TNM-in 9-cu nəşrinə əsasən ağciyər xərçənginin mərhələləndirilməsi

TNM-in 9-cu nəşrinə əsasən ağciyər xərçənginin mərhələləndirilməsi (IASLC, 2025)

Giriş

TNM sistemi xərçəngin anatomik yayılmasını standart şəkildə təsvir etməyə imkan verir. Ortaq terminologiya proqnoz və müalicə qərarları barədə ünsiyyəti, həmçinin xəstələr və tədqiqatlar arasında nəticələrin müqayisəsini yaxşılaşdırır. Ağciyər xərçənginin TNM sistemi həm qeyri-kiçik hüceyrəli ağciyər karsinomasını (NSCLC), həm də ağciyərin neyroendokrin şişlərini (tipik karsinoiddən kiçik hüceyrəli ağciyər karsinomasına qədər) əhatə edir. Sistem ağciyər sarkomaları, limfomalar və digər nadir döş qəfəsi neoplaziyaları üçün nəzərdə tutulmayıb.

Ağciyər xərçənginin epidemiologiyası

Ağciyər xərçəngi ağciyər toxumalarında, ən çox tənəffüs yollarını örtən hüceyrələrdə yaranan bədxassəli xəstəlikdir. Zamanla genetik və hüceyrəvi dəyişikliklər bu hüceyrələrin nəzarətsiz böyüməsinə, ətraf toxumalara invaziyasına və nəticədə digər orqanlara yayılmasına (metastaz verməsinə) səbəb olur. Tarixən, 20-ci əsrdə tütün istifadəsi geniş yayılmazdan əvvəl ağciyər xərçəngi nadir diaqnoz idi. Siqaret çəkmə və sənaye amillərinə məruzqalma artdıqca ağciyər xərçənginin rastgəlmə tezliyi kəskin yüksəldi.

Bu gün ağciyər xərçəngi dünyada ən çox rast gəlinən xərçənglərdəndir və həm kişilərdə, həm də qadınlarda xərçənglə əlaqəli ölümün başlıca səbəbidir. 2020-ci ildə dünyada təxminən 2.2 milyon yeni hal və təqribən 1.8 milyon ölüm qeydə alınıb; bu, bütün yeni xərçənglərin təxminən 11–12%-ni və xərçəng ölümlərinin təxminən 18%-ni təşkil edir. Təkcə ABŞ-da ağciyər və bronx xərçəngləri bütün yeni xərçəng diaqnozlarının təxminən 11%-ni və xərçəngdən ölümlərin 20%-dən çoxunu təşkil edir. Diaqnoz zamanı orta yaş adətən təxminən 70-dir.

Əsas risk amillərinə tütün çəkmə (ağciyər xərçəngi hallarının ~80–90%-nə cavabdehdir), passiv siqaret tüstüsü, radona məruzqalma, peşə kanserogenləri (məsələn, asbest) və hava çirklənməsi daxildir. Ağciyər xərçəngində simptomlar çox vaxt irəliləmiş mərhələdə yarandığı üçün görüntüləmə, cərrahiyyə, sistemik və hədəfə yönələn müalicələrdəki nailiyyətlərə baxmayaraq proqnoz zəif olaraq qalır.

9-cu nəşrdə əsas dəyişikliklər

8-ci nəşrlə müqayisədə dəyişikliklər məhduddur. Əsas fərqlər:

• T komponenti: dəyişiklik yoxdur.
• N komponenti: N2, N2a-ya (eyni tərəfdə tək mediastinal/subkarinal stansiya) və N2b-yə (eyni tərəfdə bir neçə mediastinal/subkarinal stansiya) bölünür.
• M komponenti: M1c, M1c1-ə (bir orqan sistemi daxilində çoxsaylı metastazlar) və M1c2-yə (birdən çox orqan sistemində metastazlar) bölünür.

Bu yenilənmələr bir neçə mərhələ qrupunda (xüsusilə IIA, IIB, IIIA və IIIB-də) dəyişikliklərə səbəb olur.

Prefikslər və qiymətləndirmə kodları

TNM kateqoriyalarına konteksti göstərən prefikslər tez-tez əlavə olunur:

• c — klinik mərhələ (müalicədən əvvəl, bütün mövcud klinik/görüntüləmə məlumatları).
• p — patoloji mərhələ (yalnız cərrahi rezeksiya materialına əsaslanır).
• y — müalicədən sonra (sistemik müalicə və ya şüa terapiyasından sonra təkrar mərhələləndirmə üçün; rezeksiya edilməyibsə ycTNM, rezeksiyadan sonradırsa ypTNM).

Bundan əlavə, E kodu mərhələləndirmədə istifadə olunan məlumatın növünü təsvir edə bilər:

• E1: fiziki müayinə
• E2: görüntüləmə
• E3a: sitologiya; E3b: histologiya
• E4: rezeksiya materialı

Nümunələr:

• cT2aN2aM0 E3a — limfa düyünü zədələnməsinin sitoloji təsdiqindən istifadə edilən klinik mərhələləndirmə.
• pT1cN0M0 E4 — rezeksiyadan sonrakı patoloji mərhələləndirmə.

Subsolid ocaqlar (“buzlu şüşə” / qismən solid)

Subsolid ocaqlar KT-də “buzlu şüşə” sıxlığı göstərir və adətən lepidik böyümə formasını əks etdirir. Onlar tam “buzlu şüşə” və ya qismən solid ola bilər (solid komponent adətən histologiyada invaziyaya uyğun gəlir).

Hesabatda vacib məqamlar: həm ocağın ümumi diametri, həm də hər hansı solid komponentin maksimal diametri ağciyər pəncərəsində ardıcıl nazik kəsikli (≤1.5 mm) KT görüntülərində qeyd olunmalıdır.

Tam “buzlu şüşə” ocaqları

• Ümumi diametr ≤ 30 mm-dirsə → ümumi ölçüyə əsasən təsnif edin; ən çox cTis (in situ).
• Ümumi diametr > 30 mm-dirsə → tam “buzlu şüşə” olmasından asılı olmayaraq ocaq ən azı cT1a-dır.

Qismən solid ocaqlar (solid komponent var)

• Mərhələləndirmə solid komponentin ən böyük ölçüsünə əsaslanır (invaziv hissənin göstəricisi kimi).
• Nümunə: ümumi ölçü ≤30 mm və solid hissə ≤5 mm → cT1mi (minimal invaziv). Ümumi ölçü >30 mm, solid hissə isə eyni ≤5 mm olduqda ocaq cT1a-dır (çünki ümumi ölçünün >30 mm olması cT1a təsnifatını tələb edir).
• Solid komponent 11–20 mm → cT1b; 21–30 mm → cT1c.

T mərhələləndirilməsi (şişin ölçüsü və yerli invaziya)

T kateqoriyası invaziv şişin ən böyük diametrinə əsaslanır (patoloji ölçü və ya radioloji solid komponent). Aksial ölçülərdən böyükdürsə, çoxmüstəvili rekonstruksiyalardan alınan ölçülər istifadə oluna bilər.

T1: ≤ 3 cm, ağciyər parenximasında və ya pay/periferik bronxda yerləşir.

• T1mi — minimal invaziv adenokarsinoma
• T1a — ≤ 1 cm
• T1b — > 1 cm və ≤ 2 cm
• T1c — > 2 cm və ≤ 3 cm

T2: > 3 cm və ≤ 5 cm və ya müəyyən xüsusiyyətləri olan şişlər:

• T2a — > 3 cm və ≤ 4 cm; yaxud visseral plevraya invaziya edən, əsas bronxu tutan (karinadan distal) və ya hilusa qədər uzanan atelektaz/obstruktiv pnevmonit yaradan şiş.
• T2b — > 4 cm və ≤ 5 cm (digər T2a əlamətləri ilə və ya onlarsız).

T3: > 5 cm və ≤ 7 cm; yaxud parietal plevraya və ya döş divarına invaziya; yaxud perikarda, diafraqma sinirinə, tək venaya, döş siniri köklərinə/ulduzabənzər qanqliona invaziya; yaxud eyni payda ayrıca şiş düyünü/düyünləri.

T4: > 7 cm; yaxud mediastinuma, traxeyaya, karinaya, qida borusuna, diafraqmaya, ürəyə, iri damarlara, perikarddaxili ağciyər damarlarına, fəqərə cisminə, onurğa kanalına, boyun siniri köklərinə, bazu kələfinə invaziya; yaxud eyni tərəfdə başqa payda/paylarda ayrıca şiş düyünü/düyünləri.

Çoxsaylı ağciyər ocaqlarının mərhələləndirilməsi

1. Sinxron birincili şişlər: Hər şişə ayrı TNM mərhələsi təyin edin (müstəqil qiymətləndirin).

2. Eyni şişin ayrı düyünləri:

• eyni pay → T3
• eyni hemitoraks, eyni tərəfdə başqa pay → T4
• qarşı tərəfdəki pay → M1a
• xəstəyə vahid N və vahid M təyin olunur.

3. Çoxsaylı “buzlu şüşə” / lepidik ocaqlar: dominant (T kateqoriyası ən yüksək olan) ocağa görə mərhələləndirin; vahid N və M. Çoxluq sayı ilə qeyd olunur.

4. Diffuz pnevmoniya tipli adenokarsinoma: Eyni limfa düyünü və metastaz qaydalarını tətbiq edin (eyni pay → T3; eyni tərəf, başqa pay → T4; qarşı tərəfdəki pay → M1a); vahid N və M təyin olunur.

N mərhələləndirilməsi (regional limfa düyünləri)

Regional limfa düyünü stansiyalarına IASLC xəritəsinə görə döş qəfəsidaxili, körpücüküstü və skalen limfa düyünləri daxildir. Qeyri-adi yerləşən düyünlər (döş sümüyüyanı, qoltuqaltı) qeyri-regional (metastatik) hesab olunur.

N1 - N3 limfa düyünləri

• N1 Eyni tərəfdə ağciyərdaxili, peribronxial və ya hilar limfa düyünlərində metastaz; birbaşa yayılma yolu ilə düyünlərin tutulması da daxildir.
• N2a Eyni tərəfdə tək mediastinal və ya subkarinal limfa düyünü stansiyasına metastaz.
• N2b Eyni tərəfdə bir neçə mediastinal və/və ya subkarinal limfa düyünü stansiyasına metastaz.
• N3 Qarşı tərəfdə hilar və ya mediastinal limfa düyünlərində, yaxud skalen və ya körpücüküstü limfa düyünlərində metastaz.

Regional limfa düyünlərinin təsnifat sistemi

Ağciyər xərçəngində regional limfa düyünlərinin tutulmasına döş qəfəsidaxili, skalen və körpücüküstü düyünlər daxildir. Məsələn, döş sümüyüyanı və ya qoltuqaltı düyünlərin daha az rast gəlinən tutulması metastatik hesab olunur.

IASLC limfa düyünü təsnifatı istifadə edilir:

1. Aşağı boyun, körpücüküstü və döş sümüyü oyması limfa düyünləri
2. Yuxarı paratraxeal düyünlər.
3. Prevaskulyar 3A: 2-ci stansiyadakı düyünlər kimi traxeyaya bitişik deyil, damarların önündə yerləşən düyünlər. Prevertebral 3P: traxeyaya bitişik olmayan, qida borusunun arxasında, fəqərələrin önündə yerləşən düyünlər (3P).
4. Aşağı paratraxeal düyünlər.
5. Subaortal (aortopulmonar pəncərə) düyünlər
6. Paraaortal (qalxan aorta və ya diafraqma siniri boyunca) düyünlər.
7. Subkarinal düyünlər.
8. Paraezo­fageal düyünlər.
9. Ağciyər bağı: ağciyər bağlarının daxilində yerləşən düyünlər.
10. Hilar düyünlər: mediastinumdan kənarda yerləşən düyünlər.

NSCLC olan xəstələrdə seçilən ölçü həddindən asılı olmayaraq KT limfa düyünlərini mərhələləndirmək üçün etibarlı deyil. PET-KT N statusunu müəyyənləşdirməkdə daha etibarlıdır, lakin məsələn, sarkoidoz, vərəm və digər infeksiyalar zamanı yalnış pozitiv nəticələr ola bilər. PET-KT-nin neqativ proqnostik dəyəri yüksəkdir.

• Səviyyə 1: Səviyyə 1 (N3) ilə səviyyə 2 və 3 düyünləri (N2) arasında vacib fərq qoyulmalıdır. Səviyyə 1-in aşağı sərhədi hər iki tərəfdə körpücük sümükləri, orta xətdə isə döş sümüyü dəstəyinin yuxarı kənarıdır.
• Səviyyə 2R: Yuxarı sərhəd ağciyər zirvəsi, orta xətdə döş sümüyü dəstəyinin yuxarı kənarıdır. Aşağı sərhəd braxiosefalik venanın aşağı kənarının traxeya ilə kəsişməsidir. Medial sərhəd traxeyanın sol yan kənarı boyunca keçir.
• Səviyyə 2L: Ağciyər zirvəsindən və döş sümüyü dəstəyinin yuxarı kənarından aorta qövsünün yuxarı kənarına qədər.
• Səviyyə 4R: Traxeyanın sol yan kənarına qədər uzanan sağ paratraxeal və pretraxeal düyünlər daxildir. Braxiosefalik venanın aşağı kənarının traxeya ilə kəsişməsindən tək venanın aşağı kənarına qədər.
• Səviyyə 4L: Traxeyanın sol yan kənarının solunda, lakin arterial bağdan medialda yerləşən düyünlər. Aorta qövsünün yuxarı kənarından sol əsas ağciyər arteriyasının yuxarı kənarına qədər.
• Səviyyə 5: Arterial bağdan lateralda yerləşən subaortal düyünlər. Bu düyünlər aorta ilə ağciyər kötüyünün arasında deyil, həmin damarlardan lateralda yerləşir.
• Səviyyə 10R: Tək venanın aşağı kənarına qədər uzanan hilar düyünlər, prekarinal mövqedə olanlar da daxil.
• Səviyyə 10L: Hilar düyünlər sol ağciyər arteriyasının yuxarı kənarına qədər uzanır.

Praktik qeydlər: Təkcə KT-nin limfa düyünlərini mərhələləndirməkdə imkanları məhduddur; PET-KT neqativ proqnostik dəyəri artırır, lakin iltihabi xəstəliklərdə (məsələn, sarkoidoz, vərəm) yalnış pozitiv nəticə verə bilər. Nəticələr müalicə yanaşmasını dəyişəcəksə çox vaxt patoloji təsdiq (EBUS, mediastinoskopiya, biopsiya) tələb olunur.

Sağ ağciyərdəki şiş üçün N mərhələləri:

• N1 - Eyni tərəfdə peribronxial və/və ya hilar limfa düyünləri 10R-14R
• N2 - Eyni tərəfdə mediastinal və/və ya orta xətt limfa düyünləri 2R, 3a/p, 4R, 7, 8R, 9R
• N3 - Qarşı tərəfdə mediastinal və/və ya hilar, eləcə də hər hansı körpücüküstü limfa düyünləri 1, 2L, 3aL, 4L, 5, 6, 8L, 9L, 10L-14L

Sol ağciyərdəki şiş üçün N mərhələləri:

• N1 - Eyni tərəfdə peribronxial və/və ya hilar limfa düyünləri 10L-14L
• N2 - Eyni tərəfdə mediastinal və/və ya orta xətt limfa düyünləri 2L, 3a/p, 4L, 7, 8L, 9L
• N3 - Qarşı tərəfdə mediastinal və/və ya hilar, eləcə də hər hansı körpücüküstü limfa düyünləri 1, 2R, 3aR, 3pR, 4R, 8R, 9R, 10R-14R

M mərhələləndirilməsi (uzaq metastazlar)

M mərhələləndirilməsi uzaq yayılmanın mövcudluğuna, yerinə və sayına əsaslanır:

• M0: uzaq metastaz yoxdur
• M1a: döş qəfəsidaxili yayılma — bədxassəli plevral və ya perikardial maye, plevral/perikardial düyünlər və ya qarşı ağciyərdə ayrıca ağciyər düyünləri

• M1b: bir orqan sistemində tək döş qəfəsindənkənar metastaz (məsələn, qaraciyərdə tək metastaz)

• M1c1: bir orqan sistemi ilə məhdudlaşan çoxsaylı döş qəfəsindənkənar metastazlar (məsələn, yalnız sümükdə çoxsaylı ocaqlar)

• M1c2: birdən çox orqan sistemini tutan çoxsaylı döş qəfəsindənkənar metastazlar

Metastazların tez-tez rast gəlindiyi yerlər böyrəküstü vəzilər, beyin, sümük, qaraciyər və qeyri-regional limfa düyünləridir.

Mərhələlərin qruplaşdırılması (IA → IVB)

Aşağıda TNM-9-a uyğun mərhələ qruplarının tərifləri verilir. Ölçü aralıqları üçün ardıcıl işarələmədən istifadə edərək klinik mənanı qorudum və əvvəllər qeyd olunan ifadə uyğunsuzluqlarını (N0 və N1 ifadələri, M0 yazılışı və s.) düzəltdim.

I mərhələ — IA və IB

IA mərhələ (cT1 N0 M0) — şiş ≤ 3 cm, periferik və ya pay bronxunda; regional düyün tutulması yoxdur (N0), uzaq metastaz yoxdur (M0).

• IA1 (T1a N0 M0): şiş ≤ 1 cm.
• IA1 (T1mi N0 M0): minimal invaziv adenokarsinoma.
• IA2 (T1b N0 M0): > 1 cm və ≤ 2 cm.
• IA3 (T1c N0 M0): > 2 cm və ≤ 3 cm.

IB mərhələ (T2a N0 M0) — şiş > 3 cm və ≤ 4 cm, yaxud visseral plevraya invaziya edən, əsas bronxu tutan (karinadan distal) və ya hilusa qədər uzanan atelektaz/obstruktiv pnevmonit yaradan şiş; N0, M0.

II mərhələ — IIA və IIB

IIA mərhələyə daxil ola bilər:

• T1a–c N1 M0 — şiş ≤ 3 cm, eyni tərəfdə ağciyərdaxili/peribronxial/hilar limfa düyünü metastazı (N1), M0.
• T2b N0 M0 — şiş > 4 cm və ≤ 5 cm (± T2a əlamətləri), N0, M0.

IIB mərhələyə daxil ola bilər:

• T2a-b N1 M0 — N1 ilə T2a əlamətləri, M0.
• T3 N0 M0 — T3 şiş (>5–≤7 cm və ya T3 anatomik invaziyalar/eyni tərəfdə eyni payda düyünlər), N0, M0.

III mərhələ — IIIA, IIIB, IIIC

IIIA mərhələ kombinasiyalarına daxildir (nümunələr):

• T1a–c N2b M0 — kiçik birincili şiş, eyni tərəfdə bir neçə mediastinal/subkarinal stansiya (N2b), M0.
• T2a/b N2a M0 — T2 şiş, eyni tərəfdə tək mediastinal/subkarinal stansiya (N2a), M0.
• T3 N1 M0 — T3 birincili şiş, eyni tərəfdə hilar/peribronxial düyünlər (N1), M0. 
• T3N2aM0 — Eyni tərəfdə tək mediastinal və ya subkarinal limfa düyünü stansiyasına metastaz. 
• T4 N0/ N1 M0 — N0 və ya N1 olan T4 birincili şiş, M0.

IIIB mərhələ kombinasiyalarına daxildir (nümunələr):

• T2a/b N2b M0 — T2 şiş, eyni tərəfdə bir neçə mediastinal stansiya (N2b), M0.
• T3/T4 N2b M0 — N2b olan T3 və ya T4, M0.
• T4N2aM0 — Eyni tərəfdə tək mediastinal/subkarinal limfa düyünü stansiyasına (N2a) metastaz verən T4 birincili şiş; uzaq metastaz yoxdur (M0).

IIIC mərhələ:

T3 N3 M0 və ya T4 N3 M0 — bunların hər biri IIIC-i göstərir (irəliləmiş birincili şiş ilə qarşı tərəfdə mediastinal/hilar və ya körpücüküstü limfa düyünlərinin tutulması).

(Qeyd: Bütün mümkün kombinasiyaların dəqiq təsnifatı IASLC cədvəllərindəki TNM qruplarına əsaslanır; yuxarıda səciyyəvi və tez-tez rast gəlinən kombinasiyalar göstərilmişdir.)

IV mərhələ — IVA və IVB

IVA mərhələ (M1a və ya M1b; istənilən T; istənilən N) — döş qəfəsidaxili yayılma (M1a: bədxassəli plevral/perikardial maye və ya qarşı ağciyərdə düyünlər) və ya tək döş qəfəsindənkənar metastaz (M1b). M1a və ya M1b ilə istənilən T və istənilən N kombinasiyası IVA kimi təsnif edilir.

Səciyyəvi nümunələr (hamısında M1a və ya M1b tələb olunur): 

• T1–T4 N0–N3 M1a — döş qəfəsidaxili metastatik xəstəlik (plevral/perikardial xəstəlik və ya qarşı tərəfdə düyünlər).
• T1–T4 N0–N3 M1b — tək döş qəfəsindənkənar metastaz (bir orqan sahəsi).

IVB mərhələ (M1c; istənilən T; istənilən N) — çoxsaylı döş qəfəsindənkənar metastazlar. 

• M1c1: bir orqan sistemi ilə məhdudlaşan çoxsaylı metastazlar (məsələn, çoxsaylı sümük ocaqları).
• M1c2: bir neçə orqan sistemini tutan metastazlar (məsələn, qaraciyər + beyin). M1c ilə bütün T və N kombinasiyaları IVB-dir.

TNM-9-un proqnoza təsiri

Mərhələ qrupları sağqalım göstəriciləri ilə güclü əlaqəlidir: məsələn, IA mərhələ (cT1N0M0) təxminən 82% 5 illik sağqalım ilə əlaqəli olduğu halda IVB mərhələdə (M1c) proqnoz xeyli zəifdir və 5 illik sağqalım təxminən 7%-dir. TNM-9 dəqiqləşdirmələri əsasən bəzi T–N kombinasiyalarını IIA–IIIB arasında yenidən bölüşdürür; bu da proqnostik qruplaşdırmaya və müalicə qərarlarının verilməsinə təsir edir.

Nəticə

Ağciyər xərçəngi üçün TNM təsnifatının 9-cu nəşri artıq möhkəm olan sistemin tədrici, lakin əhəmiyyətli təkmilləşdirilməsidir. İncə, amma klinik baxımdan əhəmiyyətli fərqləri (xüsusilə N2 və M1 alt bölmələrində) nəzərə alaraq mərhələləndirmənin dəqiqliyini və proqnostik təbəqələşdirməni yaxşılaşdırır. Bu dəqiqləşdirmələr daha fərdiləşdirilmiş müalicə planlamasına və tədqiqatlar, eləcə də müəssisələr arasında nəticələrin daha düzgün müqayisəsinə imkan verir. Multidissiplinar yanaşmalar və molekulyar profilləmə inkişaf etdikcə dəqiq anatomik mərhələləndirmə müalicə qərarlarının, klinik tədqiqatların və xəstələrin uzunmüddətli nəticələrinin əsaslandığı təməl olaraq qalır.