تحديد مراحل سرطان الرئة وفق الطبعة 9 من TNM

تحديد مراحل سرطان الرئة وفق الطبعة 9 من TNM ‏(IASLC، 2025)

مقدمة

يوفر نظام TNM طريقة معيارية لوصف الامتداد التشريحي للسرطان. وتحسن التسمية المشتركة التواصل بشأن الإنذار وقرارات العلاج وقابلية مقارنة النتائج بين المرضى والدراسات. ويشمل TNM لسرطان الرئة السرطان غير صغير الخلايا (NSCLC) والأورام العصبية الصماوية للرئة (من السرطاوي النموذجي إلى سرطان الخلايا الصغيرة). ولا يُقصد به الساركومات أو اللمفومات الرئوية أو الأورام الصدرية النادرة الأخرى.

وبائيات سرطان الرئة

سرطان الرئة مرض خبيث ينشأ في أنسجة الرئة، غالبًا في الخلايا المبطنة للمجاري الهوائية. وتؤدي التغيرات الوراثية والخلوية مع الزمن إلى نمو غير مضبوط وغزو الأنسجة المجاورة ثم الانتشار (النقائل) إلى أعضاء أخرى. وكان تاريخيًا تشخيصًا نادرًا قبل شيوع التبغ في القرن 20. ومع ازدياد التدخين والتعرض الصناعي، ارتفع حدوثه بصورة هائلة.

اليوم يُعد سرطان الرئة من أكثر السرطانات شيوعًا عالميًا، وهو السبب الأول للوفاة السرطانية لدى الرجال والنساء. وفي 2020 قُدرت الحالات الجديدة بـ2.2 مليون والوفيات بنحو 1.8 مليون عالميًا، أي نحو 11–12% من السرطانات الجديدة وما يقارب 18% من وفياتها. وفي الولايات المتحدة وحدها، تمثل سرطانات الرئة والقصبات نحو 11% من التشخيصات السرطانية الجديدة، وتتسبب بأكثر من 20% من الوفيات السرطانية. ويبلغ متوسط عمر التشخيص عادةً نحو 70 سنة.

تشمل عوامل الخطر الرئيسية التدخين (المسؤول عن ~80–90% من حالات سرطان الرئة) ودخانه غير المباشر والرادون والمسرطنات المهنية (كالأسبستوس) وتلوث الهواء. ولأنه يظهر غالبًا في مراحل متقدمة عند بدء الأعراض، يبقى إنذاره سيئًا رغم تقدم التصوير والجراحة والعلاج الجهازي والموجه.

التغييرات الأساسية في الطبعة 9

التعديلات متواضعة مقارنةً بالطبعة 8. والفروق الأساسية هي:

• مكون T: لا تغييرات.
• مكون N: ينقسم N2 إلى N2a (محطة منصفية/تحت الجؤجؤ على الجانب نفسه واحدة) وN2b (محطات منصفية/تحت الجؤجؤ على الجانب نفسه متعددة).
• مكون M: ينقسم M1c إلى M1c1 (نقائل متعددة محصورة في جهاز عضوي واحد) وM1c2 (نقائل تشمل أكثر من جهاز عضوي واحد).

تؤدي هذه التحديثات إلى تعديل عدة مجموعات مرحلية (خاصةً ضمن IIA وIIB وIIIA وIIIB).

البادئات ورموز التقييم

تسبق فئات TNM غالبًا بادئات لتحديد السياق:

• c — المرحلة السريرية (قبل العلاج، جميع البيانات السريرية والتصويرية المتاحة).
• p — المرحلة المرضية (بناءً على عينة الاستئصال الجراحي فقط).
• y — بعد العلاج (لإعادة التصنيف بعد العلاج الجهازي أو الإشعاعي؛ ycTNM دون استئصال وypTNM بعده).

كما قد يصف رمز E نوع المعلومات المستخدمة في تحديد المرحلة:

• E1: الفحص السريري
• E2: التصوير
• E3a: علم الخلايا؛ E3b: علم الأنسجة
• E4: عينة الاستئصال

أمثلة:

• cT2aN2aM0 E3a — تصنيف سريري بتأكيد خلوي لإصابة العقد.
• pT1cN0M0 E4 — تصنيف مرضي بعد الاستئصال.

الآفات شبه الصلبة (الزجاج المصنفر / الجزئية الصلابة)

تُظهر الآفات شبه الصلبة توهينًا زجاجيًا مصنفرًا في CT، وتعكس عادةً نموًا حرشفي الامتداد. وقد تكون زجاجية مصنفرة خالصة أو جزئية الصلابة (تحتوي مكونًا صلبًا يقابل عادةً الغزو نسيجيًا).

أساسيات التقرير: يجب تسجيل القطر الكلي للآفة وأقصى قطر لأي مكون صلب، على صور CT متجاورة رقيقة المقاطع (≤1.5 mm) بنافذة الرئة.

الآفات الزجاجية المصنفرة الخالصة

• إذا كان القطر الكلي ≤ 30 mm → التصنيف بالحجم الكلي وبحد أقصى cTis (في الموضع).
• إذا كان القطر الكلي > 30 mm → الآفة على الأقل cT1a، بصرف النظر عن كونها زجاجية مصنفرة خالصة.

الآفات الجزئية الصلابة (مع مكون صلب)

• يستند التصنيف إلى أكبر بُعد للمكون الصلب (كنائب للجزء الغازي).
• مثال: إجمالي ≤30 mm وصلب ≤5 mm → ‏cT1mi (قليل الغزو). وإذا كان الإجمالي >30 mm والصلب نفسه ≤5 mm، فالآفة cT1a (لأن الإجمالي >30 mm يفرض cT1a).
• مكون صلب 11–20 mm → ‏cT1b؛ و21–30 mm → ‏cT1c.

تصنيف T (حجم الورم والغزو الموضعي)

تستخدم فئة T أكبر قطر للورم الغازي (مرضيًا أو للمكون الصلب شعاعيًا). ويمكن أخذ القياسات من إعادة البناء متعدد المستويات إذا كانت أكبر من القياسات المحورية.

T1: ‏≤ 3 cm، داخل متن الرئة أو في قصبة فصية/محيطية.

• T1mi — سرطان غدي قليل الغزو
• T1a — ‏≤ 1 cm
• T1b — ‏> 1 cm و≤ 2 cm
• T1c — ‏> 2 cm و≤ 3 cm

T2: ‏> 3 cm و≤ 5 cm أو أورام ذات خصائص محددة:

• T2a — ‏> 3 cm و≤ 4 cm؛ أو ورم يغزو الجنبة الحشوية أو يصيب القصبة الرئيسية (بعد الجؤجؤ) أو يسبب انخماصًا/التهاب رئة انسداديًا يمتد إلى النقير.
• T2b — ‏> 4 cm و≤ 5 cm (مع خصائص T2a الأخرى أو دونها).

T3: ‏> 5 cm و≤ 7 cm؛ أو غزو الجنبة الجدارية أو جدار الصدر؛ أو التامور أو العصب الحجابي أو الوريد الفرد أو الجذور العصبية الصدرية/العقدة النجمية؛ أو عقيدات ورمية منفصلة في الفص نفسه.

T4: ‏> 7 cm؛ أو غزو المنصف أو الرغامى أو الجؤجؤ أو المريء أو الحجاب الحاجز أو القلب أو الأوعية الكبيرة أو الأوعية الرئوية داخل التامور أو جسم الفقرة أو القناة الشوكية أو الجذور العصبية الرقبية أو الضفيرة العضدية؛ أو عقيدات ورمية منفصلة في فصوص مختلفة من الجانب نفسه.

تصنيف الآفات الرئوية المتعددة

1. أورام أولية متزامنة: تُحدد مرحلة TNM مستقلة لكل ورم (يُعالج مستقلًا).

2. عقيدات منفصلة للورم نفسه:

• الفص نفسه → ‏T3
• نصف الصدر نفسه، فص مختلف في الجانب نفسه → ‏T4
• فص مقابل → ‏M1a
• تُحدد فئة N واحدة وM واحدة للمريض.

3. آفات زجاجية مصنفرة/حرشفية الامتداد متعددة: التصنيف وفق الآفة المسيطرة (الأعلى من حيث T)، مع N وM منفردتين. ويُوثق التعدد كعدد.

4. سرطان غدي منتشر من نمط ذات الرئة: تُطبق قواعد العقد والنقائل نفسها (الفص نفسه → ‏T3؛ الجانب نفسه بفص مختلف → ‏T4؛ الفص المقابل → ‏M1a)؛ مع N وM منفردتين.

تصنيف N (العقد اللمفاوية الإقليمية)

تشمل المحطات الإقليمية عقد داخل الصدر وفوق الترقوة والعقد الأخمعية وفق خريطة IASLC. وتُعد العقد غير الشائعة (جانب القص والإبطية) غير إقليمية (نقيلية).

عقد N1 - N3

• N1 نقائل في العقد داخل الرئة أو حول القصبات أو النقيرية في الجانب نفسه، ومنها الإصابة بالامتداد المباشر.
• N2a نقائل إلى محطة عقدية منصفية أو تحت الجؤجؤ واحدة في الجانب نفسه.
• N2b نقائل إلى محطات عقدية منصفية و/أو تحت الجؤجؤ متعددة في الجانب نفسه.
• N3 نقائل في عقد نقيرية أو منصفية مقابلة أو في العقد الأخمعية أو فوق الترقوة.

نظام تصنيف العقد اللمفاوية الناحية

تشمل إصابة العقد اللمفاوية الناحية في سرطان الرئة العقد داخل الصدر والعقد الأخمعية وفوق الترقوة. وتُعد إصابة العقد الأقل شيوعًا، مثل العقد المجاورة للقص أو الإبطية، نقائل.

يُستخدم تصنيف IASLC للعقد اللمفاوية:

1. العقد الرقبية السفلية والعقد فوق الترقوة وعقد الثلمة القصية
2. العقد جانب الرغامى العلوية.
3. أمام الأوعية 3A: عقد لا تجاور الرغامى مثل العقد في المحطة 2، بل تقع أمام الأوعية. أمام الفقرات 3P: عقد لا تجاور الرغامى، بل تقع خلف المريء، وهو أمام الفقرات (3P).
4. العقد جانب الرغامى السفلية.
5. العقد تحت الأبهر (النافذة A-P)
6. العقد جانب الأبهر (الأبهر الصاعد أو العصب الحجابي).
7. العقد تحت الجؤجؤ.
8. العقد المجاورة للمريء.
9. الرباط الرئوي: العقد الواقعة داخل الأربطة الرئوية.
10. العقد النقيرية: عقد تقع خارج المنصف.

لا يُعتمد على CT في تحديد مرحلة العقد اللمفاوية لدى مرضى NSCLC بغض النظر عن عتبة الحجم المختارة. ويُعد PET-CT أكثر موثوقية بكثير في تحديد حالة N، رغم حدوث نتائج إيجابية كاذبة لدى مرضى الساركويد وTB والعدوى الأخرى مثلًا. ويتمتع PET-CT بقيمة تنبؤية سلبية مرتفعة.

• المستوى 1: يجب إجراء فصل مهم بين عقد المستوى 1 (N3) وعقد المستويين 2 و3 (N2). والحد السفلي للمستوى 1 هو الترقوتان على الجانبين، وفي الخط الناصف الحد العلوي لقبضة القص.
• المستوى 2R: الحد العلوي هو قمة الرئة، وفي الخط الناصف الحد العلوي لقبضة القص. والحد السفلي هو تقاطع الحافة الذيلية للوريد العضدي الرأسي مع الرغامى. ويمتد الحد الإنسي على طول الحافة الوحشية اليسرى للرغامى.
• المستوى 2L: من قمة الرئة والحد العلوي لقبضة القص إلى الحد العلوي لقوس الأبهر.
• المستوى 4R: يشمل العقد جانب الرغامى اليمنى والعقد أمام الرغامى الممتدة إلى الحافة الوحشية اليسرى للرغامى. ويمتد من تقاطع الحافة الذيلية للوريد العضدي الرأسي مع الرغامى إلى الحد السفلي للوريد الفرد.
• المستوى 4L: العقد الواقعة إلى يسار الحافة الوحشية اليسرى للرغامى، ولكن إنسيًا للرباط الشرياني. وتمتد من الحافة العلوية لقوس الأبهر إلى الحافة العلوية للشريان الرئوي الرئيسي الأيسر.
• المستوى 5: العقد تحت الأبهر الواقعة وحشيًا للرباط الشرياني. ولا تقع هذه العقد بين الأبهر والجذع الرئوي، بل وحشيًا لهذه الأوعية.
• المستوى 10R: العقد النقيرية حتى الحد السفلي للوريد الفرد، بما فيها العقد الواقعة أمام الجؤجؤ.
• المستوى 10L: تمتد العقد النقيرية صعودًا حتى الحد العلوي للشريان الرئوي الأيسر.

ملاحظات عملية: يظل CT وحده محدودًا في تحديد مرحلة العقد؛ ويحسّن PET-CT القيمة التنبؤية السلبية، لكنه قد يعطي نتائج إيجابية كاذبة مع الأمراض الالتهابية (مثل الساركويد وTB). وغالبًا ما يلزم التأكيد المرضي (EBUS أو تنظير المنصف أو الخزعة) عندما تؤثر النتائج في التدبير.

بالنسبة إلى ورم في الرئة اليمنى، تكون مراحل N كما يلي:

• N1 - العقد اللمفاوية حول القصبات و/أو النقيرية في الجانب نفسه 10R-14R
• N2 - العقد اللمفاوية المنصفية في الجانب نفسه و/أو الواقعة على الخط الناصف 2R, 3a/p, 4R, 7, 8R, 9R
• N3 - العقد اللمفاوية المنصفية و/أو النقيرية في الجانب المقابل، وكذلك أي عقد لمفاوية فوق الترقوة 1, 2L, 3aL, 4L, 5, 6, 8L, 9L, 10L-14L

بالنسبة إلى ورم في الرئة اليسرى، تكون مراحل N كما يلي:

• N1 - العقد اللمفاوية حول القصبات و/أو النقيرية في الجانب نفسه 10L-14L
• N2 - العقد اللمفاوية المنصفية في الجانب نفسه و/أو الواقعة على الخط الناصف 2L, 3a/p, 4L, 7, 8L, 9L
• N3 - العقد اللمفاوية المنصفية و/أو النقيرية في الجانب المقابل، وكذلك أي عقد لمفاوية فوق الترقوة 1, 2R, 3aR, 3pR, 4R, 8R, 9R, 10R-14R

تحديد مرحلة M (النقائل البعيدة)

يعتمد تحديد مرحلة M على وجود المرض البعيد وموقعه وتعدده:

• M0: لا توجد نقائل بعيدة
• M1a: انتشار داخل الصدر — انصباب جنبي أو تاموري خبيث، أو عقيدات جنبية/تامورية، أو عقيدات رئوية منفصلة في الرئة المقابلة

• M1b: نقيلة واحدة خارج الصدر في جهاز عضوي واحد (مثل نقيلة كبدية منفردة)

• M1c1: نقائل متعددة خارج الصدر محصورة في جهاز عضوي واحد (مثل آفات عظمية متعددة فقط)

• M1c2: نقائل متعددة خارج الصدر تصيب أكثر من جهاز عضوي واحد

تشمل مواقع النقائل الشائعة الغدتين الكظريتين والدماغ والعظام والكبد والعقد اللمفاوية غير الناحية.

تجميع المراحل (IA → IVB)

فيما يلي تعريفات مجموعات المراحل المتوافقة مع TNM-9. لقد حافظت على المعنى السريري مع استخدام ترميز متسق لنطاقات الأحجام، وصححت التناقضات في الصياغة المشار إليها سابقًا (عبارات N0 مقابل N1، وكتابة M0، وما إلى ذلك).

المرحلة I — IA وIB

المرحلة IA (cT1 N0 M0) — ورم ≤ 3 cm، في المحيط أو القصبة الفصية، دون عقد ناحية (N0)، ودون نقائل بعيدة (M0).

• IA1 (T1a N0 M0): ورم ≤ 1 cm.
• IA1 (T1mi N0 M0): سرطان غدي قليل الغزو.
• IA2 (T1b N0 M0): > 1 cm و≤ 2 cm.
• IA3 (T1c N0 M0): > 2 cm و≤ 3 cm.

المرحلة IB (T2a N0 M0) — ورم > 3 cm و≤ 4 cm، أو ورم يغزو الجنبة الحشوية، أو يصيب القصبة الرئيسية (بعيدًا عن الجؤجؤ)، أو يسبب انخماصًا/التهابًا رئويًا انسداديًا يمتد إلى النقير؛ N0، M0.

المرحلة II — IIA وIIB

قد تشمل المرحلة IIA:

• T1a–c N1 M0 — ورم ≤ 3 cm مع نقائل عقدية داخل الرئة/حول القصبات/في النقير في الجانب نفسه (N1)، وM0.
• T2b N0 M0 — ورم > 4 cm و≤ 5 cm (± سمات T2a)، وN0، وM0.

قد تشمل المرحلة IIB:

• T2a-b N1 M0 — سمات T2a مع N1، وM0.
• T3 N0 M0 — ورم T3 (>5–≤7 cm أو غزو تشريحي من نوع T3/عقيدات في الفص نفسه من الجانب نفسه)، وN0، وM0.

المرحلة III — IIIA وIIIB وIIIC

تشمل توليفات المرحلة IIIA (أمثلة):

• T1a–c N2b M0 — ورم أولي صغير مع محطات منصفية/تحت الجؤجؤ متعددة في الجانب نفسه (N2b)، وM0.
• T2a/b N2a M0 — ورم T2 مع محطة منصفية/تحت الجؤجؤ واحدة في الجانب نفسه (N2a)، وM0.
• T3 N1 M0 — ورم أولي T3 مع عقد نقيرية/حول القصبات في الجانب نفسه (N1)، وM0. 
• T3N2aM0 — نقائل إلى محطة عقد لمفاوية منصفية أو تحت الجؤجؤ واحدة في الجانب نفسه. 
• T4 N0/ N1 M0 — ورم أولي T4 مع N0 أو N1، وM0.

تشمل توليفات المرحلة IIIB (أمثلة):

• T2a/b N2b M0 — ورم T2 مع محطات منصفية متعددة في الجانب نفسه (N2b)، وM0.
• T3/T4 N2b M0 — T3 أو T4 مع N2b، وM0.
• T4N2aM0 — ورم أولي T4 مع نقائل إلى محطة عقد لمفاوية منصفية/تحت الجؤجؤ واحدة في الجانب نفسه (N2a)؛ دون نقائل بعيدة (M0).

المرحلة IIIC:

T3 N3 M0 أو T4 N3 M0 — تشير أي من هاتين التوليفتين إلى IIIC (إصابة عقد منصفية/نقيرية في الجانب المقابل أو فوق الترقوة مع ورم أولي متقدم).

(ملاحظة: يتبع الإدراج الدقيق لكل تبديل مركب مجموعات TNM في جداول IASLC؛ وما سبق يعرض التوليفات التمثيلية والشائعة.)

المرحلة IV — IVA وIVB

المرحلة IVA (M1a أو M1b؛ أي T؛ أي N) — انتشار داخل الصدر (M1a: انصباب جنبي/تاموري خبيث أو عقيدات رئوية في الجانب المقابل) أو نقيلة واحدة خارج الصدر (M1b). وتُصنّف أي توليفات من T وN مع M1a أو M1b ضمن IVA.

أمثلة تمثيلية (تتطلب جميعها M1a أو M1b): 

• T1–T4 N0–N3 M1a — مرض نقائلي داخل الصدر (مرض جنبي/تاموري أو عقيدات في الجانب المقابل).
• T1–T4 N0–N3 M1b — نقيلة منفردة خارج الصدر (موقع عضوي واحد).

المرحلة IVB (M1c؛ أي T؛ أي N) — نقائل متعددة خارج الصدر. 

• M1c1: نقائل متعددة محصورة في جهاز عضوي واحد (مثل آفات عظمية متعددة).
• M1c2: نقائل تصيب أجهزة عضوية متعددة (مثل الكبد + الدماغ). وتُصنّف جميع توليفات T وN مع M1c ضمن IVB.

الأثر الإنذاري لـ TNM-9

ترتبط مجموعات المراحل ارتباطًا وثيقًا بتقديرات البقاء: فعلى سبيل المثال، ترتبط المرحلة IA (cT1N0M0) ببقاء لمدة 5 سنوات يبلغ نحو 82%، في حين يكون إنذار المرحلة IVB (M1c) أسوأ بكثير، مع بقاء لمدة 5 سنوات يقارب 7%. وتعيد تحسينات TNM-9 أساسًا توزيع بعض توليفات T–N عبر IIA–IIIB، مما يؤثر في التجميع الإنذاري وأطر اتخاذ القرارات العلاجية.

الخلاصة

تمثل الطبعة 9ᵗʰ من تصنيف TNM لسرطان الرئة تحسينًا تدريجيًا لكنه مهم لنظام متين أصلًا. فمن خلال إدراج فروق دقيقة ذات صلة سريرية (ولا سيما في التقسيمات الفرعية N2 وM1)، تعزز دقة تحديد المراحل والتصنيف الإنذاري. وتتيح هذه التحسينات تخطيطًا علاجيًا أكثر تخصيصًا ومقارنة أدق للنتائج بين الدراسات والمؤسسات. ومع استمرار تطور المناهج متعددة التخصصات والتنميط الجزيئي، يظل التحديد التشريحي الدقيق للمرحلة حجر الزاوية الذي تُبنى عليه القرارات العلاجية والتجارب السريرية ونتائج المرضى طويلة الأمد.