لماذا تحدث كسور العظام لدى مرضى السرطان؟

ما كسر العظم؟

كسر العظم هو اختلال سلامته التشريحية، وهو أكثر شيوعًا لدى مرضى السرطان بسبب التأثيرات الهيكلية المباشرة للورم والآثار الجانبية لعلاجات السرطان في استقلاب العظم.

لماذا تحدث كسور العظام لدى مرضى السرطان؟

مرض العظم النقيلي (آفات حالّة للعظم / بانية للعظم)

• كثيرًا ما تُحدث سرطانات الثدي والبروستاتا والرئة والدرق والكلى نقائل عظمية.
• تستوطن الخلايا الورمية البيئة الدقيقة للعظم وتغير نشاط ناقضات العظم (الهادمة) أو بانياته (البانية لكن لبنية ضعيفة).
• يضعف النسيج العظمي خصوصًا في النقائل الحالّة للعظم، ويزداد خطر الكسر المرضي.

فقد العظم المرتبط بالعلاج (هشاشة العظام المرتبطة بالسرطان)

• قد يقلل العلاج الكيميائي والإشعاعي والغدي والستيرويدات كثافة المعادن في العظم (BMD):
• تخفض مثبطات الأروماتاز (مثل أناستروزول وليتروزول وإكسيميستان) الإستروجين لدى النساء بعد سن اليأس، فتسبب فقد العظم.
• تثبط ناهضات GnRH (مثل ليوبروليد وغوسيريلين) الهرمونات الجنسية لدى الرجال والنساء، فتزيد ارتشاف العظم.
• تثبط الغلوكوكورتيكويدات (استخدام لمدة >3 أشهر) نشاط بانيات العظم وتزيد نشاط ناقضاته.
• يسهم العلاج الإشعاعي في ضعف العظم بتأثيره في الخلايا العظمية موضعيًا.

الورم النقوي المتعدد وترقق العظام

• تزيد خلايا الورم النقوي المتعدد تعبير RANKL في نخاع العظم، فتحفز نشاط ناقضاته.
• وقد تظهر آفات حالّة للعظم واسعة وكسور عفوية مرتبطة بها (مثل كسر الفخذ بمجرد الوقوف).

كيف يبدو كسر العظم؟

تشمل أعراض كسر العظم:

• ألمًا شديدًا
• تورمًا
• صوت طقطقة عند الكسر
• كدمات أو نزفًا في الجلد
• تشوه شكل الطرف
• فقد الوظيفة في الطرف المكسور

أما فقد العظم فلا يُلاحظ عادةً بالعين المجردة. ولذلك قد يطلب الفريق الصحي فحصًا لقياس كثافته.

أكثر الاختبارات استخدامًا مسح DXA أو DEXA (قياس امتصاص الأشعة السينية مزدوج الطاقة)، وهو إجراء غير مؤلم وسهل التطبيق.

من المعرض لخطر كسر العظم؟

النساء أكثر عرضة لخطر كسور العظام.

يزداد خطر الكسر وفقد العظم لدى من فوق 50 سنة.

ذوو زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم أكثر عرضة للخطر أيضًا.

تزيد علاجات السرطان المؤثرة في مستويات الهرمونات فقد العظم، وبالتالي خطر الكسر.

تشمل هذه العلاجات:

• العلاج الكيميائي (المؤثر في المبيضين أو الخصيتين)
• علاجات تستهدف إنتاج الهرمونات

أمثلة العلاجات الهرمونية:

• أناستروزول (Arimidex)
• إكسيميستان (Aromasin)
• ليتروزول (Femara)
• غوسيريلين (Zoladex)
• ليوبروليد (Lupron)
• تريبتوريلين (Trelstar)

قد تزيد العلاجات الموجهة فقد العظم أيضًا. ومنها:

• إيماتينيب
• نيلوتينيب
• داساتينيب
• إيبروتينيب

تُستخدم الستيرويدات في بعض علاجات السرطان. ► وقد يزيد استخدامها لأكثر من 3 أشهر خطر كسور العظام.

نهج التشخيص والعلاج والتدبير

طرق التشخيص

يُشخَّص كسر العظم لدى مرضى السرطان بتقييم العلامات السريرية والتصوير معًا. وتُتبع الخطوات التالية:

التقييم السريري

• ألم موضعي مفاجئ
• محدودية الحركة
• تشوه
• تورم أو إيلام
• حدوث كسر مع حمل وزن أو رض بسيط (اشتباه كسر مرضي)

وسائل التصوير

• الصورة الشعاعية البسيطة (الأشعة السينية): التقييم الأولي لوجود الكسر وموقعه ودرجته.
• التصوير المقطعي المحوسب (BT): تقييم تشريحي مفصل لخط الكسر.
• التصوير بالرنين المغناطيسي (MR): يظهر إصابة الأنسجة الرخوة وضغط الأعصاب وتأثر النخاع الشوكي، خصوصًا في كسور انضغاط الفقرات.
• المسح الومضاني للعظم: يُستخدم لتحري الانتشار النقيلي الواسع.
• PET/BT: يُستخدم للتشخيص والتقييم الورمي معًا لدى مرضى النقائل العظمية.
• DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry): المعيار الذهبي لتحديد كثافة المعادن في العظم.

النهج العلاجي

هدف علاج كسور العظم السيطرة على الألم والتعافي الوظيفي وتحقيق الحركة والحفاظ على جودة الحياة.

العلاج الطبي

السيطرة على الألم: مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAID) والأفيونيات

أدوية تقوية العظم:

• البيسفوسفونات (حمض الزوليدرونيك وباميدرونات): تثبط نشاط ناقضات العظم وتقلل خطر الكسر
• دينوسوماب: مثبط RANKL؛ يُفضَّل بديلًا للبيسفوسفونات خصوصًا لدى مرضى القصور الكلوي

التدخلات الجراحية والإجرائية

• التثبيت العظمي: صفائح/براغٍ/مسامير للكسور غير المستقرة في العظام الطويلة
• رأب الفقرات / رأب الحدبة: تثبيت بالإسمنت العظمي لكسور انهيار الفقرات المؤلمة
• استئصال الورم وإعادة البناء: الاستئصال الجراحي للآفة المسببة للكسر المرضي

تدبير الكسور والنُهُج الداعمة

إعادة التأهيل والتحريك

التحريك المبكر حاسم لمنع مضاعفات ما بعد الكسر (مثل قرحات الضغط والخثار الوريدي العميق والالتهاب الرئوي).

تهدف برامج العلاج الطبيعي وإعادة التأهيل إلى:

• الحفاظ على كتلة العضلات وقوتها أو زيادتهما: تدعم تمارين المقاومة (متساوية التوتر/متساوية القياس) الجهاز العضلي الهيكلي وتسهم في منع كسور جديدة، خصوصًا لدى مرضى السرطان المصابين بالساركوبينيا (فقد العضلات).
• تحسين التوازن وحس وضعية الجسم: تقلل تمارين تستهدف تنسيق الجهاز الدهليزي وعضلات الأطراف السفلية خطر السقوط.
• استخدام الأجهزة المساعدة: قد تُوصف مشاية أو عصا أو أجهزة تقويم عظمية بعد تقييم فردي لتحقيق الحركة الوظيفية. وتتيح هذه الأجهزة حركة آمنة وتقلل حمل الوزن.

التغذية والمكملات

التغذية المثلى عنصر أساسي لحماية صحة العظم. ولارتفاع خطر سوء التغذية لدى مرضى السرطان، تهم العناصر التالية للوقاية من الكسور ودعم الالتئام:

دعم الكالسيوم وفيتامين D:

• الكالسيوم: يُوصى بـ1000–1200 mg يوميًا، ويُفضَّل من منتجات الحليب والخضار الورقية الخضراء والأطعمة المدعمة.
• فيتامين D: يُوصى بـ800–1000 IU/يوم. وإذا كان 25(OH)D في المصل <20 ng/mL، يلزم تعويض بجرعات أعلى.
• يدعم فيتامين D نشاط بانيات العظم بزيادة امتصاص الكالسيوم المعوي، ويقلل خطر السقوط بتحسين وظيفة العضلات.

تناول بروتين كافٍ:

• ينبغي ألا تقل الحاجة اليومية للبروتين عن 1.2–1.5 g/kg/يوم. ويسهم البروتين في تصنيع المصفوفة العظمية ويسرع التئام الكسر، ويهم أيضًا للحفاظ على كتلة العضلات.
• تؤدي المغذيات الدقيقة مثل المغنيسيوم والفوسفور وفيتامين K دورًا في تمعدن العظم؛ ويُوصى بتوافرها في غذاء متوازن.

تعديلات نمط الحياة

• تؤدي تعديلات نمط الحياة دورًا داعمًا في الوقاية من الكسور والتئامها:
• الإقلاع عن التدخين والكحول:
• يثبط التدخين نشاط بانيات العظم ويخل باستقلاب الإستروجين ويؤخر التئام الكسر.
• يقلل الإفراط في الكحول امتصاص الكالسيوم ويخل باستقلاب فيتامين D ويزيد خطر السقوط.

تأمين السلامة المنزلية:

• اتخاذ تدابير ضد انزلاق الأرضية وتثبيت السجاد
• تركيب درابزين للسلالم
• أن تكون الأسرة والكراسي بارتفاع كافٍ
• تنظيم الإضاءة مثل المصابيح الليلية
• تُعد هذه التعديلات حاسمة لمنع الكسور الثانوية، خصوصًا لدى مرضى السرطان المسنين وذوي مشكلات التوازن.

حالات خاصة ينبغي الانتباه إليها

يكون حدوث كسر العظم لدى مرضى السرطان أكثر تعقيدًا وخطورة في بعض الحالات السريرية. ويؤدي التعرف عليها وتدبيرها بصورة مناسبة دورًا حاسمًا في مدة حياة المريض وجودتها.

الكسور المرضية

• كسور تحدث بمستوى رض أقل من اللازم في العظام الطبيعية (مثل الوقوف البسيط أو الجلوس أو النهوض من السرير).
• تقل متانة العظم بسبب غزو الورم الخبيث وزيادة النشاط الحال للعظم والاختلالات المعمارية المجهرية. ويُشاهد ذلك خصوصًا في الأورام الصلبة ذات النقائل العظمية (مثل الثدي والبروستاتا والرئة) والورم النقوي المتعدد.
• ينبغي تقييم الآفة حول الكسر شعاعيًا.
• قد تلزم خزعة، لأن الكسر قد يكون أول علامة للخباثة أحيانًا.
• ينبغي أن يشمل العلاج تثبيت الكسر والسيطرة على الورم الأولي أيضًا (العلاج الكيميائي والإشعاعي والعلاجات الموجهة).

الورم النقوي المتعدد ومرض العظم النقيلي

• في الورم النقوي المتعدد والسرطانات ذات النقائل العظمية (الثدي والرئة والبروستاتا)، تغزو الخلايا الورمية البيئة الدقيقة لنخاع العظم. وهذا:
• يخل بتوازن RANKL/OPG ويزيد نشاط ناقضات العظم.
• يسبب آفات حالّة للعظم واسعة وهشاشة عظمية.
• العلاج: يجب تخطيط أدوية حماية العظم (حمض الزوليدرونيك ودينوسوماب) مع العلاج المضاد للورم (مثل بورتيزوميب وليناليدوميد وداراتوموماب).
• قد يلزم تثبيت جراحي وقائي للآفات المعرضة للكسر (مثل درجة Mirels ≥9).

استخدام الستيرويدات

• تُستخدم الستيرويدات كثيرًا، خصوصًا في الأورام الدموية الخبيثة ولتقليل وذمة الدماغ.
• لكن الاستخدام الجهازي الطويل (>3 أشهر) عالي الجرعة يثبط وظيفة بانيات العظم ويزيد الارتشاف بناقضاته ويقلل امتصاص الكالسيوم ويسبب هشاشة ناجمة عن الغلوكوكورتيكويدات.
• ينبغي إجراء DEXA قبل بدء العلاج لدى مرتفعي الخطر
• والتوصية بمكمل كالسيوم (1000–1200 mg/يوم) وفيتامين D (800–1000 IU/يوم)
• يمكن تخطيط البيسفوسفونات أو دينوسوماب للوقاية.

وظائف الكلى

• لأن البيسفوسفونات تُطرح كلويًا، ينبغي استخدامها بحذر أو قد تكون مضادة استطباب عند معدل ترشيح كبيبي (GFR) <30 mL/dk.
• لا يُطرح دينوسوماب كلويًا، ولذلك يمكن استخدامه بأمان لدى مرضى القصور الكلوي. لكنه يتطلب مراقبة مختبرية صارمة لنقص كالسيوم الدم.
• قبل الإعطاء: تُراقَب مستويات الكرياتينين والكالسيوم والفوسفور و25(OH)D في المصل، وتُؤمَّن الإماهة لمن يُخطط لهم بيسفوسفونات.

المضاعفات العصبية (كسور العمود الفقري وضغط النخاع الشوكي)

قد تسبب نقائل العمود الفقري أو كسور انضغاط الفقرات أعراضًا عصبية خطيرة بضغطها على النخاع الشوكي أو الأعصاب الشوكية:

• ألم مفاجئ في الظهر أو أسفله
• ضعف حركي وصعوبة المشي
• اختلال التحكم بالمصرات (احتباس البول وسلس البول)

تتطلب تدخلًا عاجلًا:

• يُقيَّم ضغط النخاع الشوكي بالرنين المغناطيسي (MR).
• تُعطى ستيرويدات عالية الجرعة (مثل ديكساميثازون) لتقليل الوذمة.
• ينبغي إزالة الضغط الشوكي بجراحة الأعصاب و/أو العلاج الإشعاعي العاجل.

ملاحظة: يزيد تأخر التشخيص خطر الشلل السفلي غير القابل للعكس.