De ce apar fracturile osoase la pacienții cu cancer?

Ce este o fractură osoasă?

Fractura osoasă reprezintă întreruperea integrității anatomice a osului. La pacienții cu cancer, aceasta apare mai frecvent atât din cauza efectelor directe ale tumorii asupra scheletului, cât și a reacțiilor adverse ale tratamentelor oncologice asupra metabolismului osos.

De ce apar fracturile osoase la pacienții cu cancer?

Boala osoasă metastatică (leziuni osteolitice / osteoblastice)

• Cancerele mamare, de prostată, pulmonare, tiroidiene și renale produc frecvent metastaze osoase.
• Celulele tumorale se instalează în micromediul osos și modifică activitatea osteoclastică (distrugătoare de os) sau osteoblastică (formatoare de os, dar cu structură slabă).
• Mai ales în metastazele osteolitice, țesutul osos se slăbește, iar riscul de fractură patologică crește.

Pierderea osoasă indusă de tratament (osteoporoză asociată cancerului)

• Chimioterapia, radioterapia, tratamentele endocrine și corticosteroizii pot reduce densitatea minerală osoasă (BMD):
• Inhibitorii de aromatază (de exemplu: anastrozol, letrozol, exemestan) produc pierdere osoasă la femeile aflate în postmenopauză prin scăderea concentrației estrogenilor.
• Agoniștii GnRH (de exemplu: leuprolidă, goserelină) cresc resorbția osoasă prin suprimarea hormonilor sexuali, atât la bărbați, cât și la femei.
• Glucocorticoizii (utilizați >3 luni) inhibă activitatea osteoblastelor și cresc activitatea osteoclastelor.
• Radioterapia contribuie la slăbirea osului prin afectarea osteocitelor din zona iradiată.

Mielomul multiplu și pierderea osoasă

• Celulele mielomului multiplu stimulează activitatea osteoclastelor prin creșterea expresiei RANKL în măduva osoasă.
• Ca urmare, pot apărea leziuni osteolitice extinse și fracturi spontane asociate (de exemplu, o fractură de femur produsă doar la ridicarea în picioare).

Cum se manifestă o fractură osoasă (un os rupt)?

Semnele unei fracturi osoase sunt:

• Durere severă
• Umflare
• Sunet de trosnitură în momentul fracturii
• Vânătăi sau sângerare la nivelul pielii
• Deformarea membrului
• Pierderea funcției membrului fracturat

Pierderea osoasă, în schimb, nu poate fi observată de obicei cu ochiul liber. De aceea, echipa medicală poate solicita un test pentru măsurarea densității osoase.

Testul cel mai frecvent utilizat este examinarea DXA sau DEXA (absorbțiometrie cu raze X cu energie duală). Este o metodă nedureroasă și ușor de efectuat.

Cine prezintă risc de fracturi osoase?

Femeile prezintă un risc mai mare de fracturi osoase.

La persoanele de peste 50 de ani crește riscul de fracturi și pierdere osoasă.

Persoanele care au primit un transplant de celule stem hematopoietice prezintă, de asemenea, un risc mai mare.

Tratamentele oncologice care influențează concentrațiile hormonale cresc pierderea osoasă și, implicit, riscul de fractură.

Aceste tratamente sunt:

• Chimioterapia (care afectează ovarele sau testiculele)
• Tratamentele care vizează producția de hormoni

Exemple de tratamente hormonale:

• Anastrozol (Arimidex)
• Exemestan (Aromasin)
• Letrozol (Femara)
• Goserelină (Zoladex)
• Leuprolidă (Lupron)
• Triptorelină (Trelstar)

Și terapiile țintite pot crește pierderea osoasă. Acestea includ:

• Imatinib
• Nilotinib
• Dasatinib
• Ibrutinib

Corticosteroizii sunt utilizați în unele tratamente oncologice. ► Utilizarea lor pentru mai mult de 3 luni poate crește riscul de fracturi osoase.

Abordarea diagnosticului, tratamentului și gestionării

Metode de diagnostic

Diagnosticul fracturilor osoase la pacienții cu cancer se stabilește prin evaluarea împreună a manifestărilor clinice și a metodelor imagistice. În procesul de diagnostic se parcurg următorii pași:

Evaluare clinică

• Durere localizată, cu debut brusc
• Limitarea mișcărilor
• Deformare
• Umflare sau sensibilitate
• Fractură la sprijin sau după traumatism minim (suspiciune de fractură patologică)

Metode imagistice

• Radiografie simplă (raze X): Permite evaluarea inițială a prezenței, localizării și severității fracturii.
• Tomografie computerizată (CT): Evaluarea anatomică detaliată a traiectului fracturii.
• Imagistică prin rezonanță magnetică (IRM): Arată afectarea țesuturilor moi, compresia nervoasă și afectarea măduvei spinării, în special în fracturile vertebrale prin compresie.
• Scintigrafie osoasă: Se utilizează pentru identificarea afectării metastatice extinse.
• PET/CT: Se utilizează atât pentru diagnostic, cât și pentru evaluarea oncologică la pacienții cu metastaze osoase.
• DEXA (absorbțiometrie cu raze X cu energie duală): Este standardul de referință pentru determinarea densității minerale osoase.

Abordarea terapeutică

Scopurile tratamentului fracturilor osoase sunt controlul durerii, recuperarea funcțională, asigurarea mobilizării și păstrarea calității vieții.

Tratament medicamentos

Controlul durerii: Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), opioide

Medicamente pentru întărirea oaselor:

• Bisfosfonați (acid zoledronic, pamidronat): Inhibă activitatea osteoclastelor și reduc riscul de fractură
• Denosumab: Inhibitor RANKL; este preferat ca alternativă la bisfosfonați mai ales la pacienții cu insuficiență renală

Intervenții chirurgicale și proceduri intervenționale

• Fixare ortopedică: Plăci/șuruburi/tije pentru fracturile instabile ale oaselor lungi
• Vertebroplastie / cifoplastie: Stabilizare cu ciment osos în fracturile dureroase prin tasare vertebrală
• Rezecție tumorală și reconstrucție: Îndepărtarea chirurgicală a leziunii care produce fractura patologică

Gestionarea fracturilor și abordări de susținere

Recuperare și mobilizare

Mobilizarea precoce este esențială pentru prevenirea complicațiilor după fractură (de exemplu, escare, tromboză venoasă profundă, pneumonie).

Programele de fizioterapie și recuperare urmăresc:

• Păstrarea sau creșterea masei și forței musculare: Mai ales la pacienții oncologici care dezvoltă sarcopenie (pierdere musculară), exercițiile cu rezistență (izotonice/izometrice) susțin sistemul musculoscheletal și contribuie la prevenirea unor noi fracturi.
• Îmbunătățirea echilibrului și propriocepției: Exercițiile care vizează coordonarea sistemului vestibular și a mușchilor membrelor inferioare reduc riscul de cădere.
• Utilizarea dispozitivelor ajutătoare: Pentru asigurarea mobilității funcționale, după evaluare individuală pot fi prescrise cadre de mers, bastoane sau orteze ortopedice. Aceste dispozitive permit deplasarea în siguranță și reduc încărcarea.

Alimentație și suplimente

Alimentația optimă este esențială pentru păstrarea sănătății oaselor. Deoarece pacienții cu cancer prezintă un risc crescut de malnutriție, următoarele elemente sunt importante pentru prevenirea fracturilor și susținerea vindecării:

Suplimentarea cu calciu și vitamina D:

• Calciu: se recomandă 1000–1200 mg zilnic. De preferat din produse lactate, legume cu frunze verzi și alimente îmbogățite.
• Vitamina D: se recomandă 800–1000 IU/zi. Dacă valoarea serică a 25(OH)D este <20 ng/mL, este necesară substituția cu doze mai mari.
• Vitamina D susține activitatea osteoblastelor prin creșterea absorbției intestinale a calciului și reduce riscul de cădere prin îmbunătățirea funcției musculare.

Aport suficient de proteine:

• Necesarul zilnic de proteine trebuie să fie de cel puțin 1,2–1,5 g/kg/zi. Proteinele participă la sinteza matricei osteoide și accelerează vindecarea fracturilor. Sunt importante și pentru păstrarea masei musculare.
• Micronutrienții precum magneziul, fosforul și vitamina K contribuie la mineralizarea osoasă; se recomandă includerea lor într-o dietă echilibrată.

Modificări ale stilului de viață

• Modificările stilului de viață au un rol de susținere atât în prevenirea fracturilor, cât și în vindecare:
• Renunțarea la fumat și alcool:
• Fumatul inhibă activitatea osteoblastelor, perturbă metabolismul estrogenilor și întârzie vindecarea fracturilor.
• Consumul excesiv de alcool reduce absorbția calciului, perturbă metabolismul vitaminei D și crește riscul de cădere.

Asigurarea siguranței în locuință:

• Trebuie prevenită alunecarea pe podea, iar covoarele trebuie fixate
• Trebuie instalate balustrade la scări
• Paturile și scaunele trebuie să aibă o înălțime adecvată
• Trebuie asigurată iluminarea, de exemplu prin lămpi de veghe
• Aceste adaptări sunt esențiale pentru prevenirea fracturilor secundare, mai ales la pacienții oncologici vârstnici și la cei cu probleme de echilibru.

Situații speciale care necesită atenție

Apariția fracturilor osoase la pacienții cu cancer este mai complexă și mai riscantă în anumite situații clinice. Recunoașterea și gestionarea lor adecvată joacă un rol determinant pentru durata și calitatea vieții pacientului.

Fracturi patologice

• Fracturile patologice apar la un nivel de traumatism mai mic decât cel necesar pentru oasele normale (de exemplu, simpla menținere în picioare, așezarea sau ridicarea din pat).
• Rezistența osului scade din cauza invaziei tumorale maligne, creșterii activității osteolitice și alterării microarhitecturii osoase. Aceasta apare mai ales în tumorile solide cu metastaze osoase (de exemplu, cancere mamare, de prostată și pulmonare) și în mielomul multiplu.
• Leziunea din jurul fracturii trebuie evaluată radiologic.
• Poate fi necesară biopsia, deoarece fractura poate fi uneori prima manifestare a unei malignități.
• Tratamentul trebuie să includă atât stabilizarea fracturii, cât și controlul tumorii primare (chimioterapie, radioterapie, terapii țintite).

Mielomul multiplu și boala osoasă metastatică

• În mielomul multiplu și în cancerele care produc metastaze osoase (mamar, pulmonar, de prostată), celulele tumorale invadează micromediul măduvei osoase. Aceasta:
• Perturbă echilibrul RANKL/OPG și crește activitatea osteoclastelor.
• Produce leziuni osteolitice extinse și fragilitate osoasă.
• Tratament: alături de terapia antitumorală (de exemplu, bortezomib, lenalidomidă, daratumumab), trebuie planificați agenți de protecție osoasă (acid zoledronic, denosumab).
• Pentru leziunile cu risc de fractură poate fi necesară stabilizarea chirurgicală profilactică (de exemplu, scor Mirels ≥9).

Utilizarea corticosteroizilor

• Corticosteroizii sunt folosiți frecvent, în special în malignitățile hematologice și pentru reducerea edemului cerebral.
• Totuși, utilizarea sistemică îndelungată (>3 luni) și în doze mari inhibă funcția osteoblastelor, crește resorbția osteoclastică, reduce absorbția calciului și produce osteoporoză indusă de glucocorticoizi.
• La pacienții cu risc înalt trebuie efectuată o examinare DEXA înainte de începerea tratamentului
• Trebuie recomandate suplimente de calciu (1000–1200 mg/zi) și vitamina D (800–1000 IU/zi)
• Pot fi planificați profilactic bisfosfonați sau denosumab.

Funcția renală

• Deoarece sunt eliminați renal, bisfosfonații trebuie utilizați cu prudență sau pot fi contraindicați la pacienții cu rată de filtrare glomerulară (GFR) <30 mL/min.
• Denosumab nu este eliminat renal; de aceea, poate fi utilizat în siguranță la pacienții cu insuficiență renală. Totuși, necesită monitorizare strictă de laborator pentru hipocalcemie.
• Înainte de administrare: trebuie monitorizate creatinina serică, calciul, fosforul și 25(OH)D, iar la pacienții pentru care sunt planificați bisfosfonați trebuie asigurată hidratarea.

Complicații neurologice (fracturi vertebrale și compresia măduvei spinării)

Metastazele vertebrale sau fracturile vertebrale prin compresie pot comprima măduva spinării ori nervii spinali și pot produce simptome neurologice grave:

• Durere dorsală sau lombară cu debut brusc
• Slăbiciune motorie, dificultăți la mers
• Tulburări ale controlului sfincterian (retenție urinară, incontinență)

Necesită intervenție de urgență:

• Compresia măduvei spinării este evaluată prin imagistică prin rezonanță magnetică (IRM).
• Se administrează corticosteroizi în doză mare (de exemplu, dexametazonă) pentru reducerea edemului.
• Compresia spinală trebuie înlăturată prin neurochirurgie și/sau radioterapie de urgență.

Notă: diagnosticul întârziat crește riscul de paraplegie ireversibilă.