Warum treten bei Krebspatienten Knochenbrüche auf?

Was ist ein Knochenbruch?

Ein Knochenbruch ist eine Unterbrechung der anatomischen Knochenkontinuität. Bei Krebspatienten tritt er häufiger auf, sowohl durch direkte Tumoreinflüsse auf das Skelett als auch durch Nebenwirkungen der Krebsbehandlung auf den Knochenstoffwechsel.

Warum treten bei Krebspatienten Knochenbrüche auf?

Metastatische Knochenerkrankung (osteolytische/osteoblastische Läsionen)

• Brust-, Prostata-, Lungen-, Schilddrüsen- und Nierenkrebs bilden häufig Knochenmetastasen.
• Tumorzellen siedeln sich in der Knochenmikroumgebung an und verändern die osteoklastische, knochenabbauende oder die osteoblastische, knochenbildende, aber schwache Strukturen erzeugende Aktivität.
• Besonders osteolytische Metastasen schwächen den Knochen und erhöhen das Risiko pathologischer Frakturen.

Behandlungsbedingter Knochenverlust (krebsassoziierte Osteoporose)

• Chemotherapie, Strahlentherapie, endokrine Therapien und Steroide können die Knochenmineraldichte (BMD) verringern:
• Aromatasehemmer wie Anastrozol, Letrozol und Exemestan senken bei Frauen nach der Menopause den Östrogenspiegel und verursachen Knochenverlust.
• GnRH-Agonisten wie Leuprolid und Goserelin unterdrücken bei Männern und Frauen die Sexualhormone und steigern dadurch die Knochenresorption.
• Glukokortikoide bei Anwendung über >3 Monate hemmen Osteoblasten und steigern die Osteoklastenaktivität.
• Strahlentherapie beeinträchtigt lokale Osteozyten und trägt zur Knochenschwächung bei.

Multiples Myelom und Knochenabbau

• Myelomzellen steigern im Knochenmark die RANKL-Expression und stimulieren so Osteoklasten.
• Dadurch können ausgedehnte osteolytische Läsionen und spontane Frakturen entstehen, etwa ein Oberschenkelbruch allein beim Aufstehen.

Wie zeigt sich ein Knochenbruch?

Zu den Zeichen eines Knochenbruchs gehören:

• Starke Schmerzen
• Schwellung
• Knackgeräusch im Bruchmoment
• Bluterguss oder Blutung an der Haut
• Verformung der Gliedmaße
• Funktionsverlust der betroffenen Gliedmaße

Knochenverlust ist dagegen meist nicht mit bloßem Auge sichtbar. Deshalb kann Ihr Behandlungsteam eine Knochendichtemessung veranlassen.

Am häufigsten wird DXA beziehungsweise DEXA eingesetzt, die Dual-Röntgen-Absorptiometrie. Das Verfahren ist schmerzlos und einfach durchzuführen.

Wer hat ein erhöhtes Frakturrisiko?

Frauen haben ein höheres Risiko für Knochenbrüche.

Ab einem Alter über 50 Jahren steigt das Risiko für Frakturen und Knochenverlust.

Auch nach hämatopoetischer Stammzelltransplantation besteht ein erhöhtes Risiko.

Krebstherapien mit Einfluss auf den Hormonspiegel erhöhen Knochenverlust und damit das Frakturrisiko.

Dazu gehören:

• Chemotherapie mit Wirkung auf Eierstöcke oder Hoden
• Therapien gegen die Hormonproduktion

Beispiele für Hormontherapien:

• Anastrozol (Arimidex)
• Exemestan (Aromasin)
• Letrozol (Femara)
• Goserelin (Zoladex)
• Leuprolid (Lupron)
• Triptorelin (Trelstar)

Auch zielgerichtete Therapien können Knochenverlust verstärken, darunter:

• Imatinib
• Nilotinib
• Dasatinib
• Ibrutinib

Steroide werden bei manchen Krebsbehandlungen eingesetzt. ► Eine Anwendung über mehr als 3 Monate kann das Frakturrisiko erhöhen.

Diagnose, Behandlung und Management

Diagnostische Verfahren

Knochenbrüche bei Krebspatienten werden durch gemeinsame Beurteilung klinischer Zeichen und bildgebender Befunde diagnostiziert. Dazu gehören folgende Schritte:

Klinische Beurteilung

• Plötzlich einsetzender örtlicher Schmerz
• Bewegungseinschränkung
• Fehlstellung
• Schwellung oder Druckempfindlichkeit
• Fraktur bei Belastung oder minimalem Trauma (Verdacht auf pathologischen Bruch)

Bildgebung

• Röntgenaufnahme: Erste Beurteilung von Vorliegen, Lage und Ausmaß der Fraktur.
• Computertomografie (CT): Detaillierte anatomische Bewertung der Bruchlinie.
• Magnetresonanztomografie (MRT): Zeigt besonders bei Wirbelkompressionsfrakturen Weichgewebebeteiligung, Nervenkompression und Beeinträchtigung des Rückenmarks.
• Knochenszintigrafie: Zur Suche nach ausgedehntem metastatischem Befall.
• PET/CT: Bei Knochenmetastasen zur Diagnose und onkologischen Beurteilung eingesetzt.
• DEXA (Dual-Röntgen-Absorptiometrie): Goldstandard zur Bestimmung der Knochenmineraldichte.

Behandlungsansatz

Ziele der Frakturbehandlung sind Schmerzkontrolle, funktionelle Erholung, Mobilisation und Erhalt der Lebensqualität.

Medikamentöse Behandlung

Schmerzkontrolle: Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Opioide

Knochenstärkende Medikamente:

• Bisphosphonate (Zoledronsäure, Pamidronat): Hemmen Osteoklasten und senken das Frakturrisiko
• Denosumab: RANKL-Hemmer; besonders bei Niereninsuffizienz als Alternative zu Bisphosphonaten bevorzugt

Operative und interventionelle Maßnahmen

• Orthopädische Fixierung: Platten, Schrauben oder Nägel bei instabilen Frakturen langer Röhrenknochen
• Vertebroplastie / Kyphoplastie: Stabilisierung schmerzhafter Wirbelkörper-Einbrüche mit Knochenzement
• Tumorresektion und Rekonstruktion: Operative Entfernung der Läsion, die den pathologischen Bruch verursacht

Frakturmanagement und unterstützende Ansätze

Rehabilitation und Mobilisation

Frühe Mobilisation ist entscheidend, um Komplikationen wie Druckgeschwüre, tiefe Venenthrombosen und Pneumonie nach einer Fraktur zu vermeiden.

Physiotherapie und Rehabilitation verfolgen folgende Ziele:

• Muskelmasse und Kraft erhalten oder steigern: Besonders bei krebsbedingter Sarkopenie unterstützen Widerstandsübungen, isotonisch oder isometrisch, den Bewegungsapparat und tragen zur Vermeidung weiterer Frakturen bei.
• Gleichgewicht und Propriozeption verbessern: Übungen zur Koordination von Gleichgewichtsorgan und Beinmuskulatur verringern das Sturzrisiko.
• Hilfsmittel: Nach individueller Beurteilung können Gehhilfe, Gehstock oder orthopädische Orthesen verordnet werden, um funktionelle Mobilität zu ermöglichen. Sie erleichtern sichere Bewegung und vermindern die Belastung.

Ernährung und Ergänzungen

Optimale Ernährung ist grundlegend für die Knochengesundheit. Da Krebspatienten ein hohes Mangelernährungsrisiko haben, sind zur Frakturprävention und Unterstützung der Heilung folgende Punkte wichtig:

Kalzium und Vitamin D:

• Kalzium: empfohlen werden täglich 1000–1200 mg, vorzugsweise aus Milchprodukten, grünem Blattgemüse und angereicherten Lebensmitteln.
• Vitamin D: empfohlen werden 800–1000 IU/Tag. Bei Serum-25(OH)D <20 ng/mL ist eine höher dosierte Substitution erforderlich.
• Vitamin D verbessert die Kalziumaufnahme im Darm, unterstützt Osteoblasten und senkt durch bessere Muskelfunktion das Sturzrisiko.

Ausreichend Protein:

• Der tägliche Proteinbedarf sollte mindestens 1.2–1.5 g/kg/Tag betragen. Protein unterstützt die Bildung der Osteoidmatrix und beschleunigt die Frakturheilung. Es ist außerdem für den Erhalt der Muskelmasse wichtig.
• Mikronährstoffe wie Magnesium, Phosphor und Vitamin K sind ebenfalls an der Knochenmineralisierung beteiligt und sollten Bestandteil ausgewogener Ernährung sein.

Anpassung des Lebensstils

• Lebensstilanpassungen unterstützen sowohl die Frakturprävention als auch die Heilung:
• Rauchen und Alkoholkonsum beenden:
• Rauchen hemmt Osteoblasten, stört den Östrogenstoffwechsel und verzögert die Frakturheilung.
• Übermäßiger Alkoholkonsum senkt die Kalziumaufnahme, stört den Vitamin-D-Stoffwechsel und erhöht das Sturzrisiko.

Sicherheit zu Hause:

• Rutschige Böden vermeiden und Teppiche befestigen
• Treppengeländer anbringen
• Ausreichende Höhe von Betten und Stühlen sicherstellen
• Beleuchtung, etwa Nachtlichter, anpassen
• Diese Maßnahmen sind besonders bei älteren Krebspatienten und Gleichgewichtsstörungen entscheidend, um weitere Frakturen zu vermeiden.

Besondere Situationen mit Vorsichtsbedarf

In bestimmten klinischen Situationen sind Knochenbrüche bei Krebs komplexer und riskanter. Ihre Erkennung und angemessene Behandlung bestimmen Lebensdauer und Lebensqualität wesentlich mit.

Pathologische Frakturen

• Pathologische Frakturen entstehen bei geringerer Belastung als bei normalem Knochen, etwa beim bloßen Stehen, Sitzen oder Aufstehen aus dem Bett.
• Maligne Tumorinvasion, verstärkter osteolytischer Abbau und gestörte Mikroarchitektur verringern die Knochenfestigkeit. Das tritt besonders bei soliden Tumoren mit Knochenmetastasen, etwa Brust-, Prostata- oder Lungenkrebs, und beim multiplen Myelom auf.
• Die Läsion um die Fraktur muss radiologisch beurteilt werden.
• Eine Biopsie kann nötig sein, da ein Bruch mitunter das erste Malignitätszeichen ist.
• Die Behandlung muss neben der Stabilisierung auch die Kontrolle des Primärtumors umfassen, durch Chemotherapie, Strahlentherapie oder zielgerichtete Therapien.

Multiples Myelom und metastatische Knochenerkrankung

• Beim multiplen Myelom und bei knochenmetastasierenden Krebsarten wie Brust-, Lungen- und Prostatakrebs besiedeln Tumorzellen die Knochenmarkmikroumgebung. Dies:
• Stört das RANKL/OPG-Gleichgewicht und steigert die Osteoklastenaktivität.
• Verursacht ausgedehnte osteolytische Läsionen und Knochenbrüchigkeit.
• Behandlung: Antitumortherapien wie Bortezomib, Lenalidomid oder Daratumumab müssen mit knochenschützenden Wirkstoffen wie Zoledronsäure oder Denosumab kombiniert geplant werden.
• Bei frakturgefährdeten Läsionen kann eine vorbeugende operative Stabilisierung erforderlich sein, etwa bei Mirels-Score ≥9.

Steroidanwendung

• Steroide werden besonders bei hämatologischen Malignomen und zur Hirnödemsenkung häufig eingesetzt.
• Eine langfristige (>3 Monate), hoch dosierte systemische Anwendung hemmt jedoch Osteoblasten, steigert osteoklastischen Abbau, senkt die Kalziumaufnahme und verursacht glukokortikoidbedingte Osteoporose.
• Bei Hochrisikopatienten vor Behandlungsbeginn DEXA durchführen
• Kalzium (1000–1200 mg/Tag) und Vitamin D (800–1000 IU/Tag) empfehlen
• Vorbeugende Bisphosphonate oder Denosumab können eingeplant werden.

Nierenfunktion

• Da Bisphosphonate renal ausgeschieden werden, sind sie bei glomerulärer Filtrationsrate (GFR) <30 mL/min vorsichtig anzuwenden oder möglicherweise kontraindiziert.
• Denosumab wird nicht renal ausgeschieden und kann deshalb bei Niereninsuffizienz sicher eingesetzt werden. Wegen Hypokalzämie sind jedoch engmaschige Laborkontrollen erforderlich.
• Vor Anwendung: Serumkreatinin, Kalzium, Phosphor und 25(OH)D kontrollieren; bei geplanter Bisphosphonatgabe für ausreichende Hydrierung sorgen.

Neurologische Komplikationen (Wirbelfrakturen und Rückenmarkskompression)

Wirbelsäulenmetastasen oder Wirbelkompressionsfrakturen können Rückenmark oder Spinalnerven komprimieren und schwere neurologische Symptome verursachen:

• Plötzliche Rücken- oder Kreuzschmerzen
• Motorische Schwäche, Gangstörung
• Gestörte Schließmuskelkontrolle (Harnverhalt, Inkontinenz)

Sofortige Behandlung erforderlich:

• Rückenmarkskompression durch Magnetresonanztomografie (MRT) beurteilen.
• Hoch dosierte Steroide, etwa Dexamethason, zur Ödemsenkung geben.
• Die spinale Kompression muss neurochirurgisch und/oder durch umgehende Strahlentherapie beseitigt werden.

Hinweis: Eine verzögerte Diagnose erhöht das Risiko irreversibler Querschnittslähmung.