Care pacienți cu cancer prezintă un risc mai mare din cauza pierderii musculare?
În acest articol
Definiție clinică: ce sunt sarcopenia și „obezitatea sarcopenică”?
Sarcopenia este o afecțiune clinică specifică, caracterizată prin pierderea progresivă și generalizată a forței, masei și funcției musculaturii scheletice, potrivit criteriilor actuale ale Societății Europene de Medicină Geriatrică (EWGSOP2). În prezent, forța musculară se află în centrul acestei definiții și al monitorizării funcționale. Una dintre situațiile clinice cele mai înșelătoare este aceea în care pacientul pare supraponderal sau cu greutate normală, dar în fundal se produce o degradare profundă a musculaturii scheletice. Această afecțiune, denumită în literatură obezitate sarcopenică , poate trece ușor neobservată la examenul fizic deoarece pierderea musculară este mascată de excesul de țesut adipos.
Frecvența atrofiei musculaturii scheletice și a cașexiei asociate cancerului variază semnificativ în funcție de localizarea anatomică a tumorii, povara sa metabolică și vârsta pacientului. În special tumorile sistemului digestiv se numără printre malignitățile care declanșează cel mai agresiv procesele catabolice.
| Tip de cancer | Nivelul riscului de pierdere musculară și cașexie | Principalele explicații clinice și fiziopatologice |
|---|---|---|
| Cancer pancreatic | Foarte ridicat | Coexistența eliberării tumorale intense de citokine, insuficienței enzimelor exocrine și malabsorbției (deficit de absorbție). |
| Cancer gastric (de stomac) | Foarte ridicat | Reducerea volumului gastric, obstrucția mecanică, sațietatea precoce, vărsăturile cronice și disfuncțiile digestive după rezecție. |
| Cancer esofagian | Foarte ridicat | Imposibilitatea consumului de alimente solide din cauza dificultății progresive de înghițire (disfagie) și tabloul insuficienței nutriționale acute. |
| Cancer pulmonar (NSCLC) | Ridicat | Hipoxie cronică, suprasolicitarea mușchiului diafragmatic prin creșterea efortului respirator și povară inflamatorie sistemică ridicată. |
| Cancer de cap și gât | Ridicat | Disfuncție de masticație/înghițire și mucozită dureroasă și xerostomie (uscăciunea gurii) provocate de radioterapie. |
| Cancer colorectal | Moderat - Ridicat | Pierderi ale suprafeței de absorbție intestinală, complicații ale rezecției chirurgicale și modificări metabolice asociate tumorii. |
| Cancer mamar | Mai scăzut (dar important) | Deși cașexia evidentă este mai rară în stadiile timpurii, chimioterapia, tratamentele endocrine (inhibitori de aromatază, supresie ovariană) și inactivitatea fizică pot duce la reducerea calității și funcției musculare. |
1. Pacienții cu cancer pancreatic
Cancerul pancreatic constituie unul dintre grupurile cu cel mai ridicat risc de pierdere a musculaturii scheletice și degradare catabolică. La acești pacienți se combină lipsa severă a apetitului de origine tumorală, tulburările de absorbție din cauza insuficienței enzimelor pancreatice exocrine, inflamația sistemică intensă și efectele hipermetabolice produse de tumoră. În evaluările clinice, prevalența sarcopeniei și cașexiei la pacienții cu cancer pancreatic poate varia între 40% și 80%, în funcție de studii și de stadiul bolii, iar pierderi evidente de masă musculară pot fi depistate obiectiv chiar la momentul diagnosticului.
2. Pacienții în stadii avansate și metastatici
În bolile metastatice (stadiul IV), în care celulele canceroase s-au răspândit la organe îndepărtate, riscul de atrofie musculară atinge cele mai ridicate niveluri. Pe măsură ce stadiul avansează, povara citokinelor proinflamatorii din corp crește, consumul energetic în repaus se mărește, iar mecanismele apetitului sunt suprimate din cauza rezistenței hipotalamice. Tabloul întâlnit în această etapă este sindromul de cașexie neoplazică .
3. Pacienții vârstnici cu cancer
La pacienții de oncologie geriatrică în vârstă de 65 de ani și peste, pierderea musculară fiziologică asociată îmbătrânirii biologice (sarcopenie primară) este deja prezentă. Povara catabolică și inflamația sistemică generate de fiziopatologia cancerului accelerează dramatic acest proces. Atrofia musculaturii scheletice la pacienții vârstnici cu cancer este un factor important care poate afecta negativ evoluția clinică și este asociată cu creșterea riscului de căderi, fracturi și pierdere a independenței funcționale.
4. Pacienții care primesc chimioterapie
În clinică, pacienții spun adesea: „Din cauza chimioterapiei am slăbit și am pierdut masă corporală”. Din perspectivă științifică, unii agenți chimioterapeutici (în special medicamente precum cisplatina, irinotecanul și doxorubicina) au fost asociați în studii experimentale și clinice cu modele de efect miotoxic direct sau indirect. Acești agenți pot stimula degradarea proteinelor (proteoliza) prin activarea căii NF-κB în țesutul muscular, pot suprima capacitatea mușchiului de a se regenera (miogeneza) prin blocarea căilor anabolice de sinteză proteică AKT/mTOR și pot accelera indirect procesul prin lipsa apetitului și imobilitate.
5. Pacienții obezi și riscul ascuns
În ultimii ani, una dintre cele mai actuale și mai discutate teme ale oncologiei clinice este tabloul **obezității sarcopenice**. Faptul că un pacient cântărește 95 kg sau are un IMC ridicat nu înseamnă că masa sa musculară este sănătoasă. Masa scăzută a musculaturii scheletice asociată cu excesul de țesut adipos reduce volumul de distribuție în organism al medicamentelor chimioterapeutice hidrofile. Drept urmare, dozele standard de chimioterapie calculate în funcție de suprafața corporală (SC) pot atinge niveluri toxice în circulație, provocând efecte adverse severe. De aceea, în monitorizarea clinică nu este suficientă doar greutatea de pe cântar.
Revizuirile epidemiologice ample și meta-analizele au evidențiat corelații puternice între masa și forța musculară scăzute și rezultatele oncologice. La pacienții cu musculatură scheletică insuficientă se observă **mai multă toxicitate a tratamentului (grad 3-4), necesitatea reducerii dozelor sau întreruperii tratamentului, spitalizări mai frecvente și performanță fizică mai scăzută**. Deși studiile clinice au demonstrat asocieri evidente între acești parametri și durate scurte de supraviețuire globală, dezbaterea dacă pierderea musculară determină direct evoluția clinică (cauzalitate) sau este o consecință a biologiei tumorale agresive (corelație) rămâne actuală.
Abordările clinice multimodale pentru păstrarea masei și funcției musculare, susținute de ghidurile ESPEN, ASCO și, la nivel național, KEPAN, sunt următoarele:
Abordări multidisciplinare bazate pe dovezi
- Aport suficient și timpuriu de proteine: Pentru a stimula sinteza proteinelor musculare la nivel celular, aportul zilnic de proteine trebuie planificat, în funcție de starea clinică a pacientului, la niveluri de 1.2 - 1.5 g/kg .
- Suport nutrițional timpuriu și ONS: La pacienții care îndeplinesc criteriile și au un aport oral insuficient (consumă mai puțin de 60% din necesar timp de peste 5-7 zile), trebuie început fără întârziere tratamentul cu suplimente nutriționale orale (ONS) bogate în proteine.
- Exerciții de rezistență și aerobice: Stimulul mecanic este esențial pentru activarea căilor anabolice din celula musculară. Ghidurile ASCO recomandă exerciții ușoare de rezistență și activități aerobice cel puțin 2 zile pe săptămână, sub supravegherea unui specialist.
- Controlul simptomelor și sprijinul dieteticianului: Simptomele clinice care împiedică aportul alimentar, precum lipsa apetitului, durerea, greața și dificultatea de înghițire, trebuie tratate proactiv; procesul trebuie desfășurat împreună cu dieteticieni specializați în oncologie.
- Nuanța farmaconutriției: Utilizarea acizilor grași Omega-3 (în special EPA) și a aminoacizilor esențiali poate fi utilă pentru susținerea anabolismului proteic la unii pacienți în stadii avansate; totuși, beneficiul clinic al acestui suport farmaconutrițional nu prezintă rezultate complet omogene și consecvente în toate studiile din literatură.
💡 La ce ar trebui să fie atenți pacienții și apropiații lor?
Următoarele simptome pot fi semne clinice timpurii ale unei pierderi subiacente a forței/masei musculaturii scheletice și ale declinului funcțional:
- Oboseală precoce și dificultate la nivelul picioarelor la urcarea scărilor sau mersul în pantă,
- Dificultate la ridicarea fără sprijin de pe scaun sau necesitatea sprijinului cu brațele,
- Reducere evidentă a forței de prindere în activități zilnice precum deschiderea capacului unui borcan,
- Încetinire observabilă a vitezei de mers și oboseală rapidă,
- Pierderi involuntare și rapide în greutate în ultimele luni, fără dietă.
Dacă observați aceste simptome la dumneavoastră sau la o persoană apropiată, pentru evaluarea obiectivă a stării nutriționale și musculare, informați neapărat medicul oncolog și echipa clinică care vă urmăresc.
⚡ DE CE ESTE IMPORTANT?
Pierderea musculară asociată cancerului (sarcopenia) și cașexia nu reprezintă doar pierdere în greutate, ci o tulburare metabolică sistemică, catabolică, care reduce toleranța la tratament, crește toxicitatea limitantă de doză și scurtează direct supraviețuirea globală. Intervenția timpurie salvează vieți.
✅ GRUPURI CU RISC RIDICAT ȘI DATE
În cancerele pancreatic și gastric, riscul de apariție a cașexiei la diagnostic este de 80-90%, iar în cel esofagian sarcopenia ajunge la 70%. În stadiul metastatic, frecvența cașexiei este între 40-80%, în funcție de studii. Pacienții cu obezitate sarcopenică (cei care par cu greutate normală/supraponderali, dar au masă musculară scăzută) sunt grupul cel mai frecvent trecut cu vederea și cel mai vulnerabil la intoxicația prin chimioterapie (toxicitate de grad 3-4).
⚠️ EFECTE FIZIOPATOLOGICE ȘI MIOTOXICE
Citokinele tumorale blochează apetitul prin producerea rezistenței hipotalamice. Unele chimioterapeutice specifice (cisplatină etc.) stimulează proteoliza (degradarea musculară) prin NF-κB și Atrogin-1; produc leziuni mitocondriale prin stres oxidativ și pot bloca puternic calea anabolică de sinteză proteică AKT/mTOR.
🩺 ALGORITM DE MANAGEMENT CLINIC
Măsurarea indicelui musculaturii scheletice (SMI) la nivelul vertebrei L3 pe CT de rutină și standardizarea GLIM oferă date diagnostice. Potrivit ESPEN/KEPAN, trebuie vizat un aport zilnic de energie de 25-30 kcal/kg și de proteine de 1.2-1.5 g/kg; monitorizarea funcțională trebuie realizată prin criterii actuale precum forța de prindere a mâinii (bărbați <27 kg, femei <16 kg). La pacientul care îndeplinește criteriile trebuie început rapid ONS bogat în proteine. Nu trebuie uitat că agenții anabolici precum anamorelinul nu au aprobarea FDA/EMA și nici aprobarea în Turcia.
❓ ÎNTREBĂRI DESCHISE ȘI VIITOR
Cât de mult pot fi extinse analizele compoziției corporale bazate pe CT în clinicile oncologice? Care vor fi combinațiile medicamentoase multimodale de nouă generație care pot îmbunătăți cu adevărat forța și funcționalitatea musculară (dincolo de simpla creștere a masei)?
Bibliografie
- Arends J, Bachmann P, Baracos V și colab. Ghidurile ESPEN privind nutriția la pacienții cu cancer. Clinical Nutrition 2017;36(1):11-48.
- Lynch TA și colab. Managementul cașexiei neoplazice: ghidul ASCO. Journal of Clinical Oncology 2020;38(21):2438-2453.
- Fearon K, Strasser F, Anker SD și colab. Definiția și clasificarea cașexiei neoplazice: un consens internațional. The Lancet Oncology 2011;12(5):489-495.
- Shachar SS, Williams GR, Muss HB, Nishijima TF. Valoarea prognostică a sarcopeniei la adulții cu tumori solide: o meta-analiză și revizuire sistematică. European Journal of Cancer 2016;57:58-67.
- Prado CM, Purcell SA, Alish C și colab. Implicațiile masei musculare scăzute de-a lungul continuității îngrijirii: o revizuire narativă. Annals of Medicine 2018;50(8):675-693.
- Baracos VE, Martin L, Korc M și colab. Cașexia asociată cancerului. Nature Reviews Disease Primers 2018;4:17105.
- Cruz-Jentoft AJ și colab. Sarcopenia: consens european revizuit privind definiția și diagnosticul (EWGSOP2). Age and Ageing 2019;48(1):16-31.
- Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD și colab. Criteriile GLIM pentru diagnosticul malnutriției - Un raport de consens al comunității globale de nutriție clinică. Clinical Nutrition 2019;38(1):1-9.
Ți-a fost util acest articol?
Feedbackul tău ne ajută să îmbunătățim conținutul.
Comentariile cititorilor
Împărtășește comentariul tău
Numele și comentariul dumneavoastră sunt publicate numai după aprobarea administratorului. Adresa de e-mail nu este afișată niciodată vizitatorilor.
Fii primul care comentează.