چرا بیماران مبتلا به سرطان دچار شکستگی استخوان می‌شوند؟
در این مقاله
شکستگی استخوان چیست؟
شکستگی استخوان به معنای از بین رفتن یکپارچگی آناتومیک استخوان است. این وضعیت در بیماران مبتلا به سرطان هم به علت اثر مستقیم تومور بر اسکلت و هم به علت عوارض درمان‌های سرطان بر سوخت‌وساز استخوان، بیشتر دیده می‌شود.
چرا بیماران مبتلا به سرطان دچار شکستگی استخوان می‌شوند؟
بیماری متاستاتیک استخوان (ضایعات استئولیتیک/استئوبلاستیک)
- سرطان‌های پستان، پروستات، ریه، تیروئید و کلیه اغلب به استخوان متاستاز می‌دهند.
- سلول‌های تومور با استقرار در ریزمحیط استخوان، فعالیت استئوکلاستی (تخریب‌کنندهٔ استخوان) یا استئوبلاستی (سازندهٔ استخوان، اما با ساختاری ضعیف) را تغییر می‌دهند.
- به‌ویژه در متاستازهای استئولیتیک، بافت استخوان ضعیف می‌شود و خطر شکستگی پاتولوژیک افزایش می‌یابد.
کاهش تودهٔ استخوانی ناشی از درمان (پوکی استخوان مرتبط با سرطان)
- شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، درمان‌های غدد درون‌ریز و استروئیدها ممکن است تراکم مواد معدنی استخوان (BMD) را کاهش دهند:
- مهارکننده‌های آروماتاز (مانند آناستروزول، لتروزول و اگزمستان) با کاهش سطح استروژن در زنان یائسه موجب کاهش تودهٔ استخوانی می‌شوند.
- آگونیست‌های GnRH (مانند لوپرولاید و گوسرلین) با مهار هورمون‌های جنسی در مردان و زنان، بازجذب استخوان را افزایش می‌دهند.
- گلوکوکورتیکوئیدها (مصرف به مدت >3 ماه) ضمن مهار فعالیت استئوبلاست‌ها، فعالیت استئوکلاست‌ها را افزایش می‌دهند.
- رادیوتراپی با اثر بر استئوسیت‌های ناحیهٔ تحت درمان، به ضعیف شدن استخوان کمک می‌کند.
میلوم متعدد و تحلیل استخوان
- سلول‌های میلوم متعدد با افزایش بیان RANKL در مغز استخوان، فعالیت استئوکلاست‌ها را تحریک می‌کنند.
- در نتیجه ممکن است ضایعات استئولیتیک گسترده و شکستگی‌های خودبه‌خودی ناشی از آن‌ها دیده شوند؛ مانند شکستگی استخوان ران فقط هنگام برخاستن.
شکستگی استخوان چه نمودهایی دارد؟
نشانه‌های شکستگی استخوان عبارت‌اند از:
- درد شدید
- تورم
- صدای تق در لحظهٔ شکستگی
- کبودی یا خونریزی پوست
- تغییر شکل اندام
- از دست رفتن عملکرد اندام دچار شکستگی
اما کاهش تودهٔ استخوانی معمولاً با چشم غیرمسلح قابل تشخیص نیست. به همین دلیل، تیم درمان ممکن است برای سنجش تراکم استخوان شما آزمایش درخواست کند.
رایج‌ترین آزمایش، اسکن DXA یا DEXA (جذب‌سنجی پرتو ایکس با انرژی دوگانه) است. این روش بدون درد است و به‌آسانی انجام می‌شود.
چه کسانی در معرض خطر شکستگی استخوان هستند؟
زنان بیشتر در معرض خطر شکستگی استخوان قرار دارند.
در افراد بالای 50 سال، خطر شکستگی و کاهش تودهٔ استخوانی بیشتر می‌شود.
افرادی که پیوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز داشته‌اند نیز خطر بیشتری دارند.
درمان‌های سرطان که بر سطح هورمون‌ها اثر می‌گذارند، کاهش تودهٔ استخوانی و در نتیجه خطر شکستگی را افزایش می‌دهند.
این درمان‌ها عبارت‌اند از:
- شیمی‌درمانی (با اثر بر تخمدان‌ها یا بیضه‌ها)
- درمان‌هایی که تولید هورمون را هدف می‌گیرند
نمونه‌هایی از هورمون‌درمانی‌ها:
- آناستروزول (Arimidex)
- اگزمستان (Aromasin)
- لتروزول (Femara)
- گوسرلین (Zoladex)
- لوپرولاید (Lupron)
- تریپتورلین (Trelstar)
درمان‌های هدفمند نیز ممکن است کاهش تودهٔ استخوانی را بیشتر کنند، از جمله:
- ایماتینیب
- نیلوتینیب
- داساتینیب
- ایبروتینیب
استروئیدها در برخی درمان‌های سرطان به کار می‌روند. ► مصرف استروئید بیش از 3 ماه ممکن است خطر شکستگی استخوان را افزایش دهد.
رویکرد تشخیص، درمان و مدیریت
روش‌های تشخیصی
تشخیص شکستگی استخوان در بیماران مبتلا به سرطان با ارزیابی هم‌زمان نشانه‌های بالینی و روش‌های تصویربرداری انجام می‌شود. مراحل تشخیص عبارت‌اند از:
ارزیابی بالینی
- درد موضعی با شروع ناگهانی
- محدودیت حرکت
- بدشکلی
- تورم یا حساسیت به لمس
- ایجاد شکستگی هنگام تحمل وزن یا با ضربه‌ای خفیف (شک به شکستگی پاتولوژیک)
روش‌های تصویربرداری
- رادیوگرافی ساده (اشعهٔ ایکس): ارزیابی اولیهٔ وجود، محل و شدت شکستگی انجام می‌شود.
- توموگرافی کامپیوتری (سی‌تی): ارزیابی دقیق آناتومیک خط شکستگی.
- تصویربرداری تشدید مغناطیسی (ام‌آر‌آی): به‌ویژه در شکستگی‌های فشاری مهره‌ها، درگیری بافت نرم، فشار بر عصب و آسیب نخاع را نشان می‌دهد.
- اسکن استخوان: برای بررسی درگیری متاستاتیک گسترده استفاده می‌شود.
- پت/سی‌تی: در بیماران دارای متاستاز استخوانی، هم برای تشخیص و هم برای ارزیابی انکولوژیک به کار می‌رود.
- DEXA (جذب‌سنجی پرتو ایکس با انرژی دوگانه): استاندارد طلایی تعیین تراکم مواد معدنی استخوان است.
رویکرد درمانی
هدف درمان شکستگی استخوان، کنترل درد، بهبود عملکرد، فراهم کردن امکان حرکت و حفظ کیفیت زندگی است.
درمان دارویی
کنترل درد: داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDها)، اپیوئیدها
داروهای تقویت‌کنندهٔ استخوان:
- بیس‌فسفونات‌ها (زولدرونیک اسید، پامیدرونات): فعالیت استئوکلاست‌ها را مهار و خطر شکستگی را کاهش می‌دهند
- دنوزوماب: مهارکنندهٔ RANKL؛ به‌ویژه در بیماران دچار نارسایی کلیه، به‌عنوان جایگزین بیس‌فسفونات ترجیح داده می‌شود
جراحی و مداخلات
- تثبیت ارتوپدی: استفاده از پلاک/پیچ/میخ برای شکستگی‌های ناپایدار استخوان‌های بلند
- ورتبروپلاستی/کیفوپلاستی: تثبیت با سیمان استخوان در شکستگی‌های دردناک ناشی از فروریزش مهره
- برداشت تومور و بازسازی: برداشتن جراحی ضایعه‌ای که موجب شکستگی پاتولوژیک شده است
مدیریت شکستگی‌ها و رویکردهای حمایتی
توان‌بخشی و تحرک
تحرک زودهنگام در پیشگیری از عوارض پس از شکستگی (مانند زخم فشاری، ترومبوز ورید عمقی و پنومونی) اهمیتی حیاتی دارد.
برنامه‌های فیزیوتراپی و توان‌بخشی اهداف زیر را دنبال می‌کنند:
- حفظ یا افزایش توده و قدرت عضلانی: به‌ویژه در بیماران مبتلا به سرطان که دچار سارکوپنی (کاهش عضله) شده‌اند، تمرین‌های مقاومتی (ایزوتونیک/ایزومتریک) با حمایت از دستگاه عضلانی‌اسکلتی به پیشگیری از شکستگی‌های جدید کمک می‌کنند.
- بهبود تعادل و حس عمقی: تمرین‌هایی که هماهنگی دستگاه دهلیزی و عضلات اندام تحتانی را هدف می‌گیرند، خطر افتادن را کاهش می‌دهند.
- استفاده از وسایل کمکی: برای فراهم کردن تحرک عملکردی، پس از ارزیابی فردی ممکن است واکر، عصا یا ارتوزهای ارتوپدی تجویز شوند. این وسایل حرکت ایمن بیمار را ممکن می‌کنند و بار واردشده را کاهش می‌دهند.
تغذیه و مکمل‌ها
تغذیهٔ مطلوب از ارکان حفظ سلامت استخوان است. چون خطر سوءتغذیه در بیماران مبتلا به سرطان بالاست، موارد زیر برای پیشگیری از شکستگی و حمایت از روند ترمیم اهمیت دارند:
مکمل کلسیم و ویتامین D:
- کلسیم: روزانه 1000–1200 mg توصیه می‌شود. بهتر است از لبنیات، سبزی‌های برگ‌سبز و غذاهای غنی‌شده دریافت شود.
- ویتامین D: میزان 800–1000 IU/روز توصیه می‌شود. اگر سطح سرمی 25(OH)D برابر با <20 ng/mL باشد، جایگزینی با دوزهای بالاتر لازم است.
- ویتامین D با افزایش جذب روده‌ای کلسیم، از فعالیت استئوبلاست‌ها حمایت می‌کند و با بهبود عملکرد عضلات، خطر افتادن را کاهش می‌دهد.
دریافت پروتئین کافی:
- نیاز روزانهٔ پروتئین باید دست‌کم 1.2–1.5 g/kg/روز باشد. پروتئین در ساخت ماتریکس استئوئید نقش دارد و ترمیم شکستگی را تسریع می‌کند. همچنین برای حفظ تودهٔ عضلانی مهم است.
- ریزمغذی‌هایی مانند منیزیم، فسفر و ویتامین K نیز در معدنی شدن استخوان نقش دارند و وجود آن‌ها در رژیمی متعادل توصیه می‌شود.
اصلاح سبک زندگی
- اصلاحات سبک زندگی هم در پیشگیری از شکستگی و هم در روند ترمیم، نقش حمایتی دارند:
- ترک سیگار و الکل:
- سیگار فعالیت استئوبلاست‌ها را مهار می‌کند، سوخت‌وساز استروژن را مختل می‌سازد و ترمیم شکستگی را به تأخیر می‌اندازد.
- مصرف زیاد الکل، جذب کلسیم را کاهش می‌دهد، سوخت‌وساز ویتامین D را مختل می‌کند و خطر افتادن را افزایش می‌دهد.
تأمین ایمنی در خانه:
- برای جلوگیری از لغزندگی کف اقدام شود و فرش‌ها ثابت شوند
- برای پله‌ها نرده نصب شود
- تخت و صندلی‌ها ارتفاع کافی داشته باشند
- روشنایی مناسب، از جمله چراغ خواب، فراهم شود
- این تغییرات، به‌ویژه در بیماران سالمند مبتلا به سرطان و افراد دارای مشکل تعادل، برای پیشگیری از شکستگی‌های ثانویه اهمیتی حیاتی دارند.
شرایط ویژه‌ای که باید به آن‌ها توجه کرد
ایجاد شکستگی استخوان در برخی شرایط بالینی خاص در بیماران مبتلا به سرطان پیچیده‌تر و پرخطرتر است. شناسایی و مدیریت مناسب این وضعیت‌ها در طول عمر و کیفیت زندگی بیمار نقشی تعیین‌کننده دارد.
شکستگی‌های پاتولوژیک
- شکستگی‌های پاتولوژیک با ضربه‌ای کمتر از حد لازم برای شکستن استخوان طبیعی ایجاد می‌شوند؛ مانند صرفاً ایستادن، نشستن یا برخاستن از تخت.
- تهاجم تومور بدخیم موجود در بافت استخوان، افزایش فعالیت استئولیتیک و اختلال در ریزمعماری استخوان، استحکام آن را کاهش می‌دهند. این وضعیت به‌ویژه در تومورهای جامد دارای متاستاز استخوانی (مانند سرطان پستان، پروستات و ریه) و میلوم متعدد دیده می‌شود.
- ضایعهٔ اطراف شکستگی باید با تصویربرداری ارزیابی شود.
- ممکن است نمونه‌برداری لازم باشد؛ زیرا گاهی شکستگی نخستین نشانهٔ بدخیمی است.
- درمان باید علاوه بر تثبیت شکستگی، کنترل تومور اولیه را نیز دربرگیرد (شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، درمان‌های هدفمند).
میلوم متعدد و بیماری متاستاتیک استخوان
- در میلوم متعدد و سرطان‌هایی که به استخوان متاستاز می‌دهند (پستان، ریه، پروستات)، سلول‌های تومور ریزمحیط مغز استخوان را اشغال می‌کنند. این وضعیت:
- تعادل RANKL/OPG را بر هم می‌زند و فعالیت استئوکلاست‌ها را افزایش می‌دهد.
- موجب ضایعات استئولیتیک گسترده و شکنندگی استخوان می‌شود.
- درمان: در کنار درمان ضدتومور (مانند بورتزومیب، لنالیدوماید و داراتوموماب)، حتماً باید داروهای محافظ استخوان (زولدرونیک اسید، دنوزوماب) نیز برنامه‌ریزی شوند.
- برای ضایعات دارای خطر شکستگی ممکن است تثبیت جراحی پیشگیرانه لازم باشد (مانند امتیاز Mirels برابر با ≥9).
مصرف استروئید
- استروئیدها به‌ویژه در بدخیمی‌های خونی و برای کاهش ادم مغزی، به‌طور شایع استفاده می‌شوند.
- اما مصرف طولانی‌مدت (>3 ماه) و با دوز بالای استروئید سیستمیک، عملکرد استئوبلاست‌ها را مهار می‌کند، بازجذب استئوکلاستی را افزایش می‌دهد، جذب کلسیم را کاهش می‌دهد و موجب پوکی استخوان ناشی از گلوکوکورتیکوئید می‌شود.
- در بیماران پرخطر، پیش از شروع درمان اسکن DEXA انجام شود
- مکمل کلسیم (1000–1200 mg/روز) و ویتامین D (800–1000 IU/روز) توصیه شود
- می‌توان بیس‌فسفونات‌ها یا دنوزوماب را برای پیشگیری در نظر گرفت.
عملکرد کلیه
- بیس‌فسفونات‌ها چون از راه کلیه دفع می‌شوند، در بیماران با میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR) برابر با <30 mL/دقیقه باید با احتیاط مصرف شوند یا ممکن است منع مصرف داشته باشند.
- دنوزوماب دفع کلیوی ندارد؛ بنابراین در بیماران دچار نارسایی کلیه می‌توان آن را با اطمینان استفاده کرد. بااین‌حال، از نظر افت کلسیم خون به پایش آزمایشگاهی دقیق نیاز دارد.
- پیش از تجویز: سطح سرمی کراتینین، کلسیم، فسفر و 25(OH)D پایش شود و در بیمارانی که قرار است بیس‌فسفونات دریافت کنند، آب‌رسانی کافی تأمین شود.
عوارض عصبی (شکستگی ستون فقرات و فشار بر نخاع)
متاستاز ستون فقرات یا شکستگی‌های فشاری مهره‌ها ممکن است با فشار بر نخاع یا اعصاب نخاعی، نشانه‌های عصبی جدی ایجاد کنند:
- درد ناگهانی پشت یا کمر
- ضعف حرکتی، دشواری در راه رفتن
- اختلال کنترل اسفنکترها (احتباس ادرار، بی‌اختیاری)
به مداخلهٔ فوری نیاز دارد:
- فشار بر نخاع با تصویربرداری تشدید مغناطیسی (ام‌آر‌آی) ارزیابی می‌شود.
- برای کاهش ادم، استروئید با دوز بالا (مانند دگزامتازون) تجویز می‌شود.
- فشار نخاعی باید با جراحی مغز و اعصاب و/یا رادیوتراپی فوری برطرف شود.
نکته: تأخیر در تشخیص، خطر پاراپلژی برگشت‌ناپذیر را افزایش می‌دهد.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
نظرهای خوانندگان
نظر خود را بنویسید
نام و دیدگاه شما فقط پس از تأیید مدیر منتشر می‌شود. نشانی ایمیل شما هرگز به بازدیدکنندگان نمایش داده نمی‌شود.
اولین نظر را شما بنویسید.