Was sagen Histopathologie, Immunhistochemie und Molekulardiagnostik gemeinsam über die Sarkomdiagnose aus?

Sarkome sind aus dem Binde- und Stützgewebe des Körpers entstehende seltene, aber aggressive Krebserkrankungen. Diese Tumoren können aus unterschiedlichen Geweben wie Muskel, Fett, Knochen, Nerv, Knorpel oder Blutgefäßen hervorgehen und werden in mehr als 100 Subtypen unterteilt.

Diese Vielfalt erschwert die richtige Diagnose, die nur von erfahrenen Pathologen gestellt werden sollte. Denn eine falsche oder unvollständige Diagnose kann Behandlungserfolg und Prognose unmittelbar beeinflussen.

Eine Weichteilraumforderung kann neben einem Sarkom auch eine gutartige Läsion wie ein Lipom oder einen anderen bösartigen Tumor darstellen, etwa ein metastasiertes Karzinom, ein Melanom oder ein Lymphom im betroffenen Gewebe.

Dieser Beitrag erläutert die Verfahren zur korrekten Sarkomdiagnose: Histopathologie, Immunhistochemie, Molekulardiagnostik und Tumorgrading. Wir erklären, wie diagnostische Genauigkeit erreicht wird und was sie für den Patienten bedeutet.

Grundlage der Sarkomdiagnose ist die histopathologische Untersuchung. Durch Biopsie oder Operation gewonnenes Tumorgewebe wird mikroskopisch beurteilt.

Laut Weltgesundheitsorganisation werden Weichteilneoplasien in mehr als 100 histologische Subtypen eingeteilt. Bei Erwachsenen häufig sind:

• Liposarkom,
• Synovialsarkom,
• Leiomyosarkom,
• Rhabdomyosarkom,
• Fibrosarkom und
• Angiosarkom.

Die Klassifikation richtet sich meist nach dem normalen Gewebe, dem der Tumor am stärksten ähnelt: beispielsweise Liposarkom → Fettgewebe, Leiomyosarkom → glatte Muskulatur. Bei einem alveolären Weichteilsarkom oder epitheloiden Sarkom beruht die Bezeichnung dagegen auf der Tumorarchitektur.

Zusätzlich zur morphologischen Anordnung der Zellen führen Pathologen zur Diagnosesicherung weitere immunhistochemische und molekulare Tests durch.

Unten ist in der Datenbank des Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) die Verteilung von 10.000 Fällen von Weichteilsarkomen bei Erwachsenen nach histologischem Subtyp dargestellt:

Zu den wichtigsten Werkzeugen der Sarkomdiagnostik gehören immunhistochemische Färbungen (IHC). Sie geben Hinweise auf den Ursprung der Tumorzellen. Antikörper gegen bestimmte Zellproteine zeigen die mögliche Differenzierungsrichtung des Gewebes auf.

Obwohl das histologische Erscheinungsbild oft charakteristisch ist, verbessern IHC-Marker besonders die Unterscheidung von Sarkomsubtypen mit ähnlicher Morphologie. Jeder Marker wird nicht isoliert, sondern innerhalb eines „Markerpanels“ beurteilt.

Häufig verwendete IHC-Marker bei Sarkomen sind:

• 🟣 Desmin: Dieser Marker weist auf einen muskulären Zellursprung hin und ist besonders für die Diagnose eines Rhabdomyosarkoms (RMS) und in geringerem Maß eines Leiomyosarkoms wichtig. Ein positiver Befund unterstützt eine myogene Differenzierung.
• 🔵 S100 und Neurofilamente: Diese Marker sind bei Tumoren aus der Nervenscheide häufig positiv und können auch bei Tumoren mit melanozytärer Differenzierung vorkommen. Unter den Sarkomen können ein Klarzellsarkom und ein PEComa für diese Marker positiv sein.
• 🟠 Zytokeratin: Bei den meisten Sarkomen nicht vorhanden; ein positiver Befund ist daher bedeutsam. Synovialsarkome und epitheloide Sarkome sind zytokeratinpositiv, während ein Fibrosarkom in der Regel negativ ist. Dieser Unterschied dient der Differenzialdiagnose.
• 🔴 Faktor-VIII-assoziiertes Antigen und CD31: Diese Marker dienen zur Diagnose von Tumoren aus Endothelzellen und insbesondere zur Bestätigung von Tumoren wie einem Angiosarkom im untersuchten Gewebe.

Gemeinsam mit der mikroskopischen Morphologie interpretiert, identifizieren diese Marker den richtigen Subtyp und liefern zugleich wichtige biologische Erkenntnisse, die Behandlungsentscheidungen beeinflussen können.

Viele Sarkomsubtypen sind mit spezifischen chromosomalen Translokationen verbunden. Die dadurch entstehenden Fusionsgenesind sowohl für die Diagnose als auch für zielgerichtete Behandlungen wichtig.

Molekulare Tests können diese genetischen Veränderungen mit folgenden Verfahren nachweisen:

• FISH (Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung): Macht bestimmte Translokationen auf Chromosomen sichtbar. Wird besonders zur Bestätigung von Subtypen wie dem Synovialsarkom eingesetzt.
• RT-PCR: Ermöglicht den Nachweis der mRNA von Fusionsgenen.
• NGS-basierte Fusionspanels: Können zahlreiche Fusionsgene gleichzeitig analysieren. Bei klinischem Verdacht sollten die Ergebnisse gemeinsam im multidisziplinären Team beurteilt werden.

Prospektive Studien zeigten, dass molekulare Verfahren in manchen Fällen die histopathologische Diagnose veränderten . Daher sollten diese Tests unter Anleitung erfahrener Sarkompathologen und gemeinsam mit den klinischen Angaben beurteilt werden.

Bei den meisten Sarkomen umfasst die pathologische Beurteilung ein histologisches Grading , das die potenzielle Aggressivität widerspiegelt. Es beruht auf Differenzierungsgrad, mitotischer Aktivität und Nekroseanteil des Tumors.

• Grad 1 (niedriggradig): Gut differenzierte Tumorzellen mit einer dem Normalgewebe ähnlichen Struktur.
• Grad 2 (mittelgradig): Die Zellen sind mäßig differenziert.
• Grad 3 (hochgradig): Schlecht differenzierte Tumorzellen weichen deutlich vom Normalzustand ab und zeigen einen aggressiven Verlauf.

Diese Beurteilung entspricht internationalen Leitlinien wie denen von CAP, AJCC/UICC und FNCLCC zur Tumorklassifikation.

Für einige Subtypen ist diese Klassifikation jedoch ungeeignet. Bei malignen peripheren Nervenscheidentumoren, alveolären Weichteilsarkomen oder epitheloiden Sarkomen kann die Gradierung ohne prognostische Aussagekraft sein.

🧩 Warum ist die Sarkomdiagnose schwierig?
Die folgende Abbildung zeigt die Vielfalt von Sarkomen mit unklarer Histogenese (Ursprungsgewebe). Unterschiede in Altersgruppen, Lokalisationen und mikroskopischen Merkmalen können erhebliche diagnostische Unsicherheiten erzeugen.

Eine umfassende Analyse von Sarkomen auf histopathologischer, immunhistochemischer und molekularer Ebene ist für die korrekte Subtypklassifikation unerlässlich.

Insbesondere die Identifizierung genetischer Translokationen und Fusionsgene hat die diagnostische Genauigkeit verbessert und den Weg für zielgerichtete Behandlungsstrategien geebnet.

Die Sarkomdiagnose erfordert somit einen multidisziplinären Ansatz . Durch die Zusammenarbeit von Pathologen, Onkologen, Chirurgen und Radiologen kann die individuell am besten geeignete Behandlung bestimmt werden, was sowohl die Lebenszeit als auch die Lebensqualität verbessert.