هورمون TSH (محرک تیروئید) چیست و چرا در بیماران سرطان اهمیت دارد؟
در این مقاله
TSH (هورمون محرک تیروئید)، «هورمون فرمان‌دهنده» است که تعیین می‌کند غده تیروئید چه اندازه کار کند. از غده هیپوفیز در مغز ترشح می‌شود و تولید هورمون‌های تیروئیدی (T3 و T4) را هدایت می‌کند. این هورمون‌ها مستقیماً بر سرعت سوخت‌وساز، تعادل وزن، ریتم قلب، تعادل دما، حرکت روده و خلق اثر دارند.
شکایت‌هایی مانند خستگی، افزایش یا کاهش وزن، تپش قلب، اختلال خواب، یبوست یا اسهال در بیماران سرطان شایع‌اند و اغلب به «خود سرطان» یا «شیمی‌درمانی» نسبت داده می‌شوند. اما ممکن است پشت بخش مهمی از این شکایت‌ها، اختلالات عملکرد تیروئید باشد و نخستین آزمایشی که آن را نشان می‌دهد معمولاً TSH است.
به‌ویژه روش‌هایی که امروزه زیاد استفاده می‌کنیم، یعنی ایمنی‌درمانی‌ها، بعضی مهارکننده‌های تیروزین کیناز (TKIها) و پرتودرمانی سر و گردن یا مدیاستن، ممکن است بر غده تیروئید اثر بگذارند. همچنین جراحی تیروئید یا هیپوفیز، درمان‌های ید رادیواکتیو و بعضی تعدیل‌کننده‌های قدیمی ایمنی نیز ممکن است TSH و آزمایش‌های عملکرد تیروئید را به‌طور دائمی تغییر دهند.
TSH (هورمون محرک تیروئید)، هورمون تنظیم‌کننده اصلی ترشح‌شده از بخش قدامی هیپوفیز است که در غده تیروئید، تولید T4 (تیروکسین) و T3 (تری‌یُدوتیرونین) را کنترل می‌کند. محور هیپوتالاموس–هیپوفیز–تیروئید بر اساس بازخورد منفی کار می‌کند:
- T4/T3 آزاد، هنگام کاهش، → باعث می‌شود هیپوفیز تولید TSH را افزایش دهد.
- T4/T3 آزاد، هنگام افزایش، → تولید TSH را مهار می‌کند.
اگرچه بر اساس آزمایشگاه متفاوت است، دامنه مرجع رایج بزرگسالان حدود 0.4–4.0 mIU/Lاست. بارداری، سن بالا و بیماری‌های سیستمیک جدی ممکن است بر تفسیر این دامنه اثر بگذارند.
بالا بودن TSH اغلب نشان‌دهنده کارکرد ناکافی غده تیروئید (کم‌کاری اولیه) است. هیپوفیز برای جبران کاهش T4/T3 در گردش، TSH بیشتری ترشح می‌کند.
- TSH بالا + fT4 پایین → کم‌کاری آشکار تیروئید
- TSH بالا + fT4 طبیعی → کم‌کاری تحت‌بالینی تیروئید
علت‌های رایج شامل تیروئیدیت هاشیموتو، کمبود ید، جراحی تیروئید، ید رادیواکتیو و بعضی داروها هستند. در بیماران سرطان، به‌ویژه درمان‌های هدفمند، تعدیل‌کننده‌های قدیمی ایمنی مانند اینترفرون و آسیب تیروئید پس از پرتودرمانی ممکن است TSH را بالا ببرند.
TSH پایین معمولاً نشانه فزونی هورمون تیروئید (پرکاری یا تیروتوکسیکوز) است. اما در وضعیت‌هایی مانند مراقبت ویژه، بیماری سیستمیک شدید و نارسایی هیپوفیز نیز TSH پایین دیده می‌شود.
- TSH پایین + fT4/fT3 بالا → پرکاری اولیه تیروئید
- TSH پایین + fT4/fT3 طبیعی → پرکاری تحت‌بالینی تیروئید یا بیماری غیرتیروئیدی
در بیماران سرطان، تیروئیدیت تخریبی ناشی از ایمنی‌درمانی، تغییرات زودهنگام مرتبط با TKI، تیروئیدیت ثانویه به پرتودرمانی یا جایگزینی نادرست یا بیش‌ازحد L-تیروکسین ممکن است باعث TSH پایین شوند.
اختلالات تیروئید در بیماران سرطان هم به دلیل بیماری اولیه تیروئیدو هم به علت اثرات ثانویه درمان‌های سرطان شایع‌اند. به‌ویژه مهارکننده‌های نقاط وارسی ایمنی (PD-1، PD-L1، CTLA-4)، مهارکننده‌های تیروزین کیناز (TKIها)، پرتودرمانی سر و گردن و مدیاستن و جراحی تیروئید یا هیپوفیز، پایش TSH را از نظر بالینی حیاتی می‌کنند.
- اختلال تیروئید مرتبط با ایمنی‌درمانی و TKI را زودهنگام شناسایی کردن,
- در بیماران دارای سابقه پرتودرمانی سر و گردن یا جراحی تیروئید، کم‌کاری دیررس تیروئید را شناسایی کردن،
- شکایت‌های غیراختصاصی مانند خستگی، تغییر وزن، تپش قلب و علائم روان‌پزشکی را روشن کردن,
- پس از سرطان تیروئید، هدف سرکوب TSH را بر اساس خطر عود بیمار تنظیم کردن.
| درمان / وضعیت | فاصله توصیه‌شده پایش TSH | نکته کوتاه |
|---|---|---|
| مهارکننده‌های نقاط وارسی ایمنی (PD-1 / PD-L1 / CTLA-4) |
در شروع TSH + fT4، سپس در 6–12 ماه نخست، هر 4–6 هفته (یا پیش از هر چرخه)؛ سپس هر 3 ماه | عوارض تیروئیدی مرتبط با ایمنی، شایع‌ترین سمیت اندوکرین‌اند؛ فراوانی ممکن است به 10–30% و در بعضی مجموعه‌ها به 40% برسد. |
| TKIهای VEGFR یا چندهدفه (به‌ویژه سونیتینیب، سورافنیب، پازوپانیب و غیره) |
در شروع TSH + fT4، در 6 ماه نخست، هر 4–8 هفته؛ در دوره پایدار هر 3–6 ماه | بروز کم‌کاری تیروئید بر اساس مجموعه‌ها 30–80% است؛ با سونیتینیب بیشتر گزارش شده است. |
| پرتودرمانی سر و گردن، مدیاستن یا بالای قفسه سینه | مقدار پایه پیش از درمان؛ در سال نخست پس از RT، در ماه 6–12 و سپس، هر 6–12 ماه، پیگیری بلندمدت | کم‌کاری ناشی از پرتو ممکن است در طول سال‌ها ایجاد شود؛ توصیه‌های NCCN و مراقبت پس از سرطان سر و گردن نیز در همین راستاست. |
| جراحی تیروئید (تیروئیدکتومی کامل) ± ید رادیواکتیو | هنگام تنظیم دوز L-تیروکسین هر 6–8 هفته؛ در دوز پایدار دست‌کم سالانه 1 بار | هدف TSH بر اساس خطر عود سرطان تیروئید، در دامنه سرکوب‌شده یا طبیعی نگه داشته می‌شود. |
| جراحی هیپوفیز / رادیوسرجری هیپوفیز | اوایل پس از عمل؛ سپس هر 6–12 ماه (همراه با fT4 از نظر کم‌کاری مرکزی تیروئید) | حتی با TSH طبیعی یا در حد پایین طبیعی، fT4 پایین ممکن است نشان‌دهنده کم‌کاری مرکزی باشد. |
| پیوند سلول بنیادی، اینترفرون، تعدیل‌کننده‌های قدیمی ایمنی مانند IL-2 | در شروع و سالانه؛ در شک بالینی با فاصله کمتر | تیروئیدیت خودایمنی و کم‌کاری دیررس ممکن است ایجاد شوند. |
مهارکننده‌های نقاط وارسی ایمنی (ضد PD-1، ضد PD-L1، ضد CTLA-4)، در میان عوارض اندوکرین بیش از همه باعث اختلال تیروئیدمی‌شوند. سمیت تیروئید ممکن است با تیروتوکسیکوز گذرا و سپس کم‌کاری، به شکل الگوی تیروئیدیت بروز کند.
پایش: TSH چه زمانی باید بررسی شود؟
- ایمنی‌درمانی را پیش از شروع، با ارزیابی پایه TSH + fT4 (± fT3، anti-TPO) همراه کنید،
- در 6–12 ماه نخست، هر 4–6 هفته، (یا پیش از هر چرخه) TSH + fT4،
- در درمان طولانی‌مدت و بیمار پایدار هر 3 ماه؛ پس از قطع درمان نیز دست‌کم 6–12 ماه پایش توصیه می‌شود.
افزایش TSH و کاهش fT4 پس از ایمنی‌درمانی، اغلب نمای کم‌کاری اولیه تیروئید (تیروئیدیت خودایمنی) است. بیشتر موارد خفیف تا متوسط‌اند و با جایگزینی L-تیروکسین مدیریت می‌شوند؛ ایمنی‌درمانی معمولاً قطع نمی‌شودو فقط در علائم شدید وقفه موقت داده می‌شود.
مهار TSH و افزایش fT4/fT3 در هفته‌های نخست درمان، معمولاً تیروتوکسیکوز گذرای ناشی از تیروئیدیت تخریبیاست. بتابلوکر و حمایت علامتی اغلب کافی است؛ داروی ضدتیروئید معمولاً لازم نیست.
مهارکننده‌های چندهدفه تیروزین کیناز، به‌ویژه VEGFR (سونیتینیب، سورافنیب، پازوپانیب و غیره)، ممکن است در بیماران سرطان باعث میزان بالای اختلال تیروئیدشوند. در مجموعه‌های مختلف، بروز کم‌کاری با سونیتینیب بین 30–80% گزارش شده است.
سازوکارهای احتمالی
- کاهش بستر عروقی تیروئید و آتروفی ایسکمیک,
- مهار فعالیت پراکسیداز تیروئید،
- اختلال جذب ید و ساخت هورمون،
- اثرات تحریک‌کننده خودایمنی.
پرتودرمانی سر و گردن و مدیاستن
پرتودرمانی بیماری‌هایی مانند سرطان سر و گردن یا لنفوم هوچکین ممکن است در طول سال‌ها باعث کم‌کاری تیروئید ناشی از پرتو شود. NCCN و راهنماهای گوناگون مراقبت پس از سرطان، در این بیماران پایش TSH را هر 6–12 ماه توصیه می‌کنند.
جراحی تیروئید و/یا درمان ید رادیواکتیو
در بیماران سرطان تیروئید که تیروئیدکتومی کامل +/– ید رادیواکتیو دریافت کرده‌اند، TSH برای تنظیم دوز L-تیروکسین و دامنه هدف TSH، شاخص بنیادی است:
- در سرطان تیروئید تمایزیافته کم‌خطر، معمولاً در دامنه TSH 0.5–2 mIU/L نگه داشته می‌شود.
- در خطر بالای عود، در سال‌های نخست هدف سرکوب در دامنه TSH 0.1–0.5 mIU/L (یا حتی پایین‌تر) ممکن است در نظر گرفته شود.
گام 1 — زمینه بالینی را روشن کنید
- چه نوع سرطان؟ کدام مرحله؟
- درمان‌های دریافت‌شده: ایمنی‌درمانی، TKI، پرتودرمانی سر و گردن یا مدیاستن، جراحی تیروئید یا هیپوفیز؟
- شکایت‌ها: خستگی، تغییر وزن، تپش قلب، عدم تحمل گرما، شکایت‌های گوارشی، خلق افسرده؟
گام 2 — حتماً همراه TSH، آزمایش fT4 (و در صورت نیاز fT3) بخواهید
- TSH بالا + fT4 پایین → کم‌کاری اولیه تیروئید → جایگزینی را برنامه‌ریزی کنید.
- TSH پایین + fT4 بالا → پرکاری تیروئید/تیروتوکسیکوز → مدیریت بر اساس علت (تیروئیدیت تخریبی در برابر گریوز).
- TSH طبیعی یا پایین + fT4 پایین → کم‌کاری مرکزی تیروئید را از احتمال‌ها حذف نکنید (به‌ویژه با سابقه هیپوفیز یا پرتودرمانی).
- TSH یکی از حساس‌ترین نشانگرهای عملکرد تیروئید است؛ در کار سرطان‌شناسی، به‌ویژه در بیماران دریافت‌کننده ایمنی‌درمانی، TKIها و پرتودرمانی سر و گردن یا مدیاستن، به پایش منظم نیاز دارد.
- اختلال تیروئید با مهارکننده‌های نقاط وارسی ایمنی، شایع‌ترین عارضه اندوکرین مرتبط با ایمنی است؛ پایش TSH و fT4 هر 4–6 هفته، تشخیص زودهنگام پیش از علامت‌دار شدن را ممکن می‌کند.
- کم‌کاری مرتبط با TKI با وجود شیوع بالا، اغلب با جایگزینی به‌آسانی مدیریت می‌شود و در بعضی مجموعه‌ها با پیش‌آگهی بهتر مرتبط بوده است.
- چون کم‌کاری ناشی از پرتو پس از پرتودرمانی سر و گردن ممکن است دیر ظاهر شود، توصیه می‌شود TSH، سال‌ها و هر 6–12 ماه، پایش شود.
- در بیمار سرطان، TSH همیشه باید همراه با fT4 (و در صورت نیاز fT3) تفسیر شود؛ احتمال کم‌کاری مرکزی باید در ذهن بماند.
- Schneider BJ et al. Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy. J Clin Oncol. 2021.
- Yamauchi I et al. Best practices in the management of thyroid dysfunction induced by immune checkpoint inhibitors. Eur Thyroid J. 2025.
- Muir CA et al. Immune Related Adverse Events of the Thyroid. Front Endocrinol. 2022.
- Chera A et al. Thyroid-related adverse events induced by immune checkpoint inhibitors. 2022.
- El Sabbagh R et al. Thyroid dysfunctions due to immune checkpoint inhibitors: a review. Int J Gen Med. 2020.
- Nowicka Z et al. Radiation-Induced Hypothyroidism in Patients with Head and Neck Cancer. 2020.
- Goyal N et al. Head and neck cancer survivorship consensus statement. 2022.
- Funakoshi T et al. Risk of hypothyroidism in patients with cancer treated with sunitinib: a meta-analysis. 2013.
- Buda-Nowak A et al. Sunitinib-induced hypothyroidism and outcomes in metastatic RCC. 2017.
- NCCN Guidelines & Survivorship Principles — بخش‌های تیروئید و اثرات دیررس اندوکرین.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
نظرهای خوانندگان
نظر خود را بنویسید
نام و دیدگاه شما فقط پس از تأیید مدیر منتشر می‌شود. نشانی ایمیل شما هرگز به بازدیدکنندگان نمایش داده نمی‌شود.
اولین نظر را شما بنویسید.