Stadieneinteilung von Lungenkrebs nach der 9. TNM-Ausgabe

Stadieneinteilung von Lungenkrebs nach der 9. TNM-Ausgabe (IASLC, 2025)

Einleitung

Das TNM-System beschreibt die anatomische Ausbreitung einer Krebserkrankung auf standardisierte Weise. Eine gemeinsame Nomenklatur verbessert die Verständigung über Prognose und Therapieentscheidungen sowie die Vergleichbarkeit von Ergebnissen zwischen Patienten und Studien. Das TNM-System für Lungenkrebs umfasst sowohl das nichtkleinzellige Lungenkarzinom (NSCLC) als auch neuroendokrine Lungentumoren vom typischen Karzinoid bis zum kleinzelligen Lungenkarzinom. Für Lungensarkome, Lymphome oder andere seltene thorakale Neoplasien ist es nicht vorgesehen.

Epidemiologie des Lungenkrebses

Lungenkrebs ist eine bösartige Erkrankung, die im Lungengewebe entsteht, meist in den Zellen der Atemwegsauskleidung. Genetische und zelluläre Veränderungen führen im Laufe der Zeit zu unkontrolliertem Wachstum, dem Eindringen in Nachbargewebe und schließlich zur Ausbreitung in andere Organe, der Metastasierung. Vor dem weitverbreiteten Tabakkonsum im 20. Jahrhundert war Lungenkrebs selten. Mit der Zunahme des Zigarettenrauchens und industrieller Belastungen stieg seine Häufigkeit stark an.

Heute zählt Lungenkrebs weltweit zu den häufigsten Krebsarten und ist bei Männern und Frauen die führende krebsbedingte Todesursache. Im Jahr 2020 gab es weltweit geschätzt 2.2 Millionen Neuerkrankungen und etwa 1.8 Millionen Todesfälle, entsprechend rund 11–12% aller neuen Krebsfälle und nahezu 18% aller Krebstodesfälle. Allein in den USA entfallen etwa 11% der neuen Krebsdiagnosen und mehr als 20% der Krebstodesfälle auf Lungen- und Bronchialkarzinome. Das durchschnittliche Diagnosealter liegt bei ungefähr 70 Jahren.

Wichtige Risikofaktoren sind Tabakrauchen, verantwortlich für ~80–90% der Lungenkrebsfälle, Passivrauchen, Radon, berufliche Karzinogene wie Asbest und Luftverschmutzung. Da Beschwerden häufig erst im fortgeschrittenen Stadium auftreten, bleibt die Prognose trotz Fortschritten bei Bildgebung, Operationen sowie systemischen und zielgerichteten Therapien ungünstig.

Wesentliche Änderungen der 9. Ausgabe

Gegenüber der 8. Ausgabe fallen die Änderungen begrenzt aus. Die wichtigsten Unterschiede sind:

• T-Komponente: keine Änderungen.
• N-Komponente: N2 wird in N2a, eine einzelne ipsilaterale mediastinale/subkarinale Station, und N2b, mehrere ipsilaterale mediastinale/subkarinale Stationen, unterteilt.
• M-Komponente: M1c wird in M1c1, mehrere auf ein Organsystem beschränkte Metastasen, und M1c2, Metastasen in mehr als einem Organsystem, unterteilt.

Diese Aktualisierungen verändern mehrere Stadienzuordnungen, insbesondere innerhalb von IIA, IIB, IIIA und IIIB.

Präfixe und Untersuchungscodes

TNM-Kategorien erhalten häufig Präfixe zur Kennzeichnung des Kontextes:

• c — klinisches Stadium vor Behandlung anhand aller verfügbaren klinischen und bildgebenden Daten.
• p — pathologisches Stadium ausschließlich anhand des chirurgischen Resektats.
• y — nach Behandlung, zur erneuten Stadieneinteilung nach systemischer Therapie oder Strahlentherapie; ycTNM ohne Resektion, ypTNM nach Resektion.

Zusätzlich kann ein E-Code die für die Stadieneinteilung verwendete Informationsart beschreiben:

• E1: körperliche Untersuchung
• E2: Bildgebung
• E3a: Zytologie; E3b: Histologie
• E4: Resektat

Beispiele:

• cT2aN2aM0 E3a — klinische Stadieneinteilung mit zytologischer Bestätigung des Lymphknotenbefalls.
• pT1cN0M0 E4 — pathologische Stadieneinteilung nach Resektion.

Subsolide Läsionen: Milchglas und teilsolide Veränderungen

Subsolide Läsionen zeigen im CT eine Milchglastrübung und entsprechen meist einem lepidischen Wachstumsmuster. Sie können reine Milchglasläsionen oder teilsolide Läsionen mit einer soliden Komponente sein, die histologisch meist der Invasion entspricht.

Für den Befund müssen sowohl der Gesamtdurchmesser als auch der maximale Durchmesser einer soliden Komponente in zusammenhängenden dünnschichtigen CT-Bildern von ≤1.5 mm im Lungenfenster dokumentiert werden.

Reine Milchglasläsionen

• Gesamtdurchmesser ≤ 30 mm → Einteilung nach Gesamtgröße, höchstens cTis (in situ).
• Gesamtdurchmesser > 30 mm → mindestens cT1a, auch bei einer reinen Milchglasläsion.

Teilsolide Läsionen mit solider Komponente

• Die Einteilung richtet sich nach dem größten Durchmesser der soliden Komponente als Näherungswert für den invasiven Anteil.
• Beispiel: Gesamtgröße ≤30 mm mit solidem Anteil ≤5 mm → cT1mi, minimalinvasiv. Bei Gesamtgröße >30 mm und demselben soliden Anteil ≤5 mm gilt cT1a, da die Gesamtgröße >30 mm die Zuordnung cT1a bedingt.
• Solider Anteil 11–20 mm → cT1b; 21–30 mm → cT1c.

T-Stadieneinteilung: Tumorgröße und lokale Invasion

Die T-Kategorie verwendet den größten Durchmesser des invasiven Tumors, anhand der Pathologie oder der radiologisch soliden Komponente. Größere Maße aus multiplanaren Rekonstruktionen können die axialen Messungen ersetzen.

T1: ≤ 3 cm, im Lungenparenchym oder in einem Lappenbronchus/peripheren Bronchus gelegen.

• T1mi — minimalinvasives Adenokarzinom
• T1a — ≤ 1 cm
• T1b — > 1 cm und ≤ 2 cm
• T1c — > 2 cm und ≤ 3 cm

T2: > 3 cm und ≤ 5 cm oder Tumoren mit bestimmten Merkmalen:

• T2a — > 3 cm und ≤ 4 cm; oder Tumor mit Invasion der viszeralen Pleura, Befall des Hauptbronchus distal der Karina oder Atelektase/obstruktiver Pneumonitis bis zum Hilus.
• T2b — > 4 cm und ≤ 5 cm, mit oder ohne weitere T2a-Merkmale.

T3: > 5 cm und ≤ 7 cm; oder Invasion der parietalen Pleura oder Brustwand; oder Invasion von Perikard, Nervus phrenicus, Vena azygos, thorakalen Nervenwurzeln/Ganglion stellatum; oder separate Tumorknoten im selben Lappen.

T4: > 7 cm; oder Invasion von Mediastinum, Trachea, Karina, Ösophagus, Zwerchfell, Herz, großen Gefäßen, intraperikardialen Lungengefäßen, Wirbelkörper, Spinalkanal, zervikalen Nervenwurzeln oder Plexus brachialis; oder separate Tumorknoten in anderen ipsilateralen Lappen.

Stadieneinteilung bei mehreren Lungenläsionen

1. Synchrone Primärtumoren: Jedem Tumor wird ein eigenes TNM-Stadium zugeordnet; sie werden unabhängig behandelt.

2. Separate Knoten desselben Tumors:

• gleicher Lappen → T3
• gleicher Hemithorax, anderer ipsilateraler Lappen → T4
• kontralateraler Lappen → M1a
• Dem Patienten werden eine gemeinsame N- und eine gemeinsame M-Kategorie zugeordnet.

3. Mehrere Milchglas-/lepidische Läsionen: Die dominante Läsion mit der höchsten T-Kategorie bestimmt das Stadium; gemeinsame N- und M-Kategorie. Die Anzahl der Läsionen wird dokumentiert.

4. Diffuses pneumonisches Adenokarzinom: Es gelten dieselben Regeln für Lymphknoten und Metastasen: gleicher Lappen → T3; gleiche Seite, anderer Lappen → T4; kontralateraler Lappen → M1a. Gemeinsame N- und M-Kategorie.

N-Stadieneinteilung: regionale Lymphknoten

Zu den regionalen Lymphknotenstationen zählen nach der IASLC-Karte die intrathorakalen sowie supraklavikulären und Skalenuslymphknoten. Seltene Stationen wie parasternale oder axilläre Knoten gelten als nichtregional und damit metastatisch.

Lymphknoten N1 - N3

• N1: Metastasen in ipsilateralen intrapulmonalen, peribronchialen oder hilären Lymphknoten, einschließlich eines Befalls durch direktes Einwachsen.
• N2a: Metastase in einer einzelnen ipsilateralen mediastinalen oder subkarinalen Lymphknotenstation.
• N2b: Metastasen in mehreren ipsilateralen mediastinalen und/oder subkarinalen Lymphknotenstationen.
• N3: Metastasen in kontralateralen hilären oder mediastinalen sowie in Skalenus- oder supraklavikulären Lymphknoten.

Klassifikation der regionalen Lymphknoten

Der regionale Lymphknotenbefall bei Lungenkrebs umfasst intrathorakale, Skalenus- und supraklavikuläre Lymphknoten. Ein seltenerer Befall beispielsweise parasternaler oder axillärer Knoten gilt als Metastasierung.

Verwendet wird die IASLC-Lymphknotenklassifikation:

1. Untere zervikale, supraklavikuläre und an der Drosselgrube gelegene Lymphknoten
2. Obere paratracheale Lymphknoten.
3. Prävaskulär 3A: Lymphknoten vor den Gefäßen, die anders als die Knoten der Station 2 nicht an die Trachea angrenzen. Prävertebral 3P: Knoten nicht neben der Trachea, sondern hinter dem Ösophagus und vor der Wirbelsäule (3P).
4. Untere paratracheale Lymphknoten.
5. Subaortale Lymphknoten im aortopulmonalen Fenster
6. Paraaortale Lymphknoten an der Aorta ascendens oder am Nervus phrenicus.
7. Subkarinal.
8. Paraösophageal.
9. Ligamentum pulmonale: Lymphknoten innerhalb der Lungenbänder.
10. Hiläre Lymphknoten: außerhalb des Mediastinums gelegene Knoten.

Für die Lymphknotenbeurteilung bei NSCLC ist die CT unabhängig vom gewählten Größengrenzwert unzuverlässig. Die PET-CT bestimmt den N-Status deutlich zuverlässiger, kann jedoch etwa bei Sarkoidose, Tuberkulose und anderen Infektionen falsch positive Ergebnisse liefern. Die PET-CT hat einen hohen negativen Vorhersagewert.

• Station 1: Die Abgrenzung zwischen Station 1 (N3) und den Stationen 2 und 3 (N2) ist wichtig. Die Untergrenze der Station 1 bilden beidseits die Schlüsselbeine und in der Mittellinie die Oberkante des Manubriums.
• Station 2R: Obergrenze sind die Lungenspitze und in der Mittellinie die Oberkante des Manubriums. Untergrenze ist die Kreuzung des kaudalen Randes der Vena brachiocephalica mit der Trachea. Die mediale Grenze verläuft am linken Trachealrand.
• Station 2L: Von der Lungenspitze und der Oberkante des Manubriums bis zum oberen Rand des Aortenbogens.
• Station 4R: Rechte paratracheale und prätracheale Lymphknoten bis zum linken Trachealrand. Von der Kreuzung des kaudalen Randes der Vena brachiocephalica mit der Trachea bis zum unteren Rand der Vena azygos.
• Station 4L: Lymphknoten links des linken Trachealrandes, jedoch medial des Ligamentum arteriosum. Vom oberen Rand des Aortenbogens bis zum oberen Rand der linken Hauptpulmonalarterie.
• Station 5: Subaortale Lymphknoten lateral des Ligamentum arteriosum. Sie liegen nicht zwischen Aorta und Truncus pulmonalis, sondern seitlich dieser Gefäße.
• Station 10R: Hiläre Lymphknoten bis zum unteren Rand der Vena azygos, einschließlich präkarinaler Lymphknoten.
• Station 10L: Hiläre Lymphknoten bis ganz hinauf zum oberen Rand der linken Pulmonalarterie.

Praktische Hinweise: Die CT allein ist für die Lymphknotenbeurteilung begrenzt geeignet. PET-CT verbessert den negativen Vorhersagewert, kann bei entzündlichen Erkrankungen wie Sarkoidose oder Tuberkulose jedoch falsch positiv sein. Wenn das Ergebnis die Behandlung ändern würde, ist häufig eine pathologische Bestätigung durch EBUS, Mediastinoskopie oder Biopsie erforderlich.

Bei einem Tumor der rechten Lunge gelten folgende N-Stadien:

• N1 - Ipsilaterale peribronchiale und/oder hiläre Lymphknoten 10R-14R
• N2 - Ipsilaterale mediastinale und/oder mittige Lymphknoten 2R, 3a/p, 4R, 7, 8R, 9R
• N3 - Kontralaterale mediastinale und/oder hiläre sowie sämtliche supraklavikulären Lymphknoten 1, 2L, 3aL, 4L, 5, 6, 8L, 9L, 10L-14L

Bei einem Tumor der linken Lunge gelten folgende N-Stadien:

• N1 - Ipsilaterale peribronchiale und/oder hiläre Lymphknoten 10L-14L
• N2 - Ipsilaterale mediastinale und/oder mittige Lymphknoten 2L, 3a/p, 4L, 7, 8L, 9L
• N3 - Kontralaterale mediastinale und/oder hiläre sowie sämtliche supraklavikulären Lymphknoten 1, 2R, 3aR, 3pR, 4R, 8R, 9R, 10R-14R

M-Stadieneinteilung: Fernmetastasen

Die M-Kategorie hängt von Vorhandensein, Ort und Anzahl der Fernmetastasen ab:

• M0: keine Fernmetastasen
• M1a: intrathorakale Ausbreitung — maligner Pleura- oder Perikarderguss, pleurale/perikardiale Knoten oder separate Lungenknoten in der kontralateralen Lunge

• M1b: einzelne extrathorakale Metastase in einem Organsystem, beispielsweise eine solitäre Lebermetastase

• M1c1: mehrere extrathorakale Metastasen, die auf ein Organsystem beschränkt sind, beispielsweise ausschließlich mehrere Knochenläsionen

• M1c2: mehrere extrathorakale Metastasen in mehr als einem Organsystem

Häufige Metastasenorte sind Nebennieren, Gehirn, Knochen, Leber und nichtregionale Lymphknoten.

Stadiengruppen IA → IVB

Nachfolgend stehen die an TNM-9 ausgerichteten Definitionen der Stadiengruppen. Die klinische Bedeutung wurde beibehalten, Größenbereiche einheitlich notiert und die zuvor erwähnten uneinheitlichen Formulierungen korrigiert, etwa Aussagen zu N0 gegenüber N1 und die Schreibweise von M0.

Stadium I — IA und IB

Stadium IA (cT1 N0 M0) — Tumor ≤ 3 cm, im peripheren oder Lappenbronchus, kein regionaler Lymphknotenbefall (N0), keine Fernmetastasen (M0).

• IA1 (T1a N0 M0): Tumor ≤ 1 cm.
• IA1 (T1mi N0 M0): minimalinvasives Adenokarzinom.
• IA2 (T1b N0 M0): > 1 cm und ≤ 2 cm.
• IA3 (T1c N0 M0): > 2 cm und ≤ 3 cm.

Stadium IB (T2a N0 M0) — Tumor > 3 cm und ≤ 4 cm oder Tumor mit Invasion der viszeralen Pleura, Befall des Hauptbronchus distal der Karina oder Atelektase/obstruktiver Pneumonitis bis zum Hilus; N0, M0.

Stadium II — IIA und IIB

Stadium IIA kann umfassen:

• T1a–c N1 M0 — Tumor ≤ 3 cm mit ipsilateralen intrapulmonalen/peribronchialen/hilären Lymphknotenmetastasen (N1), M0.
• T2b N0 M0 — Tumor > 4 cm und ≤ 5 cm (± T2a-Merkmale), N0, M0.

Stadium IIB kann umfassen:

• T2a-b N1 M0 — T2a-Merkmale mit N1, M0.
• T3 N0 M0 — T3-Tumor (>5–≤7 cm oder anatomische T3-Invasionen/ipsilaterale Knoten im selben Lappen), N0, M0.

Stadium III — IIIA, IIIB, IIIC

Beispielhafte Kombinationen im Stadium IIIA:

• T1a–c N2b M0 — kleiner Primärtumor mit mehreren ipsilateralen mediastinalen/subkarinalen Stationen (N2b), M0.
• T2a/b N2a M0 — T2-Tumor mit einer einzelnen ipsilateralen mediastinalen/subkarinalen Station (N2a), M0.
• T3 N1 M0 — T3-Primärtumor mit ipsilateralen hilären/peribronchialen Lymphknoten (N1), M0. 
• T3N2aM0 — Metastase in einer einzelnen ipsilateralen mediastinalen oder subkarinalen Lymphknotenstation. 
• T4 N0/ N1 M0 — T4-Primärtumor mit N0 oder N1, M0.

Beispielhafte Kombinationen im Stadium IIIB:

• T2a/b N2b M0 — T2-Tumor mit mehreren ipsilateralen mediastinalen Stationen (N2b), M0.
• T3/T4 N2b M0 — T3 oder T4 mit N2b, M0.
• T4N2aM0 — T4-Primärtumor mit Metastase in einer einzelnen ipsilateralen mediastinalen/subkarinalen Lymphknotenstation (N2a); keine Fernmetastasen (M0).

Stadium IIIC:

T3 N3 M0 oder T4 N3 M0 — beide entsprechen IIIC: kontralateraler mediastinaler/hilärer oder supraklavikulärer Lymphknotenbefall bei fortgeschrittenem Primärtumor.

Hinweis: Die genaue Zuordnung sämtlicher Kombinationen folgt den TNM-Stadiengruppen in den IASLC-Tabellen. Oben stehen repräsentative und häufig vorkommende Kombinationen.

Stadium IV — IVA und IVB

Stadium IVA (M1a oder M1b; jedes T; jedes N) — intrathorakale Ausbreitung (M1a: maligner Pleura-/Perikarderguss oder kontralaterale Lungenknoten) oder einzelne extrathorakale Metastase (M1b). Alle T- und N-Kombinationen mit M1a oder M1b gehören zu IVA.

Repräsentative Beispiele, jeweils mit M1a oder M1b: 

• T1–T4 N0–N3 M1a — intrathorakale Metastasierung mit pleuralem/perikardialem Befall oder kontralateralen Knoten.
• T1–T4 N0–N3 M1b — solitäre extrathorakale Metastase in einem einzelnen Organ.

Stadium IVB (M1c; jedes T; jedes N) — mehrere extrathorakale Metastasen. 

• M1c1: mehrere auf ein Organsystem beschränkte Metastasen, beispielsweise mehrere Knochenläsionen.
• M1c2: Metastasen in mehreren Organsystemen, beispielsweise Leber + Gehirn. Alle T- und N-Kombinationen mit M1c gehören zu IVB.

Prognostische Bedeutung von TNM-9

Die Stadiengruppen hängen eng mit den Überlebensschätzungen zusammen: Stadium IA (cT1N0M0) ist beispielsweise mit etwa 82% Überleben nach 5 Jahren verbunden, Stadium IVB (M1c) dagegen mit einer deutlich schlechteren Prognose und rund 7% Überleben nach 5 Jahren. Die Verfeinerungen von TNM-9 ordnen vor allem bestimmte T–N-Kombinationen zwischen IIA–IIIB neu zu und beeinflussen damit Prognosegruppen und Therapieentscheidungen.

Fazit

Die 9. Ausgabe der TNM-Klassifikation für Lungenkrebs verfeinert ein bereits belastbares System schrittweise, aber bedeutsam. Feine, klinisch relevante Unterscheidungen, insbesondere in den Untergruppen N2 und M1, verbessern die Präzision der Stadieneinteilung und prognostischen Gruppierung. Sie ermöglichen eine individuellere Therapieplanung und genauere Ergebnisvergleiche zwischen Studien und Einrichtungen. Während sich multidisziplinäre Ansätze und molekulare Profilierung weiterentwickeln, bleibt die genaue anatomische Stadieneinteilung die Grundlage für Therapieentscheidungen, klinische Studien und langfristige Behandlungsergebnisse.