კიბოს რომელი პაციენტები არიან კუნთების დაკარგვის გამო უფრო მაღალი რისკის ქვეშ?
ამ სტატიაში
კლინიკური განმარტება: რა არის სარკოპენია და „სარკოპენიული სიმსუქნე“?
სარკოპენია ევროპის გერიატრიული მედიცინის საზოგადოების (EWGSOP2) მიმდინარე კრიტერიუმებით კონკრეტული კლინიკური მდგომარეობაა, რომელიც ჩონჩხის კუნთების ძალის, მასისა და ფუნქციის პროგრესირებადი და გენერალიზებული დაკარგვით ხასიათდება. დღეს კუნთის ძალა განმარტებისა და ფუნქციური დაკვირვების ცენტრშია. ერთ-ერთი ყველაზე შეცდომაში შემყვანი კლინიკური სიტუაციაა, როდესაც პაციენტი გარედან ჭარბწონიანად ან ნორმალური წონისად გამოიყურება, მაგრამ მის მიღმა ჩონჩხის კუნთის ღრმა დაშლა მიმდინარეობს. ლიტერატურაში სარკოპენიული სიმსუქნის სახელით ცნობილი მდგომარეობა ფიზიკურ გასინჯვაში ადვილად შეიძლება გამოგვრჩეს, რადგან კუნთის დაკარგვას ჭარბი ცხიმოვანი ქსოვილი ფარავს.
კიბოსთან დაკავშირებული ჩონჩხის კუნთის დაკარგვისა და კახექსიის სიხშირე სიმსივნის ანატომიური მდებარეობის, მეტაბოლური ტვირთისა და პაციენტის ასაკის მიხედვით მნიშვნელოვნად განსხვავდება. განსაკუთრებით საჭმლის მომნელებელი სისტემის სიმსივნეები კატაბოლური პროცესების ყველაზე აგრესიულად გამომწვევ ავთვისებიან დაავადებებს შორისაა.
| კიბოს ტიპი | კუნთის დაკარგვისა და კახექსიის რისკის დონე | ძირითადი კლინიკური და პათოფიზიოლოგიური მიზეზები |
|---|---|---|
| პანკრეასის კიბო | ძალიან მაღალი | სიმსივნის ციტოკინების ინტენსიური გამოთავისუფლების, ეგზოკრინული ფერმენტების უკმარისობისა და მალაბსორბციის (შეწოვის დარღვევის) ერთდროული არსებობა. |
| კუჭის კიბო | ძალიან მაღალი | კუჭის მოცულობის შემცირება, მექანიკური ობსტრუქცია, ადრეული დანაყრება, ქრონიკული ღებინება და რეზექციის შემდეგ საჭმლის მომნელებელი ფუნქციის დარღვევა. |
| საყლაპავის კიბო | ძალიან მაღალი | პროგრესირებადი ყლაპვის სირთულით (დისფაგიით) მყარი საკვების მიუღებლობა და მწვავე არასაკმარისი კვება. |
| ფილტვის კიბო (NSCLC) | მაღალი | ქრონიკული ჰიპოქსია, სუნთქვითი ძალისხმევის ზრდით დიაფრაგმის გადატვირთვა და მაღალი სისტემური ანთებითი ტვირთი. |
| თავისა და კისრის კიბო | მაღალი | ღეჭვის/ყლაპვის დისფუნქცია და რადიოთერაპიით გამოწვეული მტკივნეული მუკოზიტი და ქსეროსტომია (პირის სიმშრალე). |
| კოლორექტალური კიბო | საშუალო - მაღალი | ნაწლავის შემწოვი ზედაპირის დაკარგვა, ქირურგიული რეზექციის გართულებები და სიმსივნესთან დაკავშირებული მეტაბოლური ცვლილებები. |
| ძუძუს კიბო | შედარებით დაბალი (მაგრამ მნიშვნელოვანი) | ადრეულ სტადიებში აშკარა კახექსია უფრო იშვიათია, თუმცა ქიმიოთერაპიამ, ენდოკრინულმა მკურნალობამ (არომატაზის ინჰიბიტორები, საკვერცხის დათრგუნვა) და ფიზიკურმა უმოქმედობამ შეიძლება კუნთის ხარისხი და ფუნქცია შეამციროს. |
1. პანკრეასის კიბოს პაციენტები
პანკრეასის კიბო ჩონჩხის კუნთის დაკარგვისა და კატაბოლური დაშლის ყველაზე მაღალი რისკის ჯგუფებს შორისაა. ამ პაციენტებში ერთიანდება სიმსივნით გამოწვეული მძიმე უმადობა, პანკრეასის ეგზოკრინული ფერმენტების უკმარისობით შეწოვის დარღვევა, ინტენსიური სისტემური ანთება და სიმსივნის ჰიპერმეტაბოლური ეფექტები. კლინიკურ გამოკვლევებში პანკრეასის კიბოს მქონეთა სარკოპენიისა და კახექსიის გავრცელება კვლევისა და დაავადების სტადიის მიხედვით %40-დან %80-მდე მერყეობს; მნიშვნელოვანი კუნთოვანი მასის დაკარგვა დიაგნოზის დასმის მომენტშიც ობიექტურად შეიძლება გამოვლინდეს.
2. შორს წასული და მეტასტაზური პაციენტები
შორეულ ორგანოებში კიბოს უჯრედების გავრცელების — მეტასტაზური (სტადია IV) დაავადების — დროს კუნთის დაკარგვის რისკი უმაღლეს დონეს აღწევს. სტადიის წინსვლასთან ერთად პროანთებითი ციტოკინების ტვირთი იზრდება, მოსვენებისას ენერგიის ხარჯვა მატულობს და ჰიპოთალამური რეზისტენტობის გამო მადის მექანიზმები ითრგუნება. ამ ეტაპზე წარმოქმნილი მდგომარეობაა კიბოს კახექსიის სინდრომი.
3. ხანდაზმული კიბოს პაციენტები
65 წლისა და უფროსი გერიატრიული ონკოლოგიური პაციენტებისთვის ბიოლოგიურ დაბერებასთან დაკავშირებული ფიზიოლოგიური კუნთის დაკარგვა (პირველადი სარკოპენია) უკვე არსებობს. კიბოს პათოფიზიოლოგიის კატაბოლური ტვირთი და სისტემური ანთება ამ პროცესს მკვეთრად აჩქარებს. ხანდაზმულ პაციენტებში ჩონჩხის კუნთის დაკარგვა კლინიკური მიმდინარეობის მნიშვნელოვანი უარყოფითი ფაქტორია და დაცემის, მოტეხილობისა და ფუნქციური დამოუკიდებლობის დაკარგვის გაზრდილ რისკს უკავშირდება.
4. ქიმიოთერაპიის მიმღები პაციენტები
კლინიკაში პაციენტები ხშირად ამბობენ „ქიმიოთერაპიამ დამასუსტა და გამომფიტა“. მეცნიერულად ზოგი ქიმიოთერაპიული აგენტი (განსაკუთრებით Cisplatin, Irinotecan და Doxorubicin) ექსპერიმენტულ და კლინიკურ კვლევებში პირდაპირ ან ირიბ მიოტოქსიკურ ეფექტებს დაუკავშირდა. ამ აგენტებმა კუნთოვან ქსოვილში NF-κB გზის გააქტიურებით შეიძლება ცილის დაშლა (პროტეოლიზი) გააძლიერონ, ანაბოლური AKT/mTOR ცილის სინთეზის გზების ბლოკირებით კუნთის თვითგანახლების (მიოგენეზის) უნარი დათრგუნონ და უმადობითა და უმოქმედობით პროცესი ირიბადაც დააჩქარონ.
5. სიმსუქნის მქონე პაციენტები და ფარული რისკი
ბოლო წლებში კლინიკური ონკოლოგიის ერთ-ერთი ყველაზე აქტუალური და განხილვადი საკითხია **სარკოპენიული სიმსუქნე**. სასწორზე პაციენტის 95 kg ან მაღალი სხეულის მასის ინდექსი არ ნიშნავს, რომ კუნთოვანი მასა ჯანსაღია. ჭარბ ცხიმთან ერთად დაბალი ჩონჩხის კუნთოვანი მასა ჰიდროფილური ქიმიოთერაპიული წამლების ორგანიზმში განაწილების მოცულობას ამცირებს. შედეგად სხეულის ზედაპირის ფართობით (BSA) გამოთვლილი სტანდარტული ქიმიოთერაპიის დოზები მიმოქცევაში ტოქსიკურ დონეს შეიძლება აღწევდეს და მძიმე გვერდით ეფექტებს იწვევდეს. ამიტომ კლინიკურ დაკვირვებაში მხოლოდ სასწორის წონა საკმარისი არ არის.
ფართო ეპიდემიოლოგიურმა მიმოხილვებმა და მეტაანალიზებმა დაბალ კუნთოვან მასასა და ძალასა და ონკოლოგიურ შედეგებს შორის ძლიერი კორელაციები აჩვენა. არასაკმარისი ჩონჩხის კუნთის მქონე პაციენტებში შეინიშნება **მეტი მკურნალობითი ტოქსიკურობა (ხარისხი 3-4), დოზის შემცირების ან მკურნალობის შეწყვეტის საჭიროება, უფრო ხშირი ჰოსპიტალიზაცია და დაბალი ფიზიკური შესრულება**. კვლევებში ამ პარამეტრებსა და მოკლე საერთო გადარჩენას შორის მკაფიო კავშირების მიუხედავად, კვლავ აქტუალურია დავა: კუნთის დაკარგვა კლინიკურ მიმდინარეობას პირდაპირ განსაზღვრავს (მიზეზობრიობა) თუ აგრესიული სიმსივნის ბიოლოგიის შედეგია (კორელაცია).
ESPEN-ის, ASCO-სა და ეროვნული KEPAN გაიდლაინებით მხარდაჭერილი კუნთოვანი მასისა და ფუნქციის შენარჩუნების მულტიმოდალური კლინიკური მიდგომები ასეთია:
მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მულტიდისციპლინური მიდგომები
- საკმარისი და ადრეული ცილის მიღება: უჯრედულ დონეზე კუნთის ცილის სინთეზის გასააქტიურებლად ყოველდღიური ცილის მიღება პაციენტის კლინიკური მდგომარეობის მიხედვით 1.2 - 1.5 g/kg დონეზე უნდა დაიგეგმოს.
- ადრეული კვებითი მხარდაჭერა და ONS: კრიტერიუმების დამაკმაყოფილებელ და არასაკმარისი ორალური მიღების მქონე პაციენტებში (5-7 დღეზე მეტხანს საჭიროების %60-ზე ნაკლებს იღებენ) მაღალი ცილის შემცველი ორალური კვებითი დანამატებით (ONS) მკურნალობა დაუყოვნებლივ უნდა დაიწყოს.
- წინააღმდეგობისა და აერობული ვარჯიშები: კუნთის უჯრედის ანაბოლური გზების გასააქტიურებლად მექანიკური სტიმული აუცილებელია. ASCO გაიდლაინები სპეციალისტის მეთვალყურეობით კვირაში სულ მცირე 2 დღე მსუბუქ წინააღმდეგობის ვარჯიშსა და აერობულ აქტივობას გვთავაზობს.
- სიმპტომების კონტროლი და დიეტოლოგის მხარდაჭერა: საკვების მიღების შემაფერხებელი კლინიკური სიმპტომები — უმადობა, ტკივილი, გულისრევა და ყლაპვის სირთულე — წინასწარ აქტიურად უნდა იმართოს; პროცესს სპეციალიზებული ონკოლოგიური დიეტოლოგები უნდა უძღვებოდნენ.
- ფარმაკონუტრიციის ნიუანსი: Omega-3 ცხიმოვანი მჟავები (განსაკუთრებით EPA) და ესენციური ამინომჟავები ზოგი შორს წასული პაციენტის ცილის ანაბოლიზმის მხარდასაჭერად სასარგებლო შეიძლება იყოს; თუმცა ამ კვებითი ფარმაკოლოგიური მხარდაჭერის კლინიკური სარგებელი ყველა კვლევაში სრულად ერთგვაროვან და თანმიმდევრულ შედეგებს არ აჩვენებს.
💡 რას უნდა მიაქციონ ყურადღება პაციენტებმა და ახლობლებმა?
ქვემოთ ჩამოთვლილი ნიშნები შეიძლება ჩონჩხის კუნთის ძალის/მასის დაკარგვისა და ფუნქციური დაქვეითების ადრეული კლინიკური ნიშნები იყოს:
- კიბეზე ასვლის ან აღმართზე სიარულისას ფეხების ადრეული დაღლა და გაძნელება,
- სკამიდან საყრდენის გარეშე ადგომის სირთულე ან ხელების დახმარების საჭიროება,
- ყოველდღიურ მოქმედებებში, მაგალითად ქილის თავსახურის გახსნაში, მოჭერის ძალის მკვეთრი შემცირება,
- სიარულის სიჩქარის შესამჩნევი შემცირება და სწრაფი დაღლა,
- დიეტის გარეშე ბოლო თვეებში უნებლიე და სწრაფი წონის დაკარგვა.
თუ საკუთარ თავში ან ახლობელში ამ ნიშნებს ამჩნევთ, კვებითი და კუნთის მდგომარეობის ობიექტური შეფასებისთვის აუცილებლად აცნობეთ თქვენს სამედიცინო ონკოლოგსა და კლინიკურ გუნდს ამ მდგომარეობის შესახებ.
⚡ რატომ არის მნიშვნელოვანი?
კიბოსთან დაკავშირებული კუნთის დაკარგვა (სარკოპენია) და კახექსია მხოლოდ წონის კლება არ არის; ეს სისტემური კატაბოლური მეტაბოლური დარღვევაა, რომელიც მკურნალობის ამტანობას ამცირებს, დოზის შემზღუდავ ტოქსიკურობას ზრდის და საერთო გადარჩენას პირდაპირ ამოკლებს. ადრეული ჩარევა სიცოცხლეს იხსნის.
✅ მაღალი რისკის ჯგუფები და მონაცემები
პანკრეასისა და კუჭის კიბოში დიაგნოზის მომენტში კახექსიის რისკი %80-90-ია, საყლაპავში სარკოპენია %70-ს აღწევს. მეტასტაზურ სტადიაში კახექსიის სიხშირე კვლევის მიხედვით %40-80 შორისაა. სარკოპენიული სიმსუქნის პაციენტები (ნორმალური/ჭარბწონიანად გამოჩენილნი, მაგრამ დაბალი კუნთოვანი მასით) ყველაზე ხშირად გამორჩენილი და ქიმიოთერაპიის მოწამვლისადმი (ხარისხი 3-4 ტოქსიკურობა) ყველაზე მგრძნობიარე ჯგუფია.
⚠️ პათოფიზიოლოგიური და მიოტოქსიკური ეფექტები
სიმსივნის ციტოკინები ჰიპოთალამურ რეზისტენტობას ქმნის და მადას ბლოკავს. ზოგიერთმა კონკრეტულმა ქიმიოთერაპიულმა საშუალებამ (Cisplatin და სხვ.) NF-κB-სა და Atrogin-1-ის გზით შეიძლება პროტეოლიზი (კუნთის დაშლა) გააძლიეროს, ოქსიდაციური სტრესით მიტოქონდრიული დაზიანება გამოიწვიოს და ანაბოლური AKT/mTOR ცილის სინთეზის გზა ძლიერ დაბლოკოს.
🩺 კლინიკური მართვის ალგორითმი
რუტინულ CT-ში L3 მალის დონეზე ჩონჩხის კუნთის ინდექსის (SMI) გაზომვა და GLIM სტანდარტიზაცია დიაგნოსტიკურ მონაცემს იძლევა. ESPEN/KEPAN-ის მიხედვით მიზანი ყოველდღიური 25-30 kcal/kg ენერგია და 1.2-1.5 g/kg ცილაა; ფუნქციურ დაკვირვებაში გამოიყენება მიმდინარე კრიტერიუმები, მაგალითად ხელის მოჭერის ძალა (მამაკაცი <27 kg, ქალი <16 kg). კრიტერიუმების დამაკმაყოფილებელ პაციენტში მაღალი ცილის ONS სწრაფად უნდა დაიწყოს. არ უნდა დაგვავიწყდეს, რომ Anamorelin-ის მსგავსი ანაბოლური აგენტები FDA/EMA-ისა და თურქეთის მიერ დამტკიცებული არ არის.
❓ ღია კითხვები და მომავალი
რამდენად შეიძლება ონკოლოგიურ კლინიკებში CT-ზე დაფუძნებული სხეულის შემადგენლობის ანალიზი გავრცელდეს? რომელი ახალი თაობის მულტიმოდალური წამლების კომბინაციები შეძლებს კუნთის ძალისა და ფუნქციის რეალურ გაუმჯობესებას, მხოლოდ მასის ზრდის გარდა?
წყაროები
- Arends J, Bachmann P, Baracos V, და სხვები. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clinical Nutrition 2017;36(1):11-48.
- Lynch TA, და სხვები. Management of Cancer Cachexia: ASCO Guideline. Journal of Clinical Oncology 2020;38(21):2438-2453.
- Fearon K, Strasser F, Anker SD, და სხვები. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. The Lancet Oncology 2011;12(5):489-495.
- Shachar SS, Williams GR, Muss HB, Nishijima TF. Prognostic value of sarcopenia in adults with solid tumours: a meta-analysis and systematic review. European Journal of Cancer 2016;57:58-67.
- Prado CM, Purcell SA, Alish C, და სხვები. Implications of low muscle mass across the continuum of care: a narrative review. Annals of Medicine 2018;50(8):675-693.
- Baracos VE, Martin L, Korc M, და სხვები. Cancer-associated cachexia. Nature Reviews Disease Primers 2018;4:17105.
- Cruz-Jentoft AJ, და სხვები. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis (EWGSOP2). Age and Ageing 2019;48(1):16-31.
- Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, და სხვები. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community. Clinical Nutrition 2019;38(1):1-9.
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
მკითხველთა კომენტარები
გაგვიზიარეთ თქვენი კომენტარი
თქვენი სახელი და კომენტარი მხოლოდ ადმინისტრატორის დამტკიცების შემდეგ გამოქვეყნდება. ელფოსტის მისამართი ვიზიტორებს არასოდეს ეჩვენებათ.
პირველმა დაწერეთ კომენტარი.