei”. Totuși, o parte importantă a acestor simptome poate avea la bază disfuncții tiroidiene, iar testul care le evidențiază primul este, de obicei, TSH.

Mai ales imunoterapiileutilizate frecvent astăzi, unii inhibitori ai tirozin-kinazei (TKI) și radioterapia capului și gâtului/mediastinului pot afecta tiroida. Operațiile tiroidiene sau hipofizare, iodul radioactiv și unele imunomodulatoare mai vechi pot, de asemenea, modifica permanent TSH și testele funcției tiroidiene.

Fiziologia TSH și concepte de bază

TSH (thyroid stimulating hormone — hormon de stimulare tiroidiană) este principalul hormon regulator, secretat de lobul anterior al hipofizei, care controlează producția tiroidiană de T4 (tiroxină) și T3 (triiodotironină) . Axa hipotalamus–hipofiză–tiroidă funcționează prin feedback negativ:

Când T4/T3 liberi scad, → hipofiza crește producția de TSH.
Când T4/T3 liberi cresc, → producția de TSH este inhibată.

Reper practic: TSH este un test foarte sensibil care arată, în multe cazuri, disfuncția tiroidiană înaintea T4 liber. Totuși, la suspiciunea unei boli centrale (hipofizare/hipotalamice), TSH singur nu este suficient; trebuie interpretat obligatoriu cu fT4.

Deși variază după laborator, intervalul de referință frecvent utilizat la adulți este aproximativ 0.4–4.0 mIU/L. Sarcina, vârsta înaintată și bolile sistemice severe pot influența interpretarea.

TSH crescut — tendință spre hipotiroidism

TSH crescut reflectă, de obicei, funcționarea insuficientă a tiroidei (hipotiroidism primar). Hipofiza secretă mai mult TSH pentru a compensa scăderea T4/T3 circulante.

TSH crescut + fT4 scăzut → Hipotiroidism manifest
TSH crescut + fT4 normal → Hipotiroidism subclinic

Cauzele frecvente includ tiroidita Hashimoto, deficitul de iod, operațiile tiroidiene, iodul radioactiv și unele medicamente. La pacienții oncologici, mai ales terapiile țintite, imunomodulatoarele vechi precum interferonul și afectarea tiroidei după radioterapie pot crește TSH.

Atenționare pentru practica oncologică: trebuie evitat un diagnostic permanent bazat pe o singură valoare TSH; mai ales la pacienții cu cancer, boala severă asociată, steroizii, expunerea la contrast radiologic și răspunsul de fază acută pot perturba temporar testele tiroidiene.

TSH scăzut — tendință spre hipertiroidism și alte cauze

TSH scăzut indică, de obicei, exces de hormoni tiroidieni (hipertiroidism/tireotoxicoză). Poate apărea însă și în terapie intensivă, boală sistemică severă și insuficiență hipofizară.

TSH scăzut + fT4/fT3 crescute → Hipertiroidism primar
TSH scăzut + fT4/fT3 normale → Hipertiroidism subclinic sau boală non-tiroidiană

La pacienții cu cancer, TSH scăzut poate fi provocat de tiroidita distructivă asociată imunoterapiei, modificările timpurii asociate TKI, tiroidita secundară radioterapiei sau substituția incorectă/excesivă cu L-tiroxină.

Importanța clinică a TSH la pacienții cu cancer

Disfuncțiile tiroidiene sunt frecvente la pacienții oncologici, atât prin boală tiroidiană primară,cât și prin afectarea secundară tratamentelor oncologice . Mai ales inhibitorii punctelor de control imun (PD-1, PD-L1, CTLA-4), TKI, radioterapia capului și gâtului și mediastinului, precum și operațiile tiroidiene/hipofizare fac monitorizarea TSH esențială clinic.

Obiective principale:

Detectarea disfuncției tiroidiene asociate imunoterapiei și TKI precoce,
La pacienții cu radioterapie a capului și gâtului sau operație tiroidiană, identificarea hipotiroidismului tardiv ,
Clarificarea simptomelor precum oboseală, modificări ponderale, palpitații și simptome psihiatrice, adică a unor acuze nespecifice,
După cancer tiroidian, ajustarea țintei de supresie TSH după riscul de recidivă al pacientului.

În ce tratamente oncologice se recomandă monitorizarea TSH de rutină?

Tratament / situație	Frecvența recomandată a monitorizării TSH	Notă scurtă
Inhibitori ai punctelor de control imun (PD-1 / PD-L1 / CTLA-4)	TSH + fT4 inițial, apoi în primele 6–12 luni, la fiecare 4–6 săptămâni (sau înaintea fiecărui ciclu); ulterior la 3 luni	Reacțiile adverse imune tiroidiene sunt cea mai frecventă toxicitate endocrină; frecvența poate ajunge la %10–30, în unele serii la %40.
TKI VEGFR/cu ținte multiple (mai ales sunitinib, sorafenib, pazopanib etc.)	TSH + fT4 inițial, în primele 6 luni, la fiecare 4–8 săptămâni; în perioada stabilă, la 3–6 luni	Incidența hipotiroidismului este %30–80 după serie; a fost raportat mai frecvent cu sunitinib.
Radioterapie a capului și gâtului, mediastinului sau toracelui superior	Valoare inițială înaintea tratamentului; în lunile 6–12 din primul an după RT, apoi la fiecare 6–12 luni, urmărire pe termen lung	Hipotiroidismul de iradiere se poate dezvolta în ani; recomandările NCCN și cele pentru supraviețuitorii cancerelor capului și gâtului urmează această abordare.
Chirurgie tiroidiană (tiroidectomie totală) ± iod radioactiv	La fiecare 6–8 săptămâni în ajustarea L-tiroxinei; la doză stabilă, cel puțin 1 dată anual	Ținta TSH, după riscul de recidivă a cancerului tiroidian, se menține în interval supresiv/normal .
Chirurgie hipofizară / radiochirurgie hipofizară	Precoce postoperator; apoi la 6–12 luni (cu fT4 pentru hipotiroidism central)	Chiar cu TSH normal sau normal-scăzut, fT4 scăzut poate indica hipotiroidism central.
Transplant de celule stem, interferon și imunomodulatoare vechi precum IL-2	Inițial și anual; mai frecvent la suspiciune clinică	Pot apărea tiroidită autoimună și hipotiroidism tardiv.

Recomandare practică: la toți pacienții cu imunoterapie și TKI, evaluarea TSH + fT4 inițiale și continuarea regulată în timpul tratamentului facilitează atât explicarea simptomelor, cât și modificarea dozei/tratamentului.

Disfuncția tiroidiană asociată imunoterapiei și TSH

Inhibitorii punctelor de control imun (anti-PD-1, anti-PD-L1, anti-CTLA-4) provoacă, dintre reacțiile endocrine, cel mai frecvent disfuncție tiroidiană. Toxicitatea tiroidiană poate avea un tipar de tiroidită, cu tireotoxicoză tranzitorie urmată de hipotiroidism.

Monitorizare: când se măsoară TSH?

Imunoterapia, înainte de începere: evaluare inițială cu TSH + fT4 (± fT3, anti-TPO),
În primele 6–12 luni, la fiecare 4–6 săptămâni (sau înaintea fiecărui ciclu), TSH + fT4,
La pacientul stabil cu tratament de lungă durată, la fiecare 3 luni; se recomandă urmărire cel puțin 6–12 luni și după oprire.

TSH crescut (hipotiroidism după imunoterapie):

creșterea TSH și scăderea fT4 după imunoterapie indică adesea hipotiroidism primar (tiroidită autoimună). Majoritatea cazurilor sunt ușoare–moderate și se gestionează prin substituție cu L-tiroxină ; imunoterapia, de obicei, nu se oprește, ci se face pauză temporară numai la simptome severe.

TSH scăzut (tireotoxicoză după imunoterapie):

inhibarea TSH și creșterea fT4/fT3 în primele săptămâni de tratament reprezintă, de obicei, tireotoxicoză tranzitorie prin tiroidită distructivă. Un beta-blocant și sprijinul simptomatic sunt adesea suficiente; antitiroidienele nu sunt necesare, de obicei.

Nuanță importantă: hipotiroidismul apărut în timpul imunoterapiei este, în majoritate, permanent și necesită monitorizarea TSH pe termen lung, inclusiv după tratament; studiile și ghidurile actuale subliniază acest aspect.

Inhibitorii tirozin-kinazei și monitorizarea TSH

Inhibitorii cu ținte tirozin-kinazice multiple, mai ales VEGFR (sunitinib, sorafenib, pazopanib etc.), pot provoca la pacienții oncologici o frecvență mare a disfuncției tiroidiene. În diferite serii, incidența hipotiroidismului cu sunitinib a fost %30–80.

Mecanisme posibile

Reducerea patului vascular tiroidian și atrofie ischemică,
Inhibarea activității peroxidazei tiroidiene,
Perturbarea captării iodului și sintezei hormonale,
Efecte care declanșează autoimunitatea.

Recomandare de monitorizare: TSH + fT4 înaintea TKI, apoi în primele 6 luni, la fiecare 4–8 săptămâni, ulterior TSH la 3–6 luni; substituția cu L-tiroxină la cei cu hipotiroidism nu împiedică, de obicei, continuarea TKI.

Unele studii au raportat o posibilă asociere între hipotiroidismul indus mai ales de sunitinib și supraviețuirea fără progresie mai bună; de aceea, hipotiroidismul singur nu trebuie să fie motiv de oprire, ci trebuie gestionat prin monitorizarea regulată a TSH și substituție.

TSH după radioterapia capului și gâtului, chirurgia tiroidei și în supraviețuirea după cancer

Radioterapia capului și gâtului și mediastinului

Radioterapia pentru cancerele capului și gâtului sau boli precum limfomul Hodgkin poate provoca, în timp, hipotiroidism de iradiere . NCCN și diferite ghiduri pentru supraviețuitori recomandă măsurarea TSH la fiecare 6–12 luni la acești pacienți.

Operație tiroidiană și/sau iod radioactiv

La pacienții cu cancer tiroidian tratați prin tiroidectomie totală +/– iod radioactiv, TSH este parametrul fundamental pentru ajustarea dozei de L-tiroxină și intervalului țintă TSH :

În cancerul tiroidian diferențiat cu risc mic, se menține, de obicei, TSH 0.5–2 mIU/L ca interval.
La risc înalt de recidivă, în primii ani se poate considera o țintă de supresie TSH 0.1–0.5 mIU/L (sau chiar mai mică).

Balanță risc–beneficiu: supresia excesivă a TSH crește, mai ales la femeile în postmenopauză, riscul de osteoporoză și fibrilație atrială . Gradul supresiei trebuie individualizat după vârstă, starea cardiovasculară și riscul de recidivă.

Abordarea interpretării TSH la pacientul oncologic

Pasul 1 — clarificați contextul clinic

Ce tip de cancer? Ce stadiu?
Tratamente: imunoterapie, TKI, RT a capului și gâtului/mediastinului, operație tiroidiană/hipofizară?
Simptome: oboseală, modificări ponderale, palpitații, intoleranță la căldură, acuze gastrointestinale, dispoziție depresivă?

Pasul 2 — solicitați obligatoriu fT4 (și fT3 la nevoie) cu TSH

TSH crescut + fT4 scăzut → Hipotiroidism primar → planificați substituția.
TSH scăzut + fT4 crescut → Hipertiroidism/tireotoxicoză → gestionare după cauză (tiroidită distructivă versus Graves).
TSH normal/scăzut + fT4 scăzut → Hipotiroidismul central nu trebuie exclus (mai ales la antecedente hipofizare/de radioterapie).

Atenționare esențială: la pacientul cu cancer, hipotiroidismul central nu se însoțește întotdeauna de TSH crescut; în insuficiența hipofizară, TSH poate fi normal sau normal-scăzut. De aceea, este riscant să ne bazăm doar pe TSH; fT4 trebuie evaluat obligatoriu concomitent.

TSH este unul dintre cei mai sensibili indicatori ai funcției tiroidiene; în oncologie necesită monitorizare regulată, mai ales la imunoterapie, TKI și radioterapia capului și gâtului/mediastinului .
Disfuncția tiroidiană este cea mai frecventă reacție adversă endocrină imună asociată inhibitorilor punctelor de control; TSH și fT4 la fiecare 4–6 săptămâni permit diagnosticul precoce înaintea simptomelor.
Deși frecvent, hipotiroidismul asociat TKI este adesea ușor gestionabil prin substituție și, în unele serii, s-a asociat cu prognostic mai bun.
Deoarece hipotiroidismul de iradiere după radioterapia capului și gâtului poate apărea tardiv, se recomandă monitorizarea TSH ani la rând, la fiecare 6–12 luni .
La pacientul oncologic, TSH trebuie interpretat întotdeauna cu fT4 (și fT3 la nevoie) ; posibilitatea hipotiroidismului central trebuie avută în vedere.

Regulă practică: la oboseală inexplicabilă, modificări ponderale, palpitații, intoleranță la căldură sau schimbări de dispoziție la pacientul cu cancer, reevaluarea ultimelor TSH/fT4 și a tratamentelor oncologice este adesea pasul cel mai practic spre diagnostic.

Bibliografie

Schneider BJ et al. Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy. J Clin Oncol. 2021.
Yamauchi I et al. Best practices in the management of thyroid dysfunction induced by immune checkpoint inhibitors. Eur Thyroid J. 2025.
Muir CA et al. Immune Related Adverse Events of the Thyroid. Front Endocrinol. 2022.
Chera A et al. Thyroid-related adverse events induced by immune checkpoint inhibitors. 2022.
El Sabbagh R et al. Thyroid dysfunctions due to immune checkpoint inhibitors: a review. Int J Gen Med. 2020.
Nowicka Z et al. Radiation-Induced Hypothyroidism in Patients with Head and Neck Cancer. 2020.
Goyal N et al. Head and neck cancer survivorship consensus statement. 2022.
Funakoshi T et al. Risk of hypothyroidism in patients with cancer treated with sunitinib: a meta-analysis. 2013.
Buda-Nowak A et al. Sunitinib-induced hypothyroidism and outcomes in metastatic RCC. 2017.
NCCN Guidelines & Survivorship Principles — secțiunile despre tiroidă și efecte endocrine tardive.

Meniu