Стадирование рака лёгкого по 9-му изданию TNM

Стадирование рака лёгкого по 9-му изданию TNM (IASLC, 2025)

Введение

Система TNM стандартизирует описание анатомического распространения рака. Общая терминология улучшает обмен сведениями о прогнозе и лечении, позволяет сопоставлять результаты пациентов и исследований. TNM рака лёгкого охватывает немелкоклеточный рак (НМРЛ) и нейроэндокринные опухоли лёгкого — от типичного карциноида до мелкоклеточного рака. Она не предназначена для сарком лёгкого, лимфом и других редких новообразований грудной клетки.

Эпидемиология рака лёгкого

Рак лёгкого — злокачественное заболевание тканей лёгкого, чаще всего клеток, выстилающих дыхательные пути. Генетические и клеточные изменения приводят к неконтролируемому росту, прорастанию окружающих тканей и в итоге распространению (метастазированию) в другие органы. До широкого употребления табака в 20-м веке диагноз был редким. С ростом курения и промышленных воздействий заболеваемость резко увеличилась.

Сегодня рак лёгкого — один из самых частых видов рака в мире и ведущая причина онкологической смертности у мужчин и женщин. В 2020 году в мире предполагалось 2.2 миллиона новых случаев и около 1.8 миллиона смертей — примерно 11–12% всех новых опухолей и почти 18% смертей от рака. В США рак лёгкого и бронхов составляет около 11% новых онкологических диагнозов и более 20% онкологических смертей. Средний возраст диагностики — около 70 лет.

Основные факторы риска: курение (~80–90% случаев), пассивное курение, радон, профессиональные канцерогены (например, асбест) и загрязнение воздуха. Симптомы часто появляются при поздних стадиях, поэтому прогноз остаётся неблагоприятным, несмотря на развитие визуализации, хирургии, системного и таргетного лечения.

Главные изменения 9-го издания

По сравнению с 8-м изданием изменения небольшие. Основные различия:

• Компонент T: без изменений.
• Компонент N: N2 разделён на N2a (одна ипсилатеральная медиастинальная/субкаринальная станция) и N2b (несколько ипсилатеральных медиастинальных/субкаринальных станций).
• Компонент M: M1c разделён на M1c1 (множественные метастазы в одной системе органов) и M1c2 (метастазы более чем в одной системе органов).

Обновления изменяют некоторые группировки стадий, особенно IIA, IIB, IIIA и IIIB.

Префиксы и коды оценки

Префиксы категорий TNM часто обозначают контекст:

• c — клиническая стадия: до лечения, по всем доступным клиническим данным и визуализации.
• p — патоморфологическая стадия: только по материалу хирургической резекции.
• y — после лечения: повторное стадирование после системной или лучевой терапии; ycTNM без резекции, ypTNM после неё.

Дополнительно код E может описывать сведения, использованные при стадировании:

• E1: физикальное обследование
• E2: визуализация
• E3a: цитология; E3b: гистология
• E4: резекционный материал

Примеры:

• cT2aN2aM0 E3a — клиническое стадирование с цитологическим подтверждением поражения узлов.
• pT1cN0M0 E4 — патоморфологическое стадирование после резекции.

Субсолидные очаги («матовое стекло» / частично солидные)

Субсолидные очаги имеют на КТ плотность «матового стекла» и обычно отражают лепидический рост. Они могут быть чистым «матовым стеклом» или частично солидными; солидный компонент обычно соответствует гистологической инвазии.

Обязательно фиксируют общий диаметр очага и максимальный диаметр солидного компонента на последовательных тонких срезах КТ (≤1.5 mm) в лёгочном окне.

Чистые очаги «матового стекла»

• Если общий диаметр ≤ 30 mm → классификация по общему размеру, максимум cTis (in situ).
• Если общий диаметр > 30 mm → как минимум cT1a, несмотря на чистое «матовое стекло».

Частично солидные очаги (есть солидный компонент)

• Стадию определяют по наибольшему размеру солидного компонента как показателю инвазивной части.
• Пример: общий размер ≤30 mm, солидный ≤5 mm → cT1mi (минимально инвазивный). При общем >30 mm и том же солидном ≤5 mm — cT1a, поскольку общий размер >30 mm определяет cT1a.
• Солидный компонент 11–20 mm → cT1b; 21–30 mm → cT1c.

Категория T: размер и местная инвазия

Категорию T определяют по наибольшему диаметру инвазивной опухоли: по гистологии или солидному компоненту визуализации. Если размер больше аксиального, используют мультипланарные реконструкции.

T1: ≤ 3 cm, расположение в паренхиме лёгкого или долевом/периферическом бронхе.

• T1mi — минимально инвазивная аденокарцинома
• T1a — ≤ 1 cm
• T1b — > 1 cm и ≤ 2 cm
• T1c — > 2 cm и ≤ 3 cm

T2: > 3 cm и ≤ 5 cm либо опухоли с определёнными признаками:

• T2a — > 3 cm и ≤ 4 cm; либо инвазия висцеральной плевры, вовлечение главного бронха дистальнее карины, ателектаз/обструктивный пневмонит до корня лёгкого.
• T2b — > 4 cm и ≤ 5 cm (с другими признаками T2a или без них).

T3: > 5 cm и ≤ 7 cm; либо инвазия париетальной плевры/грудной стенки, перикарда, диафрагмального нерва, непарной вены, грудных нервных корешков/звёздчатого узла; либо отдельные опухолевые узлы в той же доле.

T4: > 7 cm; либо инвазия средостения, трахеи, карины, пищевода, диафрагмы, сердца, крупных сосудов, внутриперикардиальных лёгочных сосудов, тела позвонка, позвоночного канала, шейных нервных корешков, плечевого сплетения; либо отдельные узлы в других ипсилатеральных долях.

Стадирование множественных лёгочных очагов

1. Синхронные первичные опухоли: каждой присваивают отдельную TNM, рассматривая независимо.

2. Отдельные узлы одной опухоли:

• та же доля → T3
• та же половина грудной клетки, другая ипсилатеральная доля → T4
• контралатеральная доля → M1a
• пациенту присваивают единую категорию N и единую M.

3. Множественные очаги «матового стекла»/лепидические: стадия по доминирующему очагу с наибольшей T; единые N и M. Множественность указывают числом.

4. Диффузная пневмониеподобная аденокарцинома: те же правила узлов и метастазов (та же доля → T3; та же сторона, другая доля → T4; контралатеральная доля → M1a); единые N и M.

Категория N: регионарные лимфоузлы

Регионарные станции включают внутригрудные и надключичные/лестничные узлы по карте IASLC. Нетипичные, например парастернальные и подмышечные, считаются нерегионарными (метастатическими).

Лимфоузлы N1 - N3

• N1 Метастазы в ипсилатеральных внутрилёгочных, перибронхиальных или корневых узлах, включая прямое прорастание.
• N2a Метастазы в одной ипсилатеральной медиастинальной или субкаринальной станции.
• N2b Метастазы в нескольких ипсилатеральных медиастинальных и/или субкаринальных станциях.
• N3 Метастазы в контралатеральных корневых/медиастинальных либо лестничных/надключичных узлах.

Классификация регионарных лимфоузлов

При раке лёгкого к регионарным относятся внутригрудные, лестничные и надключичные узлы. Более редкое поражение, например парастернальных или подмышечных узлов, считается метастатическим.

Применяется классификация IASLC:

1. Нижние шейные, надключичные узлы и узлы яремной вырезки грудины
2. Верхние паратрахеальные.
3. Преваскулярные 3A: не прилежат к трахее, как станция 2, а расположены спереди от сосудов. Превертебральные 3P: не прилежат к трахее, находятся позади пищевода, перед позвоночником (3P).
4. Нижние паратрахеальные узлы.
5. Субаортальные узлы (аортолёгочное окно)
6. Парааортальные узлы (восходящей аорты или диафрагмального нерва).
7. Субкаринальные.
8. Параэзофагеальные.
9. Узлы лёгочной связки: расположенные внутри лёгочных связок.
10. Корневые узлы: расположенные вне средостения.

КТ ненадёжна для стадирования лимфоузлов при НМРЛ независимо от выбранного порогового размера. ПЭТ-КТ гораздо надёжнее определяет N, хотя при саркоидозе, туберкулёзе и других инфекциях возможны ложноположительные результаты. Отрицательная прогностическая ценность ПЭТ-КТ высока.

• Станция 1: важно отличать станцию 1 (N3) от станций 2 и 3 (N2). Нижняя граница станции 1 — ключицы с обеих сторон и верхний край рукоятки грудины по средней линии.
• Станция 2R: сверху верхушка лёгкого и верхний край рукоятки грудины по средней линии. Снизу — пересечение нижнего края плечеголовной вены с трахеей. Медиальная граница проходит по левому боковому краю трахеи.
• Станция 2L: от верхушки лёгкого и верхнего края рукоятки грудины до верхнего края дуги аорты.
• Станция 4R: правые паратрахеальные и претрахеальные узлы до левого бокового края трахеи. От пересечения нижнего края плечеголовной вены с трахеей до нижнего края непарной вены.
• Станция 4L: слева от левого бокового края трахеи, медиальнее артериальной связки. От верхнего края дуги аорты до верхнего края левой главной лёгочной артерии.
• Станция 5: субаортальные узлы латеральнее артериальной связки. Они находятся не между аортой и лёгочным стволом, а сбоку от сосудов.
• Станция 10R: корневые узлы до нижнего края непарной вены, включая предкаринальные.
• Станция 10L: корневые узлы до верхнего края левой лёгочной артерии.

Практически: одной КТ для стадирования узлов недостаточно; ПЭТ-КТ улучшает отрицательную прогностическую ценность, но даёт ложноположительные результаты при воспалении (саркоидоз, туберкулёз). Если результат изменит лечение, часто необходимо морфологическое подтверждение: EBUS, медиастиноскопия, биопсия.

При опухоли правого лёгкого категории N:

• N1 — ипсилатеральные перибронхиальные и/или корневые узлы 10R-14R
• N2 — ипсилатеральные медиастинальные и/или срединные узлы 2R, 3a/p, 4R, 7, 8R, 9R
• N3 — контралатеральные медиастинальные и/или корневые и любые надключичные узлы 1, 2L, 3aL, 4L, 5, 6, 8L, 9L, 10L-14L

При опухоли левого лёгкого категории N:

• N1 — ипсилатеральные перибронхиальные и/или корневые узлы 10L-14L
• N2 — ипсилатеральные медиастинальные и/или срединные узлы 2L, 3a/p, 4L, 7, 8L, 9L
• N3 — контралатеральные медиастинальные и/или корневые и любые надключичные узлы 1, 2R, 3aR, 3pR, 4R, 8R, 9R, 10R-14R

Категория M: отдалённые метастазы

Определяется наличием, расположением и множественностью отдалённых очагов:

• M0: отдалённых метастазов нет
• M1a: внутригрудное распространение — злокачественный плевральный/перикардиальный выпот, плевральные/перикардиальные узлы либо отдельные узлы в контралатеральном лёгком

• M1b: одиночный внегрудной метастаз в одной системе органов, например единственный метастаз печени

• M1c1: множественные внегрудные метастазы в одной системе органов, например только множественные костные очаги

• M1c2: множественные внегрудные метастазы более чем в одной системе органов

Частые места метастазов — надпочечники, мозг, кости, печень и нерегионарные лимфоузлы.

Группировка стадий (IA → IVB)

Ниже определения групп стадий по TNM-9. Я сохранил клинический смысл, унифицировал обозначения размеров и исправил ранее отмеченные несогласованности формулировок: N0 и N1, написание M0 и другие.

Стадия I — IA и IB

Стадия IA (cT1 N0 M0) — опухоль ≤ 3 cm, периферический или долевой бронх, регионарные узлы не поражены (N0), отдалённых метастазов нет (M0).

• IA1 (T1a N0 M0): опухоль ≤ 1 cm.
• IA1 (T1mi N0 M0): минимально инвазивная аденокарцинома.
• IA2 (T1b N0 M0): > 1 cm и ≤ 2 cm.
• IA3 (T1c N0 M0): > 2 cm и ≤ 3 cm.

Стадия IB (T2a N0 M0) — опухоль > 3 cm и ≤ 4 cm либо инвазия висцеральной плевры, вовлечение главного бронха дистальнее карины, ателектаз/обструктивный пневмонит до корня; N0, M0.

Стадия II — IIA и IIB

Стадия IIA может включать:

• T1a–c N1 M0 — опухоль ≤ 3 cm с ипсилатеральными внутрилёгочными/перибронхиальными/корневыми метастатическими узлами (N1), M0.
• T2b N0 M0 — опухоль > 4 cm и ≤ 5 cm (± признаки T2a), N0, M0.

Стадия IIB может включать:

• T2a-b N1 M0 — признаки T2a с N1, M0.
• T3 N0 M0 — опухоль T3 (>5–≤7 cm либо анатомическая инвазия T3/отдельные ипсилатеральные узлы той же доли), N0, M0.

Стадия III — IIIA, IIIB, IIIC

Сочетания IIIA (примеры):

• T1a–c N2b M0 — небольшая первичная опухоль с несколькими ипсилатеральными медиастинальными/субкаринальными станциями (N2b), M0.
• T2a/b N2a M0 — опухоль T2 с одной ипсилатеральной медиастинальной/субкаринальной станцией (N2a), M0.
• T3 N1 M0 — первичная T3 с ипсилатеральными корневыми/перибронхиальными узлами (N1), M0. 
• T3N2aM0 — метастаз в одной ипсилатеральной медиастинальной или субкаринальной станции. 
• T4 N0/ N1 M0 — первичная T4 с N0 или N1, M0.

Сочетания IIIB (примеры):

• T2a/b N2b M0 — опухоль T2 с несколькими ипсилатеральными медиастинальными станциями (N2b), M0.
• T3/T4 N2b M0 — T3 или T4 с N2b, M0.
• T4N2aM0 — первичная T4 с одной ипсилатеральной медиастинальной/субкаринальной метастатической станцией (N2a); отдалённых метастазов нет (M0).

Стадия IIIC:

T3 N3 M0 или T4 N3 M0 — любое сочетание означает IIIC: контралатеральные медиастинальные/корневые или надключичные узлы при распространённой первичной опухоли.

Примечание: все точные сочетания определяются таблицами IASLC; выше представлены типичные и часто встречающиеся примеры.

Стадия IV — IVA и IVB

Стадия IVA (M1a или M1b; любая T; любая N) — внутригрудное распространение (M1a: злокачественный плевральный/перикардиальный выпот или контралатеральные узлы лёгкого) либо одиночный внегрудной метастаз (M1b). Любые T и N с M1a или M1b относятся к IVA.

Типичные примеры (везде необходимы M1a или M1b): 

• T1–T4 N0–N3 M1a — внутригрудное метастатическое заболевание: плевральное/перикардиальное поражение или контралатеральные узлы.
• T1–T4 N0–N3 M1b — одиночный внегрудной метастаз в одном органе.

Стадия IVB (M1c; любая T; любая N) — множественные внегрудные метастазы. 

• M1c1: множественные метастазы в одной системе органов, например множественные костные очаги.
• M1c2: метастазы в нескольких системах органов, например печень + мозг. Любые сочетания T и N с M1c относятся к IVB.

Прогностическое значение TNM-9

Группы стадий тесно связаны с оценками выживаемости. Например, при IA (cT1N0M0) 5-летняя выживаемость около 82%, а при IVB (M1c) прогноз намного хуже: примерно 7% за 5 лет. Уточнения TNM-9 главным образом перераспределяют некоторые сочетания T–N между IIA–IIIB, влияя на прогностические группы и основу выбора лечения.

Заключение

9-е издание TNM рака лёгкого представляет собой постепенное, но значимое уточнение уже надёжной системы. Тонкие клинически важные различия, особенно подразделение N2 и M1, повышают точность стадирования и прогностической стратификации. Это позволяет индивидуализировать лечение и точнее сравнивать исходы исследований и учреждений. С развитием мультидисциплинарных подходов и молекулярного профилирования точное анатомическое стадирование остаётся основой лечебных решений, клинических исследований и отдалённых исходов.