Stadializarea cancerului pulmonar conform ediției 9 TNM

Stadializarea cancerului pulmonar conform ediției 9 TNM (IASLC, 2025)

Introducere

Sistemul TNM oferă o modalitate standardizată de descriere a extinderii anatomice a cancerului. O nomenclatură comună îmbunătățește comunicarea despre prognostic și deciziile terapeutice, precum și comparabilitatea rezultatelor între pacienți și studii. Sistemul TNM pentru cancerul pulmonar cuprinde atât carcinomul pulmonar fără celule mici (NSCLC), cât și tumorile neuroendocrine pulmonare (de la carcinoidul tipic până la carcinomul pulmonar cu celule mici). Nu este destinat sarcoamelor pulmonare, limfoamelor sau altor neoplazii toracice rare.

Epidemiologia cancerului pulmonar

Cancerul pulmonar este o boală malignă care își are originea în țesuturile pulmonare, cel mai adesea în celulele care căptușesc căile respiratorii. În timp, modificările genetice și celulare determină creșterea necontrolată, invadarea țesuturilor din jur și, în final, răspândirea (metastazarea) către alte organe. Istoric, cancerul pulmonar era rar înaintea utilizării pe scară largă a tutunului în secolul 20. Odată cu creșterea fumatului și a expunerilor industriale, incidența a crescut dramatic.

În prezent, cancerul pulmonar se numără printre cele mai frecvente cancere din lume și este principala cauză de deces prin cancer atât la bărbați, cât și la femei. În 2020 s-au estimat global 2.2 milioane de cazuri noi și aproximativ 1.8 milioane de decese, reprezentând circa 11–12% dintre cancerele noi și aproape 18% dintre decesele prin cancer. Numai în SUA, cancerele pulmonare și bronșice reprezintă aproximativ 11% dintre diagnosticele oncologice noi și peste 20% dintre decesele prin cancer. Vârsta medie la diagnostic este în general de aproximativ 70 de ani.

Principalii factori de risc includ fumatul (responsabil pentru ~80–90% dintre cazuri), fumatul pasiv, expunerea la radon, carcinogenii profesionali (precum azbestul) și poluarea aerului. Deoarece simptomele apar adesea în stadii avansate, prognosticul rămâne nefavorabil în pofida progreselor imagistice, chirurgicale, sistemice și ale terapiilor țintite.

Modificări esențiale în ediția 9

Față de ediția 8, revizuirile sunt modeste. Principalele diferențe sunt:

• Componenta T: fără modificări.
• Componenta N: N2 este subdivizată în N2a (o singură stație mediastinală ipsilaterală/subcarinală) și N2b (mai multe stații mediastinale ipsilaterale/subcarinale).
• Componenta M: M1c este împărțită în M1c1 (metastaze multiple limitate la un singur sistem de organe) și M1c2 (metastaze care implică mai mult de un sistem de organe).

Aceste actualizări modifică mai multe grupări pe stadii (în special IIA, IIB, IIIA și IIIB).

Prefixe și coduri de evaluare

Categoriile TNM primesc frecvent prefixe care indică contextul:

• c — stadiu clinic (înainte de tratament, toate datele clinice/imagistice disponibile).
• p — stadiu patologic (bazat numai pe piesa de rezecție chirurgicală).
• y — după tratament (utilizat pentru restadializare după tratament sistemic sau radioterapie; ycTNM fără rezecție, ypTNM după rezecție).

În plus, un cod E poate descrie tipul informației utilizate pentru stadializare:

• E1: examen fizic
• E2: imagistică
• E3a: citologie; E3b: histologie
• E4: piesă de rezecție

Exemple:

• cT2aN2aM0 E3a — stadializare clinică folosind confirmarea citologică a afectării ganglionare.
• pT1cN0M0 E4 — stadializare patologică după rezecție.

Leziuni subsolide (sticlă mată / parțial solide)

Leziunile subsolide prezintă atenuare de tip sticlă mată la CT și reflectă de obicei un tipar de creștere lepidică. Pot fi exclusiv de tip sticlă mată sau parțial solide (cu o componentă solidă care corespunde de regulă invaziei la examenul histologic).

Elemente esențiale ale raportului: atât diametrul total al leziunii, cât și diametrul maxim al oricărei componente solide trebuie înregistrate pe secțiuni CT subțiri contigue (≤1.5 mm), în fereastra pulmonară.

Leziuni exclusiv de tip sticlă mată

• Dacă diametrul total este ≤ 30 mm → clasificare după dimensiunea totală, cel mult cTis (in situ).
• Dacă diametrul total este > 30 mm → leziunea este cel puțin cT1a, chiar dacă este exclusiv de tip sticlă mată.

Leziuni parțial solide (componentă solidă prezentă)

• Stadializarea se bazează pe cea mai mare dimensiune a componentei solide (ca indicator al porțiunii invazive).
• Exemplu: diametru total ≤30 mm și componentă solidă ≤5 mm → cT1mi (minim invaziv). Dacă diametrul total este >30 mm, cu aceeași componentă solidă ≤5 mm, leziunea este cT1a (deoarece totalul >30 mm determină cT1a).
• Componentă solidă 11–20 mm → cT1b; 21–30 mm → cT1c.

Stadializarea T (dimensiunea tumorii și invazia locală)

Categoria T utilizează cel mai mare diametru al tumorii invazive (la examenul anatomopatologic sau al componentei solide radiologice). Măsurătorile pot proveni din reconstrucții multiplanare dacă sunt mai mari decât cele axiale.

T1: ≤ 3 cm, situată în parenchimul pulmonar sau într-o bronhie lobară/periferică.

• T1mi — adenocarcinom minim invaziv
• T1a — ≤ 1 cm
• T1b — > 1 cm și ≤ 2 cm
• T1c — > 2 cm și ≤ 3 cm

T2: > 3 cm și ≤ 5 cm sau tumori cu anumite caracteristici:

• T2a — > 3 cm și ≤ 4 cm; sau tumoră care invadează pleura viscerală, afectează bronhia principală (distal de carină) ori provoacă atelectazie/pneumonită obstructivă cu extindere la hil.
• T2b — > 4 cm și ≤ 5 cm (cu sau fără alte caracteristici T2a).

T3: > 5 cm și ≤ 7 cm; sau invazia pleurei parietale ori peretelui toracic; sau invazia pericardului, nervului frenic, venei azygos, rădăcinilor nervoase toracice/ganglionului stelat; sau nodul(i) tumoral(i) separat/separați în același lob.

T4: > 7 cm; sau invazia mediastinului, traheei, carinei, esofagului, diafragmei, inimii, vaselor mari, vaselor pulmonare intrapericardice, corpului vertebral, canalului spinal, rădăcinilor nervoase cervicale, plexului brahial; sau nodul(i) tumoral(i) separat/separați în alți lobi ipsilaterali.

Stadializarea leziunilor pulmonare multiple

1. Tumori primare sincrone: se atribuie un stadiu TNM separat fiecărei tumori (tratament independent).

2. Noduli separați ai aceleiași tumori:

• același lob → T3
• același hemitorace, alt lob ipsilateral → T4
• lob contralateral → M1a
• se atribuie pacientului un singur N și un singur M.

3. Leziuni multiple de tip sticlă mată / lepidice: stadializare după leziunea dominantă (cu T cel mai avansat); un singur N și M. Multiplicitatea este documentată numeric.

4. Adenocarcinom difuz de tip pneumonic: se aplică aceleași reguli ganglionare și metastatice (același lob → T3; aceeași parte, alt lob → T4; lob contralateral → M1a); se atribuie un singur N și M.

Stadializarea N (ganglioni limfatici regionali)

Stațiile ganglionare regionale includ ganglionii intratoracici și supraclaviculari/scaleni, conform hărții IASLC. Ganglionii neobișnuiți (parasternali, axilari) sunt considerați neregionali (metastatici).

Ganglioni N1 - N3

• N1 Metastaze în ganglionii intrapulmonari, peribronșici sau hilari ipsilaterali, inclusiv afectarea ganglionară prin extensie directă.
• N2a Metastaze într-o singură stație ganglionară mediastinală ipsilaterală sau subcarinală.
• N2b Metastaze în mai multe stații ganglionare mediastinale ipsilaterale și/sau subcarinale.
• N3 Metastaze în ganglionii hilari sau mediastinali contralaterali ori în ganglionii scaleni sau supraclaviculari.

Sistemul de clasificare a ganglionilor limfatici regionali

Afectarea ganglionilor regionali în cancerul pulmonar include ganglionii intratoracici, scaleni și supraclaviculari. Afectarea mai rară a ganglionilor parasternali sau axilari, de exemplu, este considerată metastatică.

Se utilizează clasificarea ganglionară IASLC:

1. Ganglioni cervicali inferiori, supraclaviculari și ai incizurii sternale
2. Paratraheali superiori.
3. Prevasculari 3A: ganglioni care nu sunt adiacenți traheei, precum cei din stația 2, ci anteriori vaselor. Prevertebrali 3P: ganglioni care nu sunt adiacenți traheei, ci posteriori esofagului, adică prevertebrali (3P).
4. Ganglioni paratraheali inferiori.
5. Ganglioni subaortici (fereastra aorto-pulmonară)
6. Ganglioni paraaortici (aorta ascendentă sau frenici).
7. Subcarinali.
8. Paraesofagieni.
9. Ligament pulmonar: ganglioni situați în ligamentele pulmonare.
10. Ganglioni hilari: ganglioni situați în afara mediastinului.

CT nu este fiabil pentru stadializarea ganglionilor la pacienții cu NSCLC, indiferent de pragul dimensional ales. PET-CT este mult mai fiabil pentru stabilirea statusului N, deși pot exista rezultate fals pozitive la pacienții cu sarcoidoză, tuberculoză și alte infecții, de exemplu. PET-CT are o valoare predictivă negativă ridicată.

• Nivelul 1: este importantă separarea între nivelul 1 (N3) și ganglionii nivelurilor 2 și 3 (N2). Limita inferioară a nivelului 1 este reprezentată bilateral de clavicule, iar pe linia mediană de marginea superioară a manubriului.
• Nivelul 2R: limita superioară este apexul pulmonar și, pe linia mediană, marginea superioară a manubriului. Limita inferioară este intersecția marginii caudale a venei brahiocefalice cu traheea. Limita medială urmează marginea laterală stângă a traheei.
• Nivelul 2L: de la apexul pulmonar și marginea superioară a manubriului până la marginea superioară a arcului aortic.
• Nivelul 4R: include ganglionii paratraheali drepți și pretraheali până la marginea laterală stângă a traheei. De la intersecția marginii caudale a venei brahiocefalice cu traheea până la marginea inferioară a venei azygos.
• Nivelul 4L: ganglioni la stânga marginii laterale stângi a traheei, dar medial de ligamentul arterial. De la marginea superioară a arcului aortic până la marginea superioară a arterei pulmonare principale stângi.
• Nivelul 5: ganglioni subaortici lateral de ligamentul arterial. Acești ganglioni nu sunt situați între aortă și trunchiul pulmonar, ci lateral de aceste vase.
• Nivelul 10R: ganglioni hilari până la marginea inferioară a venei azygos, inclusiv cei precarinari.
• Nivelul 10L: ganglionii hilari se extind până la marginea superioară a arterei pulmonare stângi.

Observații practice: CT singur are limite în stadializarea ganglionară; PET-CT îmbunătățește valoarea predictivă negativă, dar poate produce rezultate fals pozitive în boli inflamatorii (de exemplu, sarcoidoză, tuberculoză). Confirmarea anatomopatologică (EBUS, mediastinoscopie, biopsie) este frecvent necesară când rezultatul ar modifica tratamentul.

Pentru o tumoră în plămânul drept, stadiile N sunt:

• N1 - Ganglioni peribronșici și/sau hilari ipsilaterali 10R-14R
• N2 - Ganglioni mediastinali ipsilaterali și/sau de linie mediană 2R, 3a/p, 4R, 7, 8R, 9R
• N3 - Ganglioni mediastinali și/sau hilari contralaterali, precum și orice ganglioni supraclaviculari 1, 2L, 3aL, 4L, 5, 6, 8L, 9L, 10L-14L

Pentru o tumoră în plămânul stâng, stadiile N sunt:

• N1 - Ganglioni peribronșici și/sau hilari ipsilaterali 10L-14L
• N2 - Ganglioni mediastinali ipsilaterali și/sau de linie mediană 2L, 3a/p, 4L, 7, 8L, 9L
• N3 - Ganglioni mediastinali și/sau hilari contralaterali, precum și orice ganglioni supraclaviculari 1, 2R, 3aR, 3pR, 4R, 8R, 9R, 10R-14R

Stadializarea M (metastaze la distanță)

Stadializarea M depinde de prezența, localizarea și multiplicitatea bolii la distanță:

• M0: fără metastaze la distanță
• M1a: diseminare intratoracică — revărsat pleural sau pericardic malign, noduli pleurali/pericardici sau noduli pulmonari separați în plămânul contralateral

• M1b: o singură metastază extratoracică într-un singur sistem de organe (de exemplu, o metastază hepatică solitară)

• M1c1: metastaze extratoracice multiple limitate la un singur sistem de organe (de exemplu, numai leziuni osoase multiple)

• M1c2: metastaze extratoracice multiple care implică mai mult de un sistem de organe

Localizările metastatice frecvente includ suprarenalele, creierul, oasele, ficatul și ganglionii neregionali.

Gruparea pe stadii (IA → IVB)

Mai jos sunt definițiile grupelor de stadii aliniate la TNM-9. Am păstrat sensul clinic, utilizând o notație consecventă pentru intervalele dimensionale și corectând neconcordanțele de formulare menționate anterior (afirmații N0 față de N1, scrierea M0 etc.).

Stadiul I — IA și IB

Stadiul IA (cT1 N0 M0) — tumoră ≤ 3 cm, periferică sau în bronhie lobară, fără ganglioni regionali (N0), fără metastaze la distanță (M0).

• IA1 (T1a N0 M0): tumoră ≤ 1 cm.
• IA1 (T1mi N0 M0): adenocarcinom minim invaziv.
• IA2 (T1b N0 M0): > 1 cm și ≤ 2 cm.
• IA3 (T1c N0 M0): > 2 cm și ≤ 3 cm.

Stadiul IB (T2a N0 M0) — tumoră > 3 cm și ≤ 4 cm sau tumoră cu invazie pleurală viscerală, afectarea bronhiei principale (distal de carină) ori atelectazie/pneumonită obstructivă până la hil; N0, M0.

Stadiul II — IIA și IIB

Stadiul IIA poate include:

• T1a–c N1 M0 — tumoră ≤ 3 cm cu metastaze ganglionare intrapulmonare/peribronșice/hilare ipsilaterale (N1), M0.
• T2b N0 M0 — tumoră > 4 cm și ≤ 5 cm (± caracteristici T2a), N0, M0.

Stadiul IIB poate include:

• T2a-b N1 M0 — caracteristici T2a cu N1, M0.
• T3 N0 M0 — tumoră T3 (>5–≤7 cm sau invazii anatomice T3/noduli ipsilaterali în același lob), N0, M0.

Stadiul III — IIIA, IIIB, IIIC

Combinațiile stadiului IIIA includ (exemple):

• T1a–c N2b M0 — tumoră primară mică, cu mai multe stații mediastinale ipsilaterale/subcarinale (N2b), M0.
• T2a/b N2a M0 — tumoră T2 cu o singură stație mediastinală ipsilaterală/subcarinală (N2a), M0.
• T3 N1 M0 — tumoră primară T3 cu ganglioni hilari/peribronșici ipsilaterali (N1), M0. 
• T3N2aM0 — metastaze într-o singură stație ganglionară mediastinală ipsilaterală sau subcarinală. 
• T4 N0/ N1 M0 — tumoră primară T4 cu N0 sau N1, M0.

Combinațiile stadiului IIIB includ (exemple):

• T2a/b N2b M0 — tumoră T2 cu mai multe stații mediastinale ipsilaterale (N2b), M0.
• T3/T4 N2b M0 — T3 sau T4 cu N2b, M0.
• T4N2aM0 — tumoră primară T4 cu metastaze într-o singură stație ganglionară mediastinală ipsilaterală/subcarinală (N2a); fără metastaze la distanță (M0).

Stadiul IIIC:

T3 N3 M0 sau T4 N3 M0 — oricare indică IIIC (afectare ganglionară mediastinală/hilară contralaterală sau supraclaviculară, cu tumoră primară avansată).

(Notă: includerea exactă a fiecărei combinații urmează grupările TNM din tabelele IASLC; cele de mai sus sunt combinații reprezentative și frecvent întâlnite.)

Stadiul IV — IVA și IVB

Stadiul IVA (M1a sau M1b; orice T; orice N) — diseminare intratoracică (M1a: revărsat pleural/pericardic malign sau noduli pulmonari contralaterali) ori o singură metastază extratoracică (M1b). Orice combinație T și N cu M1a sau M1b este clasificată IVA.

Exemple reprezentative (toate necesită M1a sau M1b): 

• T1–T4 N0–N3 M1a — boală metastatică intratoracică (afectare pleurală/pericardică sau noduli contralaterali).
• T1–T4 N0–N3 M1b — metastază extratoracică solitară (un singur organ).

Stadiul IVB (M1c; orice T; orice N) — metastaze extratoracice multiple. 

• M1c1: metastaze multiple limitate la un singur sistem de organe (de exemplu, leziuni osoase multiple).
• M1c2: metastaze în mai multe sisteme de organe (de exemplu, ficat + creier). Toate combinațiile T și N cu M1c sunt IVB.

Impactul prognostic al TNM-9

Grupele de stadii sunt strâns corelate cu estimările supraviețuirii: de exemplu, stadiul IA (cT1N0M0) este asociat unei supraviețuiri la 5 ani de aproximativ 82%, în timp ce stadiul IVB (M1c) are un prognostic mult mai slab, cu aproximativ 7% supraviețuire la 5 ani. Ajustările TNM-9 reclasifică în principal anumite combinații T–N între IIA–IIIB, influențând gruparea prognostică și cadrul deciziilor terapeutice.

Concluzie

Ediția 9 a clasificării TNM pentru cancerul pulmonar reprezintă o ajustare treptată, dar relevantă, a unui sistem deja solid. Prin includerea unor diferențe subtile, însă importante clinic (în special subdiviziunile N2 și M1), crește precizia stadializării și a stratificării prognostice. Aceste ajustări permit planificarea mai individualizată a tratamentului și compararea mai exactă a rezultatelor între studii și instituții. Pe măsură ce abordările multidisciplinare și profilarea moleculară evoluează, stadializarea anatomică precisă rămâne fundamentul deciziilor terapeutice, studiilor clinice și rezultatelor pe termen lung ale pacienților.