რატომ ჩნდება ძვლის მოტეხილობები კიბოს მქონე პაციენტებში?
ამ სტატიაში
რა არის ძვლის მოტეხილობა?
ძვლის მოტეხილობა მისი ანატომიური მთლიანობის დარღვევაა. კიბოს მქონე პაციენტებში ეს უფრო ხშირად გვხვდება როგორც ჩონჩხზე სიმსივნის უშუალო ზემოქმედების, ისე ძვლის მეტაბოლიზმზე კიბოს მკურნალობის გვერდითი ეფექტების გამო.
რატომ ჩნდება ძვლის მოტეხილობები კიბოს მქონე პაციენტებში?
ძვლის მეტასტაზური დაავადება (ოსტეოლიზური / ოსტეობლასტური დაზიანებები)
- ძუძუს, პროსტატის, ფილტვის, ფარისებრი ჯირკვლისა და თირკმლის კიბო ხშირად ძვალში მეტასტაზირდება.
- სიმსივნური უჯრედები ძვლის მიკროგარემოში სახლდება და ცვლის ოსტეოკლასტურ (ძვლის დამშლელ) ან ოსტეობლასტურ (ძვლის წარმომქმნელ, თუმცა სუსტი სტრუქტურის შემქმნელ) აქტივობას.
- განსაკუთრებით ოსტეოლიზური მეტასტაზებისას ძვლოვანი ქსოვილი სუსტდება და პათოლოგიური მოტეხილობის რისკი იზრდება.
მკურნალობით გამოწვეული ძვლის დაკარგვა (კიბოსთან დაკავშირებული ოსტეოპოროზი)
- ქიმიოთერაპიამ, რადიოთერაპიამ, ენდოკრინულმა მკურნალობამ და სტეროიდებმა შეიძლება ძვლის მინერალური სიმკვრივე (BMD) შეამციროს:
- არომატაზის ინჰიბიტორები (მაგალითად, ანასტროზოლი, ლეტროზოლი, ექსემესტანი) პოსტმენოპაუზურ ქალებში ესტროგენის დონეს ამცირებს და ძვლის დაკარგვას იწვევს.
- GnRH აგონისტები (მაგალითად, ლეუპროლიდი, გოზერელინი) როგორც მამაკაცებში, ისე ქალებში სასქესო ჰორმონებს თრგუნავს და ძვლის რეზორბციას ზრდის.
- გლუკოკორტიკოიდები (>3-თვიანი გამოყენება) ოსტეობლასტების აქტივობას თრგუნავს და ოსტეოკლასტების აქტივობას ზრდის.
- რადიოთერაპია ადგილობრივ ოსტეოციტებზე მოქმედებით ძვლის სისუსტეს უწყობს ხელს.
მრავლობითი მიელომა და ძვლის დაკარგვა
- მრავლობითი მიელომის უჯრედები ძვლის ტვინში RANKL-ის ექსპრესიას ზრდის და ოსტეოკლასტების აქტივობას ასტიმულირებს.
- შედეგად შეიძლება გავრცელებული ოსტეოლიზური დაზიანებები და სპონტანური მოტეხილობები გამოვლინდეს (მაგალითად, ბარძაყის ძვლის მოტეხილობა მხოლოდ ფეხზე წამოდგომისას).
როგორ ვლინდება ძვლის მოტეხილობა?
ძვლის მოტეხილობის ნიშნებია:
- ძლიერი ტკივილი
- შეშუპება
- ტკაცუნის ხმა მოტეხვის მომენტში
- კანის დალურჯება ან სისხლდენა
- კიდურის ფორმის შეცვლა
- მოტეხილი კიდურის ფუნქციის დაკარგვა
ძვლის დაკარგვა, ჩვეულებრივ, შეუიარაღებელი თვალით არ ჩანს. ამიტომ სამედიცინო გუნდმა შეიძლება ძვლის სიმკვრივის საზომი ტესტი დაგინიშნოთ.
ყველაზე ხშირად გამოიყენება DXA ან DEXA სკანირება (ორმაგენერგეტიკული რენტგენული აბსორბციომეტრია). ეს უმტკივნეულო და ადვილად ჩასატარებელი მეთოდია.
ვის აქვს ძვლის მოტეხილობის რისკი?
ქალებს ძვლის მოტეხილობის უფრო მაღალი რისკი აქვთ.
50 წელზე უფროს პირებში მოტეხილობისა და ძვლის დაკარგვის რისკი იზრდება.
ჰემატოპოეზური ღეროვანი უჯრედების ტრანსპლანტაციის გადატანის შემდეგ რისკიც უფრო მაღალია.
ჰორმონების დონეზე მოქმედი კიბოს მკურნალობები ძვლის დაკარგვას და, შესაბამისად, მოტეხილობის რისკს ზრდის.
ეს მკურნალობებია:
- ქიმიოთერაპია (საკვერცხეებზე ან სათესლეებზე მოქმედი)
- ჰორმონების წარმოებაზე მიმართული მკურნალობები
ჰორმონული მკურნალობის მაგალითები:
- ანასტროზოლი (Arimidex)
- ექსემესტანი (Aromasin)
- ლეტროზოლი (Femara)
- გოზერელინი (Zoladex)
- ლეუპროლიდი (Lupron)
- ტრიპტორელინი (Trelstar)
მიზნობრივმა მკურნალობებმაც შეიძლება ძვლის დაკარგვა გაზარდოს. ესენია:
- იმატინიბი
- ნილოტინიბი
- დაზატინიბი
- იბრუტინიბი
სტეროიდები კიბოს ზოგ მკურნალობაში გამოიყენება. ► 3 თვეზე ხანგრძლივმა სტეროიდულმა მკურნალობამ შეიძლება ძვლის მოტეხილობის რისკი გაზარდოს.
დიაგნოსტიკა, მკურნალობა და მართვის მიდგომა
დიაგნოსტიკური მეთოდები
კიბოს მქონე პაციენტებში ძვლის მოტეხილობის დიაგნოზი კლინიკური ნიშნებისა და ვიზუალიზაციის ერთობლივი შეფასებით ისმება. დიაგნოსტიკა შემდეგ ნაბიჯებს მოიცავს:
კლინიკური შეფასება
- უეცრად დაწყებული ადგილობრივი ტკივილი
- მოძრაობის შეზღუდვა
- დეფორმაცია
- შეშუპება ან მტკივნეულობა
- მოტეხილობა დატვირთვის ან მცირე ტრავმისას (პათოლოგიური მოტეხილობის ეჭვი)
ვიზუალიზაციის მეთოდები
- ჩვეულებრივი რენტგენოგრაფია: მოტეხილობის არსებობის, მდებარეობისა და ხარისხის საწყისი შეფასება.
- კომპიუტერული ტომოგრაფია (CT): მოტეხილობის ხაზის დეტალური ანატომიური შეფასება.
- მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია (MRI): განსაკუთრებით მალების კომპრესიული მოტეხილობისას აჩვენებს რბილი ქსოვილების ჩართვას, ნერვზე ზეწოლასა და ზურგის ტვინის დაზიანებას.
- ძვლის სცინტიგრაფია: გამოიყენება გავრცელებული მეტასტაზური ჩართულობის გამოსავლენად.
- PET/CT: ძვლის მეტასტაზების მქონე პაციენტებში გამოიყენება როგორც დიაგნოსტიკისთვის, ისე ონკოლოგიური შეფასებისთვის.
- DEXA (ორმაგენერგეტიკული რენტგენული აბსორბციომეტრია): ძვლის მინერალური სიმკვრივის განსაზღვრის ოქროს სტანდარტია.
მკურნალობის მიდგომა
ძვლის მოტეხილობის მკურნალობის მიზანია ტკივილის კონტროლი, ფუნქციური აღდგენა, მობილიზაციის უზრუნველყოფა და ცხოვრების ხარისხის შენარჩუნება.
მედიკამენტური მკურნალობა
ტკივილის კონტროლი: არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატები (NSAID), ოპიოიდები
ძვლის გამაძლიერებელი პრეპარატები:
- ბისფოსფონატები (ზოლედრონის მჟავა, პამიდრონატი): თრგუნავს ოსტეოკლასტების აქტივობას და ამცირებს მოტეხილობის რისკს
- დენოსუმაბი: RANKL ინჰიბიტორი; ბისფოსფონატის ალტერნატივად უპირატესობა განსაკუთრებით თირკმლის უკმარისობის მქონე პაციენტებში ენიჭება
ქირურგიული და ინტერვენციული ჩარევები
- ორთოპედიული ფიქსაცია: გრძელი ძვლების არასტაბილური მოტეხილობებისთვის ფირფიტების/ხრახნების/ღეროების გამოყენება
- ვერტებროპლასტიკა / კიფოპლასტიკა: მალების მტკივნეული ჩაჭყლეტითი მოტეხილობებისას ძვლის ცემენტით სტაბილიზაცია
- სიმსივნის რეზექცია და რეკონსტრუქცია: პათოლოგიური მოტეხილობის გამომწვევი დაზიანების ქირურგიული ამოკვეთა
მოტეხილობების მართვა და დამხმარე მიდგომები
რეაბილიტაცია და მობილიზაცია
ადრეული მობილიზაცია გადამწყვეტია მოტეხილობის შემდგომი გართულებების (მაგალითად, ნაწოლები, ღრმა ვენების თრომბოზი, პნევმონია) თავიდან ასაცილებლად.
ფიზიოთერაპიისა და რეაბილიტაციის პროგრამებს შემდეგი მიზნები აქვს:
- კუნთოვანი მასისა და ძალის შენარჩუნება ან გაზრდა: განსაკუთრებით სარკოპენიის (კუნთის დაკარგვის) მქონე კიბოს პაციენტებში წინააღმდეგობით ვარჯიშები (იზოტონური/იზომეტრიული) ძვალ-კუნთოვან სისტემას მხარს უჭერს და ახალი მოტეხილობების პრევენციას ეხმარება.
- წონასწორობისა და პროპრიოცეფციის გაუმჯობესება: ვესტიბულურ სისტემასა და ქვედა კიდურების კუნთების კოორდინაციაზე მიმართული ვარჯიშებით დაცემის რისკი მცირდება.
- დამხმარე მოწყობილობები: ფუნქციური მობილობის უზრუნველსაყოფად ინდივიდუალური შეფასების შემდეგ შეიძლება დაინიშნოს ჭოჭინა, ხელჯოხი ან ორთოპედიული ორთეზები. ეს მოწყობილობები უსაფრთხო მოძრაობას უზრუნველყოფს და დატვირთვას ამცირებს.
კვება და დანამატები
ოპტიმალური კვება ძვლის ჯანმრთელობის შენარჩუნების საფუძველია. კიბოს მქონე პაციენტებში არასრულფასოვანი კვების რისკი მაღალია, ამიტომ მოტეხილობების პრევენციისა და შეხორცების მხარდასაჭერად მნიშვნელოვანია:
კალციუმისა და D ვიტამინის დამატება:
- კალციუმი: რეკომენდებულია დღეში 1000–1200 mg. სასურველია მიღება რძის პროდუქტებიდან, მწვანე ფოთლოვანი ბოსტნეულიდან და გამდიდრებული საკვებიდან.
- D ვიტამინი: რეკომენდებულია 800–1000 IU/დღე. თუ შრატში 25(OH)D-ის დონე <20 ng/mL-ია, საჭიროა უფრო მაღალი დოზებით ჩანაცვლება.
- D ვიტამინი ნაწლავში კალციუმის შეწოვას ზრდის და ოსტეობლასტების აქტივობას მხარს უჭერს; კუნთების ფუნქციის გაუმჯობესებით დაცემის რისკს ამცირებს.
საკმარისი ცილის მიღება:
- დღიური ცილოვანი მოთხოვნილება სულ მცირე 1.2–1.5 g/kg/დღე უნდა იყოს. ცილა ოსტეოიდური მატრიქსის სინთეზში მონაწილეობს და მოტეხილობის შეხორცებას აჩქარებს. ასევე მნიშვნელოვანია კუნთოვანი მასის შესანარჩუნებლად.
- მაგნიუმი, ფოსფორი და K ვიტამინი, როგორც მიკრონუტრიენტები, ძვლის მინერალიზაციაშიც მონაწილეობს; რეკომენდებულია მათი დაბალანსებულ კვებაში ჩართვა.
ცხოვრების წესის ცვლილებები
- ცხოვრების წესის ცვლილებები დამხმარე როლს ასრულებს როგორც მოტეხილობების პრევენციაში, ისე შეხორცების პროცესში:
- მოწევისა და ალკოჰოლის შეწყვეტა:
- მოწევა თრგუნავს ოსტეობლასტების აქტივობას, არღვევს ესტროგენის მეტაბოლიზმს და მოტეხილობის შეხორცებას აყოვნებს.
- ალკოჰოლის ჭარბი მოხმარება კალციუმის შეწოვას ამცირებს, D ვიტამინის მეტაბოლიზმს არღვევს და დაცემის რისკს ზრდის.
სახლის უსაფრთხოების უზრუნველყოფა:
- უნდა აირიდოთ მოლიპული იატაკი და დაამაგროთ ხალიჩები;
- უნდა მოეწყოს კიბის მოაჯირები;
- საწოლი და სკამები საკმარისი სიმაღლის უნდა იყოს;
- უნდა მოწესრიგდეს განათება, მაგალითად ღამის სანათები.
- ეს ზომები მეორეული მოტეხილობების პრევენციისთვის განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია ხანდაზმულ და წონასწორობის პრობლემების მქონე კიბოს პაციენტებში.
განსაკუთრებული მდგომარეობები, რომლებიც ყურადღებას საჭიროებს
ზოგ განსაკუთრებულ კლინიკურ მდგომარეობაში კიბოს მქონე პაციენტებში ძვლის მოტეხილობა უფრო რთული და სარისკოა. მათი ამოცნობა და სათანადო მართვა პაციენტის სიცოცხლის ხანგრძლივობასა და ხარისხზე გადამწყვეტ გავლენას ახდენს.
პათოლოგიური მოტეხილობები
- პათოლოგიური მოტეხილობები ნორმალურ ძვალთან შედარებით უფრო მცირე ტრავმისას ვითარდება (მაგალითად, უბრალოდ დგომის, ჯდომის ან საწოლიდან ადგომისას).
- ძვალში არსებული ავთვისებიანი სიმსივნის ინვაზიის, გაზრდილი ოსტეოლიზური აქტივობისა და მიკროარქიტექტურის დარღვევის გამო ძვლის სიმტკიცე მცირდება. ეს განსაკუთრებით გვხვდება ძვლის მეტასტაზების მქონე სოლიდურ სიმსივნეებში (მაგალითად, ძუძუს, პროსტატის, ფილტვის კიბო) და მრავლობით მიელომაში.
- რენტგენოლოგიურად უნდა შეფასდეს მოტეხილობის გარშემო არსებული დაზიანება.
- შეიძლება ბიოფსია გახდეს საჭირო, რადგან მოტეხილობა ზოგჯერ ავთვისებიანი დაავადების პირველი ნიშანია.
- მკურნალობა მხოლოდ მოტეხილობის სტაბილიზაციას კი არა, პირველადი სიმსივნის კონტროლსაც უნდა მოიცავდეს (ქიმიოთერაპია, რადიოთერაპია, მიზნობრივი მკურნალობები).
მრავლობითი მიელომა და ძვლის მეტასტაზური დაავადება
- მრავლობითი მიელომისა და ძვალში მეტასტაზირებადი კიბოებისას (ძუძუს, ფილტვის, პროსტატის) სიმსივნური უჯრედები ძვლის ტვინის მიკროგარემოს იკავებს. ეს:
- არღვევს RANKL/OPG ბალანსს და ზრდის ოსტეოკლასტების აქტივობას;
- იწვევს გავრცელებულ ოსტეოლიზურ დაზიანებებსა და ძვლის მყიფეობას.
- მკურნალობა: სიმსივნის საწინააღმდეგო მკურნალობასთან (მაგალითად, ბორტეზომიბი, ლენალიდომიდი, დარატუმუმაბი) ერთად აუცილებლად უნდა დაიგეგმოს ძვლის დამცავი აგენტები (ზოლედრონის მჟავა, დენოსუმაბი).
- მოტეხილობის რისკის მქონე დაზიანებებისთვის შეიძლება პროფილაქტიკური ქირურგიული სტაბილიზაცია გახდეს საჭირო (მაგალითად, Mirels-ის ქულა ≥9).
სტეროიდების გამოყენება
- სტეროიდები ხშირად გამოიყენება განსაკუთრებით ჰემატოლოგიურ ავთვისებიან დაავადებებში და ტვინის შეშუპების შესამცირებლად.
- თუმცა ხანგრძლივი (>3 თვე) და მაღალი დოზის სისტემური სტეროიდული მკურნალობა თრგუნავს ოსტეობლასტების ფუნქციას, ზრდის ოსტეოკლასტურ რეზორბციას, ამცირებს კალციუმის შეწოვას და გლუკოკორტიკოიდებით გამოწვეულ ოსტეოპოროზს იწვევს.
- მაღალი რისკის პაციენტებში მკურნალობამდე DEXA სკანირება უნდა ჩატარდეს;
- რეკომენდებული უნდა იყოს კალციუმი (1000–1200 mg/დღე) და D ვიტამინი (800–1000 IU/დღე);
- შეიძლება პროფილაქტიკურად ბისფოსფონატები ან დენოსუმაბი დაიგეგმოს.
თირკმლის ფუნქცია
- ბისფოსფონატები თირკმლით გამოიყოფა, ამიტომ გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარის (GFR) <30 mL/min მქონე პაციენტებში სიფრთხილით უნდა გამოიყენებოდეს ან შეიძლება უკუნაჩვენები იყოს.
- დენოსუმაბი თირკმლით არ გამოიყოფა, ამიტომ თირკმლის უკმარისობის მქონე პაციენტებში შეიძლება უსაფრთხოდ გამოიყენებოდეს. თუმცა ჰიპოკალციემიის გამო მკაცრ ლაბორატორიულ კონტროლს მოითხოვს.
- შეყვანამდე: უნდა გაკონტროლდეს შრატის კრეატინინი, კალციუმი, ფოსფორი და 25(OH)D; პაციენტებში, რომლებთანაც ბისფოსფონატის გამოყენებაა დაგეგმილი, უნდა უზრუნველყონ სითხით ჰიდრატაცია.
ნევროლოგიური გართულებები (ხერხემლის მოტეხილობები და ზურგის ტვინის კომპრესია)
ხერხემლის მეტასტაზებმა ან მალების კომპრესიულმა მოტეხილობებმა ზურგის ტვინზე ან ზურგის ტვინის ნერვებზე ზეწოლით შეიძლება მძიმე ნევროლოგიური სიმპტომები გამოიწვიოს:
- უეცარი ტკივილი ზურგში ან წელში
- მოტორული სისუსტე, სიარულის გაძნელება
- სფინქტერის კონტროლის დარღვევა (შარდის შეკავება, შეუკავებლობა)
მოითხოვს გადაუდებელ ჩარევას:
- მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფიით (MRI) ფასდება ზურგის ტვინის კომპრესია.
- შეშუპების შესამცირებლად ინიშნება მაღალი დოზის სტეროიდული მკურნალობა (მაგალითად, დექსამეტაზონი).
- ზურგის ტვინის კომპრესია ნეიროქირურგიული ჩარევით და/ან გადაუდებელი რადიოთერაპიით უნდა მოიხსნას.
შენიშვნა: დაგვიანებული დიაგნოზი შეუქცევადი პარაპლეგიის რისკს ზრდის.
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
მკითხველთა კომენტარები
გაგვიზიარეთ თქვენი კომენტარი
თქვენი სახელი და კომენტარი მხოლოდ ადმინისტრატორის დამტკიცების შემდეგ გამოქვეყნდება. ელფოსტის მისამართი ვიზიტორებს არასოდეს ეჩვენებათ.
პირველმა დაწერეთ კომენტარი.