Почему у онкологических пациентов происходят переломы костей?

Что такое перелом кости?

Перелом — нарушение анатомической целостности кости. У онкологических пациентов он встречается чаще и из-за прямого воздействия опухоли на скелет, и из-за побочных эффектов лечения на костный обмен.

Почему у онкологических пациентов происходят переломы костей?

Метастатическое поражение костей (остеолитические / остеобластические очаги)

• Рак молочной железы, предстательной железы, легкого, щитовидной железы и почки часто метастазирует в кости.
• Опухолевые клетки заселяют костное микроокружение и изменяют активность остеокластов (разрушение кости) или остеобластов (образование кости, но слабой структуры).
• Особенно при остеолитических метастазах костная ткань ослабевает, повышая риск патологического перелома.

Потеря костной массы из-за лечения (связанный с раком остеопороз)

• Химиотерапия, облучение, эндокринная терапия и стероиды могут снижать минеральную плотность кости (BMD):
• Ингибиторы ароматазы (например, анастрозол, летрозол, экземестан) снижают эстрогены у женщин после менопаузы, вызывая потерю костной массы.
• Агонисты GnRH (например, лейпролид, гозерелин) подавляют половые гормоны у мужчин и женщин, усиливая резорбцию кости.
• Глюкокортикоиды (применение >3 месяцев) подавляют остеобласты и усиливают активность остеокластов.
• Лучевая терапия влияет на остеоциты в облучаемой области, способствуя ослаблению кости.

Множественная миелома и потеря костной массы

• Клетки множественной миеломы повышают экспрессию RANKL в костном мозге, стимулируя остеокласты.
• В результате возможны множественные остеолитические очаги и спонтанные переломы (например, бедренной кости при простом вставании).

Как проявляется перелом кости?

Признаки перелома:

• Сильная боль
• Отек
• Хруст в момент перелома
• Синяк или кровотечение в коже
• Деформация конечности
• Потеря функции поврежденной конечности

Потерю костной массы обычно нельзя заметить невооруженным глазом. Поэтому медицинская команда может назначить исследование плотности костей.

Чаще всего используют DXA или DEXA (двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию). Это безболезненный и простой метод.

Кто подвержен риску переломов?

У женщин риск переломов выше.

После 50 лет риск переломов и потери костной массы увеличивается.

Перенесшие трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток тоже имеют повышенный риск.

Лечение рака, влияющее на гормоны, повышает потерю костной массы и, следовательно, риск перелома.

К таким методам относятся:

• Химиотерапия, влияющая на яичники или яички
• Лечение, воздействующее на выработку гормонов

Примеры гормональной терапии:

• Анастрозол (Arimidex)
• Экземестан (Aromasin)
• Летрозол (Femara)
• Гозерелин (Zoladex)
• Лейпролид (Lupron)
• Трипторелин (Trelstar)

Таргетные препараты тоже могут усиливать потерю костной массы. Среди них:

• Иматиниб
• Нилотиниб
• Дазатиниб
• Ибрутиниб

При некоторых видах лечения рака применяют стероиды. ► Прием стероидов дольше 3 месяцев может повышать риск перелома.

Диагностика, лечение и подход к ведению

Методы диагностики

Перелом у онкологических пациентов диагностируют, совместно оценивая клинические признаки и визуализацию. Следуют таким этапам:

Клиническая оценка

• Внезапная локализованная боль
• Ограничение движений
• Деформация
• Отек или болезненность
• Перелом при нагрузке или минимальной травме (подозрение на патологический перелом)

Методы визуализации

• Обычная рентгенография: первичная оценка наличия, расположения и степени перелома.
• Компьютерная томография (КТ): подробная анатомическая оценка линии перелома.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): особенно при компрессионных переломах позвонков показывает поражение мягких тканей, сдавление нервов и вовлечение спинного мозга.
• Сцинтиграфия костей: используется для поиска распространенного метастатического поражения.
• ПЭТ/КТ: у пациентов с костными метастазами применяется и для диагностики, и для онкологической оценки.
• DEXA (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия): золотой стандарт определения минеральной плотности кости.

Подход к лечению

Цели лечения переломов — контроль боли, функциональное восстановление, обеспечение подвижности и сохранение качества жизни.

Лекарственное лечение

Контроль боли: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), опиоиды

Препараты для укрепления костей:

• Бисфосфонаты (золедроновая кислота, памидронат): подавляют остеокласты, снижают риск перелома
• Деносумаб: ингибитор RANKL; особенно при почечной недостаточности предпочтителен как альтернатива бисфосфонатам

Хирургические и интервенционные вмешательства

• Ортопедическая фиксация: пластины/винты/стержни при нестабильных переломах длинных костей
• Вертебропластика / кифопластика: стабилизация костным цементом при болезненных компрессионных переломах позвонков
• Резекция опухоли и реконструкция: хирургическое удаление очага, вызвавшего патологический перелом

Ведение переломов и поддерживающие подходы

Реабилитация и мобилизация

Ранняя мобилизация критически важна для предотвращения осложнений после перелома (например, пролежней, тромбоза глубоких вен, пневмонии).

Программы физиотерапии и реабилитации направлены на:

• Сохранение или увеличение мышечной массы и силы: особенно у онкологических пациентов с саркопенией (потерей мышц) упражнения с сопротивлением (изотонические/изометрические) поддерживают опорно-двигательный аппарат и помогают предотвращать новые переломы.
• Улучшение равновесия и проприоцепции: упражнения на координацию вестибулярной системы и мышц нижних конечностей снижают риск падений.
• Использование вспомогательных устройств: после индивидуальной оценки для обеспечения функциональной мобильности могут назначаться ходунки, трость или ортопедические ортезы. Они позволяют безопасно двигаться и уменьшают нагрузку.

Питание и добавки

Оптимальное питание — основа сохранения здоровья костей. Поскольку онкологические пациенты имеют высокий риск недостаточности питания, для предотвращения переломов и поддержки заживления важны:

Кальций и витамин D:

• Кальций: рекомендуется 1000–1200 mg в день, предпочтительно из молочных продуктов, зеленых листовых овощей и обогащенной пищи.
• Витамин D: рекомендуется 800–1000 IU/сут. Если сывороточный 25(OH)D <20 ng/mL, требуется восполнение более высокими дозами.
• Витамин D повышает всасывание кальция в кишечнике, поддерживая остеобласты, и улучшает работу мышц, снижая риск падений.

Достаточный белок:

• ежедневная потребность в белке должна составлять не менее 1,2–1,5 g/kg/сут. Белок участвует в синтезе остеоидного матрикса и ускоряет заживление перелома. Он также важен для сохранения мышечной массы.
• Магний, фосфор, витамин K и другие микронутриенты тоже участвуют в минерализации костей; рекомендуется их присутствие в сбалансированном рационе.

Изменение образа жизни

• Изменения образа жизни поддерживают и профилактику переломов, и процесс заживления:
• Отказ от курения и алкоголя:
• курение подавляет остеобласты, нарушает метаболизм эстрогенов и задерживает заживление перелома.
• Избыточное употребление алкоголя снижает всасывание кальция, нарушает обмен витамина D и повышает риск падений.

Обеспечение безопасности дома:

• Нужно предотвращать скольжение пола, закреплять ковры
• Установить поручни на лестницах
• Кровати и стулья должны быть достаточной высоты
• Организовать освещение, например ночники
• Эти меры критически важны для предотвращения повторных переломов, особенно у пожилых онкологических пациентов и при нарушениях равновесия.

Особые ситуации, требующие внимания

При некоторых клинических состояниях переломы у онкологических пациентов сложнее и рискованнее. Их распознавание и правильное ведение определяют продолжительность и качество жизни пациента.

Патологические переломы

• Патологические переломы возникают при меньшей травме, чем в здоровой кости (например, при простом стоянии, сидении или вставании с кровати).
• Прочность кости снижается из-за инвазии злокачественной опухоли, усиленной остеолитической активности и нарушения микроархитектуры. Особенно это встречается при солидных опухолях с костными метастазами (например, раке молочной железы, предстательной железы, легкого) и множественной миеломе.
• Нужно оценить очаг вокруг перелома методами визуализации.
• Может потребоваться биопсия, поскольку перелом иногда является первым признаком злокачественного заболевания.
• Лечение должно включать не только стабилизацию перелома, но и контроль первичной опухоли (химиотерапия, облучение, таргетная терапия).

Множественная миелома и метастатическое поражение костей

• При множественной миеломе и опухолях с костными метастазами (молочная железа, легкое, предстательная железа) опухолевые клетки заселяют микроокружение костного мозга. Это:
• Нарушает баланс RANKL/OPG и усиливает остеокласты.
• Вызывает множественные остеолитические очаги и хрупкость костей.
• Лечение: вместе с противоопухолевой терапией (например, бортезомиб, леналидомид, даратумумаб) обязательно нужно планировать костнозащитные средства (золедроновая кислота, деносумаб).
• Для очагов с риском перелома может понадобиться профилактическая хирургическая стабилизация (например, балл Mirels ≥9).

Применение стероидов

• Стероиды часто применяют, особенно при гематологических злокачественных заболеваниях и для уменьшения отека мозга.
• Однако длительные (>3 месяцев) высокие дозы системных стероидов подавляют остеобласты, усиливают остеокластическую резорбцию, уменьшают всасывание кальция и вызывают глюкокортикоидный остеопороз.
• При высоком риске перед началом лечения нужна DEXA
• Следует рекомендовать кальций (1000–1200 mg/сут) и витамин D (800–1000 IU/сут)
• Можно запланировать профилактические бисфосфонаты или деносумаб.

Функция почек

• Поскольку бисфосфонаты выводятся почками, при скорости клубочковой фильтрации (GFR) <30 mL/мин нужна осторожность либо они могут быть противопоказаны.
• Деносумаб не выводится почками, поэтому может безопасно применяться при почечной недостаточности. Однако необходим строгий лабораторный контроль гипокальциемии.
• Перед введением: контролировать сывороточные креатинин, кальций, фосфор и 25(OH)D; если планируются бисфосфонаты, обеспечить гидратацию.

Неврологические осложнения (переломы позвоночника и компрессия спинного мозга)

Метастазы в позвоночник или компрессионные переломы позвонков могут сдавливать спинной мозг или спинномозговые нервы, вызывая серьезные неврологические симптомы:

• Внезапная боль в спине или пояснице
• Двигательная слабость, затруднение ходьбы
• Нарушение контроля сфинктеров (задержка мочи, недержание)

Требуется срочное вмешательство:

• компрессию спинного мозга оценивают с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ).
• Высокие дозы стероидов (например, дексаметазона) назначают для уменьшения отека.
• Нужно устранить компрессию нейрохирургическим вмешательством и/или срочной лучевой терапией.

Примечание: запоздалый диагноз повышает риск необратимой параплегии.