ماذا يخبرنا علم الأمراض النسيجي والكيمياء النسيجية المناعية والتشخيص الجزيئي معًا عن الساركوما؟

الساركومات أنواع نادرة لكنها عدوانية من السرطان تنشأ من الأنسجة الضامة والداعمة في الجسم. وقد تنشأ من أنسجة مختلفة مثل العضلات والدهون والعظم والأعصاب والغضروف والأوعية الدموية، ويمكن تقسيمها إلى أكثر من 100 نوع فرعي مختلف.

يُصعّب هذا التنوع التشخيص الصحيح، الذي ينبغي ألا يجريه إلا اختصاصيو أمراض ذوو خبرة. لأن التشخيص الخاطئ أو الناقص قد يؤثر مباشرةً في نجاح العلاج وإنذار المريض.

يجب ألا ننسى أن كتلة الأنسجة الرخوة قد لا تكون ساركوما فقط؛ بل آفة حميدة مثل الورم الشحمي، أو ورمًا خبيثًا مختلفًا مثل السرطانات النقيليّة أو الميلانومات أو اللمفومات أيضًا.

سنفصل في هذه المقالة الطرق المستخدمة للتشخيص الصحيح للساركومات: علم الأمراض النسيجي والكيمياء النسيجية المناعية والتشخيص الجزيئي و تحديد درجة الورم. وهدفنا شرح كيفية ضمان الدقة التشخيصية في هذا المسار وما تعنيه للمريض.

حجر الأساس في تشخيص الساركوما هو الفحص النسيجي المرضي. ويُقيَّم نسيج الورم المأخوذ بخزعة أو جراحة تحت المجهر.

بحسب منظمة الصحة العالمية، تُقسم أورام الأنسجة الرخوة إلى أكثر من 100 نوع نسيجي فرعي. ومن الأنواع الشائعة لدى البالغين:

• الساركوما الشحمية،
• الساركوما الزليلية،
• الساركوما العضلية الملساء،
• الساركوما العضلية المخططة،
• الساركوما الليفية و
• الساركوما الوعائية.

يُجرى التصنيف عادةً بحسب النسيج الطبيعي الأكثر شبهًا بالورم. مثلًا: الساركوما الشحمية ← النسيج الدهني، الساركوما العضلية الملساء ← العضلات الملساء. لكن في حالات مثل ساركوما الأنسجة الرخوة السنخية أو الساركوما الشبيهة بالظهارة، تستند التسمية إلى البنية المعمارية للورم.

إضافةً إلى ترتيب الخلايا الشكلي، يستخدم اختصاصيو الأمراض لتأكيد التشخيص اختبارات الكيمياء النسيجية المناعية والاختبارات الجزيئية الإضافية.

يُعرض أدناه توزيع 10.000 حالة ساركوما أنسجة رخوة لدى البالغين بحسب النوع النسيجي الفرعي في قاعدة بيانات مركز Memorial Sloan Kettering للسرطان (MSKCC):

من أهم أدوات تشخيص الساركوما التلوينات المناعية النسيجية الكيميائية (IHC)، التي تقدم دلائل عن منشأ الخلايا الورمية. وتكشف التقنية اتجاه التمايز المحتمل للنسيج بأجسام مضادة تتعرف على بروتينات محددة في الخلايا.

رغم أن المظهر النسيجي يكون مميزًا غالبًا، فإن مؤشرات IHC تزيد القيمة التشخيصية خصوصًا في التفريق بين أنواع ساركوما مختلفة ذات شكل متشابه. ولا يُقيَّم كل مؤشر منفردًا، بل ضمن «لوحة مؤشرات» متكاملة.

من مؤشرات IHC الشائعة في الساركوما:

• 🟣 ديسمين: مؤشر يُظهر المنشأ العضلي للخلية، ويهم خصوصًا في تشخيص الساركوما العضلية المخططة (RMS)، وبدرجة أقل الساركوما العضلية الملساء. وتدعم إيجابيته التمايز العضلي.
• 🔵 S100 والخيوط العصبية: تكون هذه المؤشرات إيجابية على نطاق واسع في الأورام ذات منشأ غمد العصب، وقد توجد أيضًا في أورام تُظهر تمايزًا ميلانينيًا. ومن الساركومات، قد تظهر إيجابيتها في ساركوما الخلايا الصافية و PEComa لهذه المؤشرات.
• 🟠 سيتوكيراتين: لا يوجد في معظم الساركومات، ولذلك تكون إيجابيته ذات دلالة. تُظهر الساركوما الزليلية و الساركوما الشبيهة بالظهارة إيجابية السيتوكيراتين، بينما الساركوما الليفية تكون سلبية عادةً. ويُستخدم هذا الفرق في التشخيص التفريقي.
• 🔴 المستضد المرتبط بالعامل VIII وCD31: تُستخدم هذه المؤشرات لتشخيص أورام تنشأ من الخلايا البطانية، ولا سيما لتأكيد أورام مثل الساركوما الوعائية في التشخيص.

عند تفسير كل هذه المؤشرات مع الشكل المجهري، فإنها لا تحدد النوع الفرعي الصحيح فقط؛ بل توفر أيضًا فهمًا بيولوجيًا مهمًا قد يؤثر في القرارات العلاجية للمريض.

ترتبط أنواع فرعية كثيرة من الساركوما بانتقالات صبغية محددة. وتنتج عن هذه التغيرات جينات اندماج مهمة للتشخيص والعلاج الموجه معًا.

يمكن للاختبارات الجزيئية كشف هذه التغيرات الجينية بالطرق التالية:

• FISH (التهجين الموضعي المتألق): يُظهر انتقالات محددة على الصبغيات. ويُستخدم خصوصًا لتأكيد أنواع فرعية مثل الساركوما الزليلية.
• RT-PCR: يتيح كشف mRNA الخاص بجينات الاندماج.
• لوحات اندماج قائمة على NGS: يمكنها تحليل جينات اندماج كثيرة في الوقت نفسه. وإذا وُجد اشتباه سريري، فينبغي تقييمها مع الفريق متعدد التخصصات.

أظهرت دراسات مستقبلية أن الطرق الجزيئية في بعض الحالات تغير التشخيص النسيجي المرضي. ولذلك ينبغي تقييم هذه الاختبارات بتوجيه اختصاصيي أمراض الساركوما ذوي الخبرة ومع المعلومات السريرية.

يُجرى التقييم المرضي لمعظم الساركومات عبر تحديد الدرجة النسيجية الذي يعكس إمكانية عدوانية الورم. ويستند هذا التقييم إلى درجة تمايز الورم والنشاط الانقسامي ونسبة النخر.

• الدرجة 1 (منخفضة): خلايا الورم جيدة التمايز وبنيتها تشبه النسيج الطبيعي.
• الدرجة 2 (متوسطة): الخلايا متوسطة التمايز.
• الدرجة 3 (مرتفعة): تنحرف الخلايا الورمية ضعيفة التمايز بوضوح عن الطبيعي، ويكون سيرها عدوانيًا.

يتوافق هذا التقييم مع إرشادات دولية مثل CAP وAJCC/UICC وFNCLCC في تحديد الدرجة.

لكن هذا التصنيف لا يناسب بعض الأنواع الفرعية. ففي أنواع مثل الأورام الخبيثة لغمد العصب المحيطي وساركوما الأنسجة الرخوة السنخية والساركوما الشبيهة بالظهارة، قد لا يحمل تحديد الدرجة معنى إنذاريًا.

🧩 لماذا يصعب تشخيص الساركوما؟
تكشف الصورة التالية تنوع الساركومات التي لا يتضح تخلقها النسيجي (نسيج المنشأ). وقد تسبب اختلافات العمر والموقع والسمات المجهرية قدرًا مهمًا من عدم اليقين في التشخيص.

التحليل الشامل للساركومات نسيجيًا مرضيًا ومناعيًا نسيجيًا كيميائيًا وجزيئيًا ضروري للتصنيف الصحيح للأنواع الفرعية.

خصوصًا، حسّن تحديد الانتقالات الجينية وجينات الاندماج دقة التشخيص، وفتح الطريق أمام استراتيجيات العلاج الموجه في هذا المجال.

في النهاية، يتطلب تشخيص الساركوما نهجًا متعدد التخصصات. وبالتعاون بين اختصاصي الأمراض وطبيب الأورام والجراح واختصاصي الأشعة، يمكن تحديد العلاج الأنسب المخصص للفرد، مما يحسن مدة الحياة وجودتها معًا.