کدام بیماران مبتلا به سرطان به دلیل تحلیل عضلات بیشتر در معرض خطرند؟
در این مقاله
تعریف بالینی: سارکوپنی و «چاقی سارکوپنیک» چیست؟
سارکوپنی، طبق معیارهای کنونی انجمن پزشکی سالمندی اروپا (EWGSOP2)، وضعیتی بالینی و مشخص با کاهش پیشرونده و عمومیِ قدرت، توده و عملکرد عضلات اسکلتی است. امروزه قدرت عضله در مرکز این تعریف و پیگیری عملکردی قرار دارد. یکی از گمراه‌کننده‌ترین وضعیت‌های بالینی این است که بیمار از بیرون دارای اضافه‌وزن یا وزن طبیعی به نظر برسد، اما در پس آن تخریب عمیق عضلات اسکلتی داشته باشد. این وضعیت که در منابع علمی چاقی سارکوپنیک نامیده می‌شود، به دلیل پوشیده‌شدن تحلیل عضلات با بافت چربی اضافی، به‌آسانی در معاینهٔ جسمانی نادیده می‌ماند.
شیوع تحلیل عضلات اسکلتی و کاشکسی مرتبط با سرطان، بر اساس محل آناتومیک تومور، بار متابولیک و سن بیمار تفاوت‌های آشکاری دارد. به‌ویژه تومورهای گوارشی از بدخیمی‌های دارای شدیدترین تحریک فرایندهای کاتابولیک هستند.
| نوع سرطان | سطح خطر تحلیل عضلات و کاشکسی | دلایل اصلی بالینی و پاتوفیزیولوژیک |
|---|---|---|
| سرطان پانکراس | بسیار بالا | وجود هم‌زمان آزادسازی شدید سیتوکین‌های توموری، کمبود آنزیم‌های برون‌ریز و سوءجذب (اختلال جذب). |
| سرطان معده | بسیار بالا | کاهش حجم معده، انسداد مکانیکی، سیری زودرس، استفراغ مزمن و اختلال عملکرد گوارش پس از برداشت جراحی. |
| سرطان مری | بسیار بالا | ناتوانی در مصرف غذای جامد و سوءتغذیهٔ حاد به دلیل دشواری پیشروندهٔ بلع (دیسفاژی). |
| سرطان ریه (NSCLC) | بالا | کم‌اکسیژنی مزمن، فعالیت بیش‌ازحد عضلهٔ دیافراگم با افزایش تلاش تنفسی و بار التهابی سیستمیک زیاد. |
| سرطان سر و گردن | بالا | اختلال جویدن/بلع، موکوزیت دردناک و خشکی دهان ناشی از پرتودرمانی. |
| سرطان کولورکتال | متوسط - بالا | کاهش سطح جذب روده، عوارض برداشت جراحی و تغییرات متابولیک مرتبط با تومور. |
| سرطان پستان | کمتر (اما مهم) | اگرچه کاشکسی آشکار در مراحل اولیه نادرتر است، شیمی‌درمانی، درمان‌های غدد درون‌ریز (مهارکننده‌های آروماتاز، سرکوب تخمدان) و کم‌تحرکی می‌توانند کیفیت و عملکرد عضلات را کاهش دهند. |
1. بیماران مبتلا به سرطان پانکراس
سرطان پانکراس یکی از گروه‌های دارای بالاترین خطر تحلیل عضلات اسکلتی و تخریب کاتابولیک است. در این بیماران، بی‌اشتهایی شدید ناشی از تومور، اختلال جذب به‌علت کمبود آنزیم‌های برون‌ریز پانکراس، التهاب سیستمیک شدید و اثرهای افزایش‌دهندهٔ سوخت‌وساز ناشی از تومور کنار هم قرار می‌گیرند. در بررسی‌های بالینی، شیوع سارکوپنی و کاشکسی در سرطان پانکراس بسته به مطالعه و مرحلهٔ بیماری می‌تواند بین %40 و %80 تغییر کند؛ حتی هنگام تشخیص نیز کاهش آشکار تودهٔ عضلانی را می‌توان به‌طور عینی یافت.
2. بیماران دارای بیماری پیشرفته و متاستاتیک
در بیماری‌های متاستاتیک (مرحلهٔ IV) که سلول سرطان به اندام‌های دوردست گسترش یافته است، خطر تحلیل عضلات به بالاترین حدود می‌رسد. با پیشرفت مرحله، بار سیتوکین‌های پیش‌التهابی در بدن افزایش می‌یابد، مصرف انرژی در استراحت بالا می‌رود و به دلیل مقاومت هیپوتالاموسی سازوکارهای اشتها سرکوب می‌شوند. در این مرحله با سندرم کاشکسی سرطان مواجه می‌شویم.
3. بیماران سالمند مبتلا به سرطان
در بیماران سرطان‌شناسی سالمندان با سن 65 سال و بالاتر، کاهش فیزیولوژیک عضلات ناشی از پیری زیستی (سارکوپنی اولیه) از پیش وجود دارد. بار کاتابولیک و التهاب سیستمیکِ پاتوفیزیولوژی سرطان این فرایند را به‌شدت تسریع می‌کند. تحلیل عضلات اسکلتی در بیماران سالمند مبتلا به سرطان عامل مهمی است که می‌تواند بر سیر بالینی اثر منفی بگذارد و با افزایش خطر افتادن، شکستگی و ازدست‌دادن استقلال عملکردی ارتباط دارد.
4. بیماران دریافت‌کنندهٔ شیمی‌درمانی
در بالین اغلب شنیده می‌شود که بیماران می‌گویند «شیمی‌درمانی مرا ضعیف کرد و تحلیل برد». در چارچوب علمی، برخی داروهای شیمی‌درمانی (به‌ویژه داروهایی مانند Cisplatin، Irinotecan و Doxorubicin) در مطالعات تجربی و بالینی با الگوهای سمیت عضلانی مستقیم یا غیرمستقیم مرتبط بوده‌اند. این داروها ضمن تحریک تجزیهٔ پروتئین (پروتئولیز) با فعال‌کردن مسیر NF-κB در بافت عضله، ممکن است با مسدودکردن مسیرهای آنابولیک ساخت پروتئین AKT/mTOR، ظرفیت بازسازی عضله (میوژنز) را سرکوب کنند و از طریق بی‌اشتهایی و بی‌تحرکی نیز فرایند را غیرمستقیم تسریع کنند.
5. بیماران چاق و خطر پنهان
در سال‌های اخیر یکی از داغ‌ترین و پراهمیت‌ترین موضوعات سرطان‌شناسی بالینی، **چاقی سارکوپنیک** است. وزن 95 kg روی ترازو یا شاخص تودهٔ بدنی بالا به معنای سالم‌بودن تودهٔ عضلانی نیست. تودهٔ کم عضلات اسکلتی همراه با چربی بیش‌ازحد، حجم توزیع داروهای شیمی‌درمانی آب‌دوست در بدن را کاهش می‌دهد. در نتیجه، دوزهای استاندارد شیمی‌درمانیِ محاسبه‌شده بر اساس سطح بدن می‌توانند در گردش خون به سطح سمی برسند و عوارض شدید ایجاد کنند. بنابراین در پیگیری بالینی، نگاه‌کردن صرف به وزن ترازو کافی نیست.
مرورهای اپیدمیولوژیک گسترده و فراتحلیل‌ها همبستگی‌های قوی میان توده و قدرت کم عضلات و پیامدهای سرطان‌شناختی نشان داده‌اند. در بیماران با عضلات اسکلتی ناکافی، **سمیت بیشتر درمان (درجهٔ 3-4)، نیاز به کاهش دوز یا قطع نیمه‌کارهٔ درمان، بستری بیشتر و عملکرد جسمانی پایین‌تر** مشاهده می‌شود. اگرچه در مطالعات بالینی ارتباط‌های آشکاری میان این پارامترها و بقای کلی کوتاه‌تر نشان داده شده، بحث دربارهٔ اینکه تحلیل عضلات مستقیماً سیر بالینی را تعیین می‌کند (علیت) یا پیامد زیست‌شناسی تهاجمی تومور است (همبستگی)، همچنان مطرح است.
رویکردهای بالینی چندوجهی برای حفظ توده و عملکرد عضلات که راهنماهای ESPEN، ASCO و در سطح ملی KEPAN پشتیبانی می‌کنند، چنین‌اند:
رویکردهای چندرشته‌ای مبتنی بر شواهد
- دریافت کافی و زودهنگام پروتئین: برای تحریک ساخت پروتئین عضله در سطح سلولی، دریافت روزانهٔ پروتئین بر اساس وضعیت بالینی بیمار باید در سطح 1.2 - 1.5 g/kg برنامه‌ریزی شود.
- حمایت تغذیه‌ای زودهنگام و ONS: در بیماران واجد معیارها با دریافت خوراکی ناکافی (دریافت کمتر از %60 نیاز برای بیش از 5-7 روز)، درمان مکمل تغذیه‌ای خوراکیِ پرپروتئین (ONS) باید بدون تأخیر آغاز شود.
- ورزش مقاومتی و هوازی: برای به‌کارانداختن مسیرهای آنابولیک در سلول عضله، محرک مکانیکی ضروری است. راهنماهای ASCO دست‌کم 2 روز در هفته تمرین مقاومتی سبک و فعالیت هوازی زیر نظر متخصص را توصیه می‌کنند.
- کنترل علائم و حمایت متخصص تغذیه: علائم بالینیِ مانع دریافت غذا مانند بی‌اشتهایی، درد، تهوع و دشواری بلع باید پیش‌دستانه درمان شوند؛ فرایند باید با متخصصان تغذیهٔ سرطان‌شناسی انجام شود.
- نکتهٔ ظریف فارماکوتغذیه: مصرف اسیدهای چرب Omega-3 (به‌ویژه EPA) و آمینواسیدهای ضروری ممکن است در برخی بیماران پیشرفته برای حمایت از آنابولیسم پروتئین مفید باشد؛ اما سود بالینی این حمایت فارماکوتغذیه‌ای در همهٔ مطالعات منابع علمی، نتایج کاملاً همگن و منسجم نشان نمی‌دهد.
💡 بیماران و نزدیکان باید به چه چیزهایی توجه کنند؟
علائم زیر ممکن است نشانه‌های بالینی اولیهٔ کاهش زیربنایی قدرت/تودهٔ عضلات اسکلتی و افت عملکرد باشند:
- خستگی زودرس و فشار به پاها هنگام بالارفتن از پله یا راه‌رفتن در سربالایی،
- دشواری برخاستن از صندلی بدون حمایت یا نیاز به تکیه بر دست‌ها،
- کاهش محسوس قدرت گرفتن در کارهای روزانه مانند بازکردن درِ شیشه،
- کندشدن محسوس سرعت راه‌رفتن و خستگی سریع،
- کاهش وزن ناخواسته و سریع در ماه‌های اخیر، بدون رژیم‌گرفتن.
اگر این علائم را در خود یا نزدیکتان مشاهده می‌کنید، برای ارزیابی عینی تغذیه و وضعیت عضلات، حتماً موضوع را به متخصص سرطان‌شناسی پزشکی و تیم بالینیِ پیگیر شما اطلاع دهید.
⚡ چرا مهم است؟
تحلیل عضلات مرتبط با سرطان (سارکوپنی) و کاشکسی فقط کاهش وزن نیست؛ اختلالی سیستمیک و کاتابولیک در سوخت‌وساز است که تحمل درمان را کم می‌کند، سمیت محدودکنندهٔ دوز را افزایش می‌دهد و مستقیماً بقای کلی را کوتاه‌تر می‌کند. مداخلهٔ زودهنگام جان نجات می‌دهد.
✅ گروه‌های پرخطر و داده‌ها
در سرطان پانکراس و معده، خطر ایجاد کاشکسی هنگام تشخیص به %80-90 و سارکوپنی در مری به %70 می‌رسد. در مرحلهٔ متاستاتیک، شیوع کاشکسی بر اساس مطالعات بین %40-80 است. بیماران چاقِ سارکوپنیک (با ظاهر طبیعی/دارای اضافه‌وزن، اما تودهٔ عضلانی کم) بیشترین موارد نادیده‌مانده و آسیب‌پذیرترین گروه در برابر مسمومیت شیمی‌درمانی (سمیت درجهٔ 3-4) هستند.
⚠️ اثرهای پاتوفیزیولوژیک و سمیت عضلانی
سیتوکین‌های تومور با ایجاد مقاومت هیپوتالاموسی، اشتها را مسدود می‌کنند. برخی داروهای مشخص شیمی‌درمانی (Cisplatin و مانند آن) ضمن تحریک پروتئولیز (تجزیهٔ عضله) از مسیر NF-κB و Atrogin-1، با تنش اکسیداتیو آسیب میتوکندری ایجاد می‌کنند و ممکن است مسیر آنابولیک ساخت پروتئین AKT/mTOR را به‌شدت مسدود کنند.
🩺 الگوریتم مدیریت بالینی
اندازه‌گیری شاخص عضلات اسکلتی (SMI) در سطح مهرهٔ L3 در سی‌تی‌های معمول و استانداردسازی GLIM دادهٔ تشخیصی فراهم می‌کند. طبق ESPEN/KEPAN، انرژی روزانهٔ 25-30 kcal/kg و پروتئین 1.2-1.5 g/kg باید هدف قرار گیرند؛ پیگیری عملکردی باید با معیارهای کنونی مانند قدرت گرفتن دست (مرد <27 kg، زن <16 kg) انجام شود. در بیمار واجد معیارها باید سریع ONS پرپروتئین آغاز شود. نباید فراموش کرد که داروهای آنابولیک مانند Anamorelin تأیید FDA/EMA و ترکیه را ندارند.
❓ پرسش‌های باز و آینده
تحلیل ترکیب بدن مبتنی بر سی‌تی در مراکز سرطان‌شناسی تا چه حد می‌تواند گسترش یابد؟ ترکیب‌های دارویی چندوجهیِ نسل جدید که واقعاً قدرت و عملکرد عضلات را بهبود دهند (فراتر از افزایش صرف توده)، چه خواهند بود؟
منابع
- Arends J, Bachmann P, Baracos V و همکاران. راهنماهای ESPEN دربارهٔ تغذیهٔ بیماران مبتلا به سرطان. Clinical Nutrition 2017;36(1):11-48.
- Lynch TA و همکاران. مدیریت کاشکسی سرطان: راهنمای ASCO. Journal of Clinical Oncology 2020;38(21):2438-2453.
- Fearon K, Strasser F, Anker SD و همکاران. تعریف و طبقه‌بندی کاشکسی سرطان: اجماع بین‌المللی. The Lancet Oncology 2011;12(5):489-495.
- Shachar SS, Williams GR, Muss HB, Nishijima TF. ارزش پیش‌آگهی سارکوپنی در بزرگسالان دارای تومورهای توپر: فراتحلیل و مرور نظام‌مند. European Journal of Cancer 2016;57:58-67.
- Prado CM, Purcell SA, Alish C و همکاران. پیامدهای تودهٔ عضلانی کم در سراسر پیوستار مراقبت: مرور روایی. Annals of Medicine 2018;50(8):675-693.
- Baracos VE, Martin L, Korc M و همکاران. کاشکسی مرتبط با سرطان. Nature Reviews Disease Primers 2018;4:17105.
- Cruz-Jentoft AJ و همکاران. سارکوپنی: اجماع بازنگری‌شدهٔ اروپایی دربارهٔ تعریف و تشخیص (EWGSOP2). Age and Ageing 2019;48(1):16-31.
- Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD و همکاران. معیارهای GLIM برای تشخیص سوءتغذیه - گزارش اجماع جامعهٔ جهانی تغذیهٔ بالینی. Clinical Nutrition 2019;38(1):1-9.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
نظرهای خوانندگان
نظر خود را بنویسید
نام و دیدگاه شما فقط پس از تأیید مدیر منتشر می‌شود. نشانی ایمیل شما هرگز به بازدیدکنندگان نمایش داده نمی‌شود.
اولین نظر را شما بنویسید.