Kanser Hastalarında Kemik Kırıkları Neden Olur?
Kemik Kırığı Nedir?
Kemik kırığı, kemiğin anatomik bütünlüğünün bozulmasıdır ve kanser hastalarında bu durum, hem doğrudan tümöre bağlı iskelet etkileri hem de kanser tedavilerinin kemik metabolizması üzerindeki yan etkileri sonucu daha sık görülür.
Kanser Hastalarında Kemik Kırıkları Neden Olur?
Metastatik Kemik Hastalığı (Osteolitik / Osteoblastik Lezyonlar)
- Meme, prostat, akciğer, tiroid ve böbrek kanserleri, sıklıkla kemik metastazı yapar.
- Tümör hücreleri kemik mikroçevresine yerleşerek osteoklastik (kemik yıkıcı) veya osteoblastik (kemik yapıcı ama zayıf yapı oluşturan) aktiviteyi değiştirir.
- Özellikle osteolitik metastazlarda, kemik dokusu zayıflar ve patolojik kırık riski artar.
Tedaviye Bağlı Kemik Kaybı (Kanser İlişkili Osteoporoz)
- Kemoterapi, radyoterapi, endokrin tedaviler ve steroidler, kemik mineral yoğunluğunu (BMD) azaltabilir:
- Aromataz inhibitörleri (örneğin: anastrozol, letrozol, eksemestan) postmenopozal kadınlarda östrojen düzeylerini düşürerek kemik kaybına neden olur.
- GnRH agonistleri (örneğin: leuprolid, goserelin) hem erkek hem kadınlarda seks hormonlarını baskılayarak kemik rezorpsiyonunu artırır.
- Glukokortikoidler (>3 ay süreli kullanım), osteoblast aktivitesini inhibe ederken osteoklast aktivitesini artırır.
- Radyoterapi, lokal alandaki osteositleri etkileyerek kemik zayıflığına katkıda bulunur.
Multipl Miyeloma ve Kemik Erimesi
- Multipl miyelom hücreleri, kemik iliğinde RANKL ekspresyonunu artırarak osteoklast aktivitesini uyarır.
- Sonuçta yaygın osteolitik lezyonlar ve buna bağlı spontan kırıklar (örneğin sadece ayağa kalkma sırasında femur kırığı) görülebilir.
Kemik Kırığı (Kırık Kemik) Nasıl Görünür?
Kemik kırığının belirtileri şunlardır:
- Şiddetli ağrı
- Şişlik
- Kırılma anında gelen çıtırtı sesi
- Ciltte morarma veya kanama
- Uzuv şeklinde bozulma
- Kırığın olduğu uzuvda işlev kaybı
Kemik kaybı ise çıplak gözle genellikle fark edilemez. Bu nedenle sağlık ekibiniz, kemik yoğunluğunuzu ölçmek için test isteyebilir.
En sık kullanılan test DXA veya DEXA taramasıdır (Dual Enerji X-Işını Absorpsiyometri). Bu işlem ağrısız ve kolay uygulanabilen bir yöntemdir.
Kimler Kemik Kırığı Riski Altındadır?
Kadınlar, kemik kırığı açısından daha yüksek risk altındadır.
50 yaş üstü bireylerde, kırık ve kemik kaybı riski artar.
Hematopoetik kök hücre nakli geçirmiş olanlar da daha yüksek risk taşır.
Hormon seviyelerini etkileyen kanser tedavileri, kemik kaybı ve dolayısıyla kırık riskini artırır.
Bu tedaviler şunlardır:
- Kemoterapi (yumurtalıkları veya testisleri etkileyen)
- Hormon üretimini hedefleyen tedaviler
Hormon tedavilerine örnekler:
- Anastrozol (Arimidex)
- Eksemestan (Aromasin)
- Letrozol (Femara)
- Goserelin (Zoladex)
- Leuprolid (Lupron)
- Triptorelin (Trelstar)
Hedefe yönelik tedaviler de kemik kaybını artırabilir. Bunlar:
- İmatinib
- Nilotinib
- Dasatinib
- Ibrutinib
Steroidler bazı kanser tedavilerinde kullanılır. ► 3 aydan uzun süre steroid kullanımı, kemik kırığı riskini artırabilir.
Tanı, Tedavi ve Yönetim Yaklaşımı
Tanı Yöntemleri
Kanser hastalarında kemik kırığı tanısı, klinik belirtiler ve görüntüleme yöntemlerinin birlikte değerlendirilmesiyle konur. Tanı sürecinde aşağıdaki adımlar izlenir:
Klinik Değerlendirme
- Ani başlayan lokalize ağrı
- Hareket kısıtlılığı
- Deformite
- Şişlik veya hassasiyet
- Yük taşıma veya minimal travma ile kırık gelişimi (patolojik kırık şüphesi)
Görüntüleme Yöntemleri
- Direkt grafi (röntgen): Kırığın varlığı, yerleşimi ve derecesi hakkında ilk değerlendirme yapılır.
- Bilgisayarlı Tomografi (BT): Kırık hattının detaylı anatomik değerlendirmesi.
- Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR): Özellikle vertebral kompresyon kırıklarında yumuşak doku tutulumu, sinir basısı ve medulla spinalis etkilenimini gösterir.
- Kemik Sintigrafisi: Yaygın metastatik tutulumun taranmasında kullanılır.
- PET/BT: Kemik metastazı olan hastalarda hem tanı hem de onkolojik değerlendirme amaçlı kullanılır.
- DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry): Kemik mineral yoğunluğunun belirlenmesinde altın standarttır.
Tedavi Yaklaşımı
Kemik kırıklarının tedavisinde amaç; ağrının kontrolü, fonksiyonel iyileşme, mobilizasyonun sağlanması ve yaşam kalitesinin korunmasıdır.
Medikal Tedavi
Ağrı kontrolü: Non-steroid antiinflamatuvarlar (NSAID’ler), opioidler
Kemik güçlendirici ilaçlar:
- Bifosfonatlar (Zoledronik asit, pamidronat): Osteoklast aktivitesini baskılar, kırık riskini azaltır
- Denosumab: RANKL inhibitörü; özellikle böbrek yetmezliği olan hastalarda bifosfonata alternatif olarak tercih edilir
Cerrahi ve Girişimsel Müdahaleler
- Ortopedik fiksasyon: Uzun kemiklerde instabil kırıklar için plak/vida/çivi uygulamaları
- Vertebroplasti / kifoplasti: Ağrılı vertebral çökme kırıklarında kemik çimentosu ile stabilizasyon
- Tümör rezeksiyonu ve rekonstrüksiyon: Patolojik kırık yapan lezyonun cerrahi olarak çıkarılması
Kırıkların Yönetimi ve Destekleyici Yaklaşımlar
Rehabilitasyon ve Mobilizasyon
Erken mobilizasyon, kırık sonrası komplikasyonların (örneğin; dekübit ülseri, derin ven trombozu, pnömoni) önlenmesinde kritik öneme sahiptir.
Fizik tedavi ve rehabilitasyon programları şu amaçlara yöneliktir:
- Kas kütlesi ve gücünün korunması veya artırılması: Özellikle sarkopeni (kas kaybı) gelişen kanser hastalarında dirençli egzersizler (izotonik/izometrik) kas-iskelet sistemini destekleyerek yeni kırıkların önlenmesine katkı sağlar.
- Denge ve propriosepsiyonun geliştirilmesi: Vestibüler sistem ve alt ekstremite kaslarının koordinasyonunu hedefleyen egzersizlerle düşme riski azaltılır.
- Yardımcı cihaz kullanımı: Fonksiyonel mobilitenin sağlanması amacıyla bireysel değerlendirme sonrası yürüteç, baston veya ortopedik ortezler reçetelenebilir. Bu cihazlar hastanın güvenli hareket etmesine olanak sağlar ve yük binimini azaltır.
Beslenme ve Takviyeler
Optimal beslenme, kemik sağlığını korumada temel bir unsurdur. Kanser hastalarında malnütrisyon riski yüksek olduğundan, kemik kırıklarının önlenmesi ve iyileşme sürecinin desteklenmesi için şu unsurlar önemlidir:
Kalsiyum ve D vitamini desteği:
- Kalsiyum: Günlük 1000–1200 mg önerilir. Tercihen süt ürünleri, yeşil yapraklı sebzeler ve zenginleştirilmiş gıdalardan alınmalıdır.
- D vitamini: 800–1000 IU/gün önerilir. Serum 25(OH)D düzeyi <20 ng/mL ise daha yüksek dozlarla replasman gerekir.
- D vitamini, intestinal kalsiyum emilimini artırarak osteoblast aktivitesini destekler ve kas fonksiyonlarını iyileştirerek düşme riskini azaltır.
Yeterli protein alımı:
- Günlük protein ihtiyacı en az 1.2–1.5 g/kg/gün olmalıdır. Protein, osteoid matriks sentezinde görev alır ve kırık iyileşmesini hızlandırır. Ayrıca kas kitlesinin korunması açısından da önemlidir.
- Magnezyum, fosfor ve K vitamini gibi mikrobesinler de kemik mineralizasyonunda rol oynar; dengeli bir diyette bulunmaları önerilir.
Yaşam Tarzı Düzenlemeleri
- Yaşam tarzına yönelik düzenlemeler, hem kırıkların önlenmesinde hem de iyileşme sürecinde destekleyici rol oynar:
- Sigara ve alkol kullanımının bırakılması:
- Sigara, osteoblast aktivitesini baskılar, östrojen metabolizmasını bozar ve kırık iyileşmesini geciktirir.
- Aşırı alkol tüketimi, kalsiyum emilimini azaltır, D vitamini metabolizmasını bozar ve düşme riskini artırır.
Ev içi güvenliğin sağlanması:
- Zemin kayganlığına karşı önlem alınmalı, halılar sabitlenmeli
- Merdiven korkulukları yerleştirilmeli
- Yatak ve sandalyeler yeterli yükseklikte olmalı
- Gece lambaları gibi aydınlatma sistemleri düzenlenmeli
- Bu düzenlemeler özellikle yaşlı ve denge sorunu olan kanser hastalarında ikincil kırıkların önlenmesi açısından kritik öneme sahiptir.
Dikkat Edilmesi Gereken Özel Durumlar
Kanser hastalarında kemik kırığı gelişimi bazı özel klinik durumlarda daha karmaşık ve risklidir. Bu durumların tanınması ve uygun şekilde yönetilmesi, hastanın yaşam süresi ve kalitesi üzerinde belirleyici rol oynar.
Patolojik Kırıklar
- Patolojik kırıklar, normal kemiklere göre daha düşük travma düzeylerinde (örneğin basit ayakta durma, oturma ya da yataktan kalkma) oluşan kırıklardır.
- Kemik dokusunda mevcut olan malign tümör invazyonu, osteolitik aktivite artışı ve mikroarkitektürel bozulmalar sonucu kemik dayanıklılığı azalır. Bu durum özellikle kemik metastazı olan solid tümörlerde (örneğin meme, prostat, akciğer kanseri) ve multipl miyelomda görülür.
- Radyolojik olarak kırık çevresindeki lezyon değerlendirilmelidir.
- Biyopsi gerekebilir; çünkü bazen kırık malignitenin ilk bulgusu olabilir.
- Tedavi sadece kırığın stabilizasyonunu değil, aynı zamanda primer tümörün kontrolünü de kapsamalıdır (kemoterapi, radyoterapi, hedefe yönelik tedaviler).
Multipl Miyelom ve Metastatik Kemik Hastalığı
- Multipl miyelomda ve kemik metastazı yapan kanserlerde (meme, akciğer, prostat), kemik iliği mikroçevresi tümör hücreleri tarafından işgal edilir. Bu durum:
- RANKL/OPG dengesini bozar, osteoklast aktivitesini artırır.
- Yaygın osteolitik lezyonlara ve kemik fragilitesine neden olur.
- Tedavi: Antitümöral tedavi (örneğin, bortezomib, lenalidomid, daratumumab) ile birlikte kemik koruyucu ajanlar (zoledronik asit, denosumab) mutlaka planlanmalıdır.
- Kırık riski taşıyan lezyonlar için proflaktik cerrahi stabilizasyon gerekebilir (örneğin Mirels skoru ≥9).
Steroid Kullanımı
- Steroidler, özellikle hematolojik malignitelerde ve beyin ödemini azaltmak amacıyla sık kullanılır.
- Ancak: Uzun süreli (>3 ay) ve yüksek doz sistemik steroid kullanımı, osteoblast fonksiyonunu inhibe eder, osteoklastik rezorpsiyonu artırır, kalsiyum emilimini azaltır ve glukokortikoid kaynaklı osteoporoza neden olur.
- Yüksek riskli hastalarda tedaviye başlamadan önce DEXA taraması yapılmalı
- Kalsiyum (1000–1200 mg/gün) ve D vitamini (800–1000 IU/gün) takviyesi önerilmeli
- Bifosfonatlar veya denosumab profilaktik olarak planlanabilir.
Böbrek Fonksiyonları
- Bifosfonatlar, renal yolla atıldıkları için, glomerüler filtrasyon hızı (GFR) <30 mL/dk olan hastalarda dikkatli kullanılmalı veya kontrendike olabilir.
- Denosumab, renal atılıma uğramaz; bu nedenle böbrek yetmezliği olan hastalarda güvenle kullanılabilir. Ancak hipokalsemi açısından sıkı laboratuvar takibi gerektirir.
- Uygulama Öncesi: Serum kreatinin, kalsiyum, fosfor ve 25(OH)D düzeyleri izlenmeli, bifosfonat kullanımı planlanan hastalarda sıvı hidrasyonu sağlanmalıdır.
Nörolojik Komplikasyonlar (Spinal Kırıklar ve Omurilik Basısı)
Omurga metastazı veya vertebral kompresyon kırıkları, omurilik veya spinal sinirler üzerinde bası oluşturarak ciddi nörolojik semptomlara neden olabilir:
- Ani gelişen sırt veya bel ağrısı
- Motor güçsüzlük, yürüme güçlüğü
- Sfinkter kontrol bozuklukları (idrar-retansiyon, inkontinans)
Acil Müdahale Gerektirir:
- Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR) ile spinal kord kompresyonu değerlendirilir.
- Yüksek doz steroid tedavisi (örneğin deksametazon), ödemi azaltmak için verilir.
- Nöroşirürji ve/veya acil radyoterapi ile spinal bası ortadan kaldırılmalıdır.
Not: Gecikmiş tanı, geri dönüşsüz parapleji riskini artırır.
