أي مرضى السرطان أكثر عرضة للخطر بسبب فقدان العضلات؟
في هذا المقال
التعريف السريري: ما الساركوبينيا و«السمنة الساركوبينية»؟
الساركوبينيا؛ هي حالة سريرية محددة تتميز بالفقد التدريجي والمعمم لقوة العضلات الهيكلية وكتلتها ووظيفتها، وفق المعايير الحالية للجمعية الأوروبية لطب الشيخوخة (EWGSOP2). وتحتل قوة العضلات اليوم مركز هذا التعريف والمتابعة الوظيفية. ومن أكثر الحالات تضليلًا في المسار السريري أن يبدو المريض زائد الوزن أو طبيعي الوزن من الخارج، بينما يعاني في الخلفية هدمًا عميقًا للعضلات الهيكلية. وتسمى هذه الحالة في الأدبيات السمنة الساركوبينية ، وقد تغيب بسهولة عن الفحص البدني لأن الأنسجة الدهنية الزائدة تحجب فقدان العضلات.
يتفاوت تواتر هزال العضلات الهيكلية والدنف المرتبطين بالسرطان بوضوح بحسب الموقع التشريحي للورم وعبئه الاستقلابي وعمر المريض. وتعد أورام الجهاز الهضمي خصوصًا من الخباثات التي تحفز العمليات التقويضية بأشد صورة.
| نوع السرطان | مستوى خطر فقدان العضلات والدنف | الأسباب السريرية والفيزيولوجية المرضية الأساسية |
|---|---|---|
| سرطان البنكرياس | مرتفع جدًا | اجتماع الإفراز الكثيف للسيتوكينات الورمية، وقصور الإنزيمات خارجية الإفراز، وسوء الامتصاص (خلل الامتصاص). |
| سرطان المعدة | مرتفع جدًا | تضيق حجم المعدة، والانسداد الميكانيكي، والشبع المبكر، والقيء المزمن، واضطرابات الوظيفة الهضمية بعد الاستئصال. |
| سرطان المريء | مرتفع جدًا | عدم القدرة على تناول الطعام الصلب بسبب صعوبة البلع المتفاقمة (عسر البلع)، وحالة سوء التغذية الحاد. |
| سرطان الرئة (NSCLC) | مرتفع | نقص التأكسج المزمن، وفرط عمل عضلة الحجاب الحاجز مع ازدياد الجهد التنفسي، والعبء الالتهابي الجهازي المرتفع. |
| سرطان الرأس والعنق | مرتفع | خلل المضغ/البلع، والتهاب الأغشية المخاطية المؤلم وجفاف الفم الناتجان عن العلاج الإشعاعي. |
| سرطان القولون والمستقيم | متوسط - مرتفع | فقدان مساحة الامتصاص المعوية، ومضاعفات الاستئصال الجراحي، والتغيرات الاستقلابية المرتبطة بالورم. |
| سرطان الثدي | أقل (لكنه مهم) | رغم أن الدنف الواضح أندر في المراحل المبكرة، فقد يؤدي العلاج الكيميائي والعلاجات الهرمونية (مثبطات الأروماتاز وكبح المبيض) والخمول البدني إلى تراجع نوعية العضلات ووظيفتها. |
1. مرضى سرطان البنكرياس
يمثل سرطان البنكرياس إحدى الفئات الأعلى خطرًا من حيث فقدان العضلات الهيكلية والهدم التقويضي. ففي هؤلاء المرضى، تجتمع قلة الشهية الشديدة الناتجة عن الورم، واضطرابات الامتصاص بسبب قصور إنزيمات البنكرياس خارجية الإفراز، والالتهاب الجهازي الكثيف، والتأثيرات مفرطة الاستقلاب التي يسببها الورم. وفي المسوحات السريرية، قد يتراوح انتشار الساركوبينيا والدنف لدى مرضى سرطان البنكرياس بحسب الدراسة ومرحلة المرض بين %40 و%80، ويمكن رصد فقدان واضح لكتلة العضلات موضوعيًا حتى عند التشخيص.
2. مرضى المراحل المتقدمة والنقيلية
في الأمراض النقيلية (المرحلة IV)، حيث تنتشر الخلايا السرطانية إلى أعضاء بعيدة، يصل خطر هزال العضلات إلى أعلى مستوياته. ومع تقدم المرحلة، يزداد عبء السيتوكينات المحرضة للالتهاب في الجسم، ويرتفع استهلاك الطاقة أثناء الراحة، وتثبط آليات الشهية بسبب المقاومة الوطائية. والحالة التي نواجهها في هذه المرحلة هي متلازمة الدنف السرطاني بهذا الاسم.
3. مرضى السرطان المسنون
لدى مرضى الأورام المسنين بعمر 65 فما فوق، يوجد بالفعل فقد فسيولوجي للعضلات ناتج عن الشيخوخة البيولوجية (الساركوبينيا الأولية). ويسرع العبء التقويضي والالتهاب الجهازي الناتجان عن الفيزيولوجيا المرضية للسرطان هذه العملية بصورة شديدة. ويعد هزال العضلات الهيكلية لدى مرضى السرطان المسنين عاملًا مهمًا قد يؤثر سلبًا في المسار السريري، ويرتبط بزيادة مخاطر السقوط والكسور وفقدان الاستقلال الوظيفي.
4. المرضى الذين يتلقون العلاج الكيميائي
يسمع في العيادة كثيرًا قول المرضى: «أضعفني العلاج الكيميائي وأذاب عضلاتي». ومن الناحية العلمية، ارتبطت بعض العوامل الكيميائية (خصوصًا أدوية مثل Cisplatin وIrinotecan وDoxorubicin) بنماذج تأثير سمي عضلي مباشر أو غير مباشر في الدراسات التجريبية والسريرية. وبينما تحفز هذه العوامل هدم البروتين (التحلل البروتيني) بتنشيط مسار NF-κB في النسيج العضلي، قد تثبط قدرة العضلة على تجديد نفسها (تكون العضلات) عبر إغلاق مسارات تصنيع البروتين الابتنائية AKT/mTOR، كما قد تسرع العملية بصورة غير مباشرة عبر قلة الشهية وعدم الحركة.
5. المرضى المصابون بالسمنة والخطر الخفي
تعد **السمنة الساركوبينية** من أبرز موضوعات الأورام السريرية وأكثرها نقاشًا في السنوات الأخيرة. فوزن المريض البالغ 95 kg على الميزان أو ارتفاع مؤشر كتلة جسمه لا يعني أن كتلته العضلية سليمة. وتضيق كتلة العضلات الهيكلية المنخفضة المصاحبة للنسيج الدهني الزائد حجم توزيع أدوية العلاج الكيميائي المحبة للماء في الجسم. ونتيجة لذلك، قد تبلغ الجرعات الكيميائية القياسية المحسوبة بحسب مساحة سطح الجسم مستويات سامة في الدوران، فتسبب آثارًا جانبية شديدة. ولهذا لا يكفي النظر إلى وزن الميزان وحده في المتابعة السريرية.
أظهرت المراجعات الوبائية الواسعة والتحليلات التلوية ارتباطات قوية بين انخفاض كتلة العضلات وقوتها والنتائج الورمية. ويلاحظ لدى المرضى ذوي العضلات الهيكلية غير الكافية **سمية علاجية أكبر (الدرجة 3-4)، والحاجة إلى خفض الجرعة أو قطع العلاج، ودخول المستشفى بتواتر أعلى، وأداء بدني أقل**. ورغم إظهار الدراسات السريرية علاقات واضحة بين هذه المقاييس وقصر البقاء الكلي، لا يزال النقاش قائمًا حول ما إذا كان فقدان العضلات يحدد المسار السريري مباشرة (السببية)، أم هو نتيجة لبيولوجيا الورم العدوانية (الارتباط).
المناهج السريرية متعددة الوسائط للحفاظ على كتلة العضلات ووظيفتها، التي تدعمها إرشادات ESPEN وASCO وKEPAN على المستوى الوطني، هي:
مناهج متعددة التخصصات قائمة على الدليل
- تناول البروتين الكافي والمبكر: لتحفيز تصنيع بروتين العضلات على المستوى الخلوي، ينبغي التخطيط لتناول البروتين اليومي بحسب الحالة السريرية للمريض عند مستوى 1.2 - 1.5 g/kg بهذه الحدود.
- الدعم التغذوي المبكر وONS: ينبغي البدء دون تأخير بمكملات التغذية الفموية العالية البروتين (ONS) لدى المرضى المستوفين للمعايير وذوي المدخول الفموي غير الكافي (الذين يتناولون لأكثر من 5-7 أيام أقل من %60 من احتياجاتهم).
- تمارين المقاومة والتمارين الهوائية: التحفيز الميكانيكي ضروري لتنشيط المسارات الابتنائية في الخلية العضلية. وتوصي إرشادات ASCO بتمارين مقاومة خفيفة وأنشطة هوائية على الأقل 2 يوم أسبوعيًا، تحت إشراف مختص.
- ضبط الأعراض ودعم اختصاصي التغذية: ينبغي علاج الأعراض السريرية المعيقة لتناول الطعام، مثل قلة الشهية والألم والغثيان وصعوبة البلع، بصورة استباقية؛ وأن تدار العملية مع اختصاصيي تغذية متخصصين في الأورام.
- تفصيل بشأن التغذية الدوائية: قد يكون استخدام الأحماض الدهنية Omega-3 (خصوصًا EPA) والأحماض الأمينية الأساسية مفيدًا لدعم بناء البروتين لدى بعض مرضى المراحل المتقدمة؛ لكن الفائدة السريرية لهذا الدعم التغذوي الدوائي لا تظهر نتائج متجانسة ومتسقة تمامًا في جميع دراسات الأدبيات.
💡 إلى ماذا ينبغي أن ينتبه المرضى وأقاربهم؟
قد تكون الأعراض التالية علامات سريرية مبكرة على فقدان كامن لقوة العضلات الهيكلية/كتلتها، وعلى التراجع الوظيفي:
- تعب مبكر وصعوبة في الساقين عند صعود السلالم أو المشي في المرتفعات،
- صعوبة النهوض من الكرسي دون مساعدة، أو الحاجة إلى الاستناد إلى الذراعين،
- انخفاض واضح في قوة القبضة في الأنشطة اليومية، مثل فتح غطاء مرطبان،
- تباطؤ ملحوظ في سرعة المشي وسرعة التعب،
- فقدان وزن سريع ولا إرادي خلال الأشهر الأخيرة دون اتباع حمية.
إذا لاحظتم هذه الأعراض لديكم أو لدى أحد أقاربكم، فأبلغوا الحالة حتمًا، لتقييم التغذية وحالة العضلات موضوعيًا، إلى طبيب الأورام الطبي وفريقكم السريري الذين يتابعونكم.
⚡ لماذا هذا مهم؟
فقدان العضلات المرتبط بالسرطان (الساركوبينيا) والدنف ليسا مجرد فقدان وزن؛ بل اضطراب استقلابي جهازي وتقويضي يقلل تحمل العلاج، ويزيد السمية المحددة للجرعة، ويقصر البقاء الكلي مباشرة. والتدخل المبكر ينقذ الحياة.
✅ الفئات العالية الخطر والبيانات
يبلغ خطر حدوث الدنف عند تشخيص سرطان البنكرياس والمعدة %80-90، وتبلغ الساركوبينيا في المريء %70. ويتراوح تواتر الدنف في المرحلة النقيلية بحسب الدراسات بين %40-80. والمرضى المصابون بالسمنة الساركوبينية (الذين يبدون طبيعيي الوزن/زائدي الوزن لكن كتلتهم العضلية منخفضة) أكثر الفئات إغفالًا وأشدها عرضة للتسمم الكيميائي (سمية الدرجة 3-4).
⚠️ التأثيرات الفيزيولوجية المرضية والسامة للعضلات
تخلق سيتوكينات الورم مقاومة وطائية فتغلق الشهية. وبينما تحفز بعض العلاجات الكيميائية المحددة (Cisplatin وغيره) التحلل البروتيني (هدم العضلات) عبر NF-κB وAtrogin-1؛ فإنها تحدث ضررًا ميتوكوندريًا بالإجهاد التأكسدي، وقد تثبط بقوة مسار تصنيع البروتين الابتنائي AKT/mTOR.
🩺 خوارزمية التدبير السريري
يوفر قياس مؤشر العضلات الهيكلية (SMI) عند مستوى الفقرة L3 في الصور المقطعية الروتينية، مع توحيد المعايير وفق GLIM، بيانات تشخيصية. ووفق ESPEN/KEPAN، يستهدف يوميًا 25-30 kcal/kg من الطاقة و1.2-1.5 g/kg من البروتين؛ وتجرى المتابعة الوظيفية بمعايير حديثة مثل قوة قبضة اليد (الرجال <27 kg، النساء <16 kg). وينبغي بدء ONS عالي البروتين سريعًا لدى المريض المستوفي للمعايير. ويجب تذكر أن عوامل ابتنائية مثل أناموريلين لا تحمل موافقة FDA/EMA أو تركيا.
❓ أسئلة مفتوحة والمستقبل
إلى أي مدى يمكن تعميم تحليلات تركيب الجسم القائمة على التصوير المقطعي في عيادات الأورام؟ وما توليفات الأدوية متعددة الوسائط من الجيل الجديد التي ستستطيع تحسين قوة العضلات ووظيفتها حقًا (بخلاف زيادة الكتلة وحدها)؟
المراجع
- Arends J, Bachmann P, Baracos V، وآخرون. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clinical Nutrition 2017;36(1):11-48.
- Lynch TA، وآخرون. Management of Cancer Cachexia: ASCO Guideline. Journal of Clinical Oncology 2020;38(21):2438-2453.
- Fearon K, Strasser F, Anker SD، وآخرون. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. The Lancet Oncology 2011;12(5):489-495.
- Shachar SS, Williams GR, Muss HB, Nishijima TF. Prognostic value of sarcopenia in adults with solid tumours: a meta-analysis and systematic review. European Journal of Cancer 2016;57:58-67.
- Prado CM, Purcell SA, Alish C، وآخرون. Implications of low muscle mass across the continuum of care: a narrative review. Annals of Medicine 2018;50(8):675-693.
- Baracos VE, Martin L, Korc M، وآخرون. Cancer-associated cachexia. Nature Reviews Disease Primers 2018;4:17105.
- Cruz-Jentoft AJ، وآخرون. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis (EWGSOP2). Age and Ageing 2019;48(1):16-31.
- Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD، وآخرون. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community. Clinical Nutrition 2019;38(1):1-9.
هل كان هذا المقال مفيدًا لك؟
تساعدنا ملاحظاتك على تحسين المحتوى.
تعليقات القراء
شارك تعليقك
لا يُنشر اسمك وتعليقك إلا بعد موافقة المسؤول. لا يُعرض بريدك الإلكتروني للزوار مطلقًا.
كن أول من يعلّق.