ما التنبيب؟ معنى المريض المنبب ومسار العلاج

ما معنى منبب؟

منببمصطلح طبي يصف وضع أنبوب في القصبة الهوائية لدعم تنفس المريض. ويتيح هذا الإجراء إيصال الأكسجين إلى من لا يستطيع التنفس بنفسه أو يعاني فشلاً تنفسيًا. ويسمى إجراء إدخال هذا الأنبوب للمريض التنبيب . أي: ما التنبيب؟ التنبيب، التنبيب الرغامي اسمه الآخر، وهو إدخال أنبوب بلاستيكي من الفم أو الأنف إلى القصبة الهوائية لتقديم دعم تنفسي اصطناعي. ويسمى من خضع له باختصار مريضًا منببًا ، ويعني أنه وصل بجهاز التنفس الاصطناعي (المنفسة).

لماذا يجرى التنبيب؟

الهدف الأساسي من التنبيب، توفير دعم الأكسجين الحيوي لمريض لا يستطيع التنفس بنفسه. قد يلزم التنبيب عندما يعجز المريض عن إبقاء مجرى الهواء مفتوحًا أو التنفس دون مساعدة. وخصوصًا التنبيب في العناية المركزةإجراء حاسم لبقاء المرضى الحرجين الذين يصابون بفشل تنفسي.

يجرى التنبيب عادة في الحالات التالية:

• العمليات تحت التخدير العام: تشل أدوية التخدير أثناء الجراحة جميع العضلات، ومنها الحجاب الحاجز، مؤقتًا، فتجعل التنفس الذاتي مستحيلاً. ولهذا، في العمليات تحت التخدير العام، ومنها الجراحات الكبرى كالقلب والدماغ، يوصل تنفس المريض بدعم الجهاز عن طريق التنبيب.
• الفشل التنفسي الحاد: قد تمنع حالات كالالتهاب الرئوي الشديد وعدوى COVID-19 والنوبة الشديدة للانسداد الرئوي المزمن أو أذية الرئة إيصال الأكسجين الكافي إلى الدم. وفي الفشل التنفسي الشديد هذا يكون التنبيب منقذًا للحياة.
• الأمراض الحرجة التي تستلزم العناية المركزة: يوفر التنبيب دعم التنفس لفاقدي الوعي بسبب الرضوض أو السكتة (الشلل) أو أذية الدماغ، ممن لا يحمون مجرى الهواء. ويهدف التنبيب في العناية المركزة إلى إبقائهم أحياء بوصلهم بالمنفسة. ويبقى المريض المنبب تحت المراقبة في وحدة العناية المركزة ما دام موصولاً بالمنفسة، ويستمر دعم التنفس حتى تحسن حالته.
• توقف القلب والتدخلات الطارئة: في الطوارئ كالنوبة القلبية أو الغرق، تنبب الفرق الصحية المريض سريعًا لتقديم الأكسجين. ويجرى التنبيب الطارئ في المستشفى إن أمكن، لكن عند الخطر على الحياة يمكن إجراؤه مؤقتًا في أماكن كسيارة الإسعاف.

بعيدًا عن هذه الحالات، ينتهي التنبيب عند تحسن المريض. فمثلاً، المريض المنبب لالتهاب رئوي، إذا تحسن بالعلاج الملائم وأصبح قادرًا على التنفس بنفسه، يجرى له نزع الأنبوب ، أي إخراجه. وفي النتيجة يطبق التنبيب بوصفه دعم حياة ضروريًا للمرضى ذوي الفشل التنفسي أو الخاضعين للتخدير ؛ ولا يستمر دون حاجة إذا تعافى المريض.

كيف يجرى التنبيب؟

يجرى التنبيب عادة تحت التهدئة (حالة النوم) أو التخدير العام والمريض فاقد الوعي. والهدف هو وضع الأنبوب الرغامي في القصبة الهوائية بصورة صحيحة.

يمكن تلخيص خطوات التنبيب بإيجاز كما يلي:

• يمدد المريض مستلقيًا على ظهره بوضع مستقيم، ويحاذى مجرى الهواء على أفضل نحو. وغالبًا تمد الرقبة قليلاً للخلف لتسوية خط الفم والحنجرة.
• تجرى المناورات اللازمة لفتح فك المريض، ويدخل عبر الفم نحو الحلق جهاز ذو ضوء في طرفه يسمى منظار الحنجرة. ويتيح للطبيب رؤية الحبال الصوتية ومدخل القصبة الهوائية بوضوح بهذه الرؤية.
• أنبوب التنبيب (الأنبوب الرغامي) يمرر بحذر عبر فم المريض أو أنفه في بعض الحالات إلى القصبة الهوائية. وعند بلوغ الموضع الصحيح، ينفخ بالون صغير في طرف الأنبوب لتثبيته.
• فور تركيب الأنبوب، يفحص اتصال المريض بالأنبوب ودخول الهواء وخروجه. المنفسة (جهاز التنفس) توصل بأنبوب التنبيب، ويوصل المريض بالجهاز ويبدأ التنفس الاصطناعي. ولتأكيد موضع الأنبوب يسمع الطبيب أصوات الرئة بالسماعة، وتؤخذ صورة صدر شعاعية عند اللزوم.
• عند انتهاء التنبيب يثبت الأنبوب بشرائط لاصقة أو أربطة عند جانبي الفم، لمنع انزلاقه وإبقاء مجرى الهواء مفتوحًا.

يجرى التنبيب عادة عبر الفم (فموي رغامي). لكن في حالات خاصة قد يفضل التنبيب الأنفي . فمثلاً، عند الحاجة لجراحة الوجه أو داخل الفم يمرر الأنبوب عبر المنخر إلى القصبة. والتنبيب الأنفي أقل استعمالاً، ويكون التنبيب الفموي أسرع وأسهل في معظم الحالات. تنبيب الأطفال يجرى على نحو مماثل؛ والفرق أن مجرى هوائهم أضيق، فيستعمل أنبوب أصغر قطرًا ويجرى الإجراء بدقة أكبر. وقد يفضل الطريق الأنفي كثيرًا عند حديثي الولادة، بينما يتبع الإجراء لدى الأطفال الأكبر الخطوات نفسها تقريبًا لدى البالغين.

كم يستغرق التنبيب؟

يمكن إكمال إجراء التنبيب نفسه خلال دقائق عادة؛ لكن مدة بقاء المريض منببًا تختلف بحسب الحالة الأساسية. مدة التنبيب تختلف بين المرضى. فمثلاً، ينزع الأنبوب من معظم المرضى بعد الجراحة خلال ساعات قليلة، بينما قد يستمر التنبيب أيامًا أو حتى أسابيع لدى مرضى العناية المركزة الشديدين. مع تحسن التنفس يقلل الأطباء دعم المنفسة لتشجيع المريض على التنفس. وعندما يستطيع التنفس بنفسه بدرجة كافية ينتهي التنبيب. ولمن يحتاجون مدة طويلة جدًا، كأكثر من بضعة أسابيع من التنفس الاصطناعي، يمكن استعمال فغر الرغامى ، حيث يدخل أنبوب من فتحة تفتح في الحلق لمواصلة دعم التنفس. وهو طريق أكثر أمانًا عند الحاجة إلى تهوية ميكانيكية طويلة، ويقلل الأضرار المحتملة للأنبوب الفموي أو الأنفي.

ما مخاطر التنبيب؟

مع أن التنبيب تدخل منقذ للحياة، فقد يحمل مخاطر وآثارًا جانبية، خصوصًا إذا طال. ويكون آمنًا عادة بيد اختصاصيين ذوي خبرة، لكن ينبغي الوعي بـ مضاعفات التنبيب ومعرفتها:

• الرضوض والتهيج: قد تؤذى الأسنان أو الشفة أو اللسان أو الحنجرة دون قصد أثناء إدخال الأنبوب. وقد يهيج الأنبوب القصبة والحبال الصوتية أيضًا. وعند إطالة التنبيب يكون ألم الحلق و بحة الصوت من الآثار الجانبية الشائعة.
• الشفط والعدوى: قد تدخل محتويات المعدة أو الإفرازات خطأ إلى الرئتين أثناء التنبيب (الشفط)، فتؤدي لعدوى رئوية خطيرة كالالتهاب الرئوي. كما يوجد لدى الموصولين بالمنفسة خطر حدوث التهاب رئوي (التهاب رئوي مرتبط بالمنفسة).
• أذية الرغامى: قد يسبب بقاء الأنبوب طويلاً جرحًا أو أذية ضغط في القصبة. ولهذا ينتقل إلى وسائل بديلة كفغر الرغامى عند الحاجة.
• قرحات الضغط: قد تتشكل قرحات ضغط في الشفة أو حواف الفم بسبب تماس الأنبوب المستمر معها.
• التأثيرات العامة للأدوية والإجراء: لأن التنبيب يتطلب عادة التخدير العام أو مهدئات قوية، قد يؤدي تأثيرها إلى انخفاض ضغط الدم, تغير نظم القلب كآثار جانبية. ونادرًا، خصوصًا لدى ذوي المشكلات الصحية الخطيرة، قد تظهر أثناء التنبيب نوبة قلبية, سكتة أو وفاة قد تظهر مثل هذه المضاعفات أثناء الإجراء. لكن هذه المضاعفات الخطيرة نادرة للغاية، وعادة تكون الفوائد التي سيحققها التنبيب أكبر بكثير من المخاطر التي يحملها.

كيف تكون مرحلة التعافي بعد التنبيب؟

علاج المريض المنبب لا ينتهي بتركيب الأنبوب. الرعاية ومرحلة التعافي بعد التنبيبمرحلة حاسمة بقدر الإجراء نفسه على الأقل. والهدف عودة الوظائف التنفسية للطبيعي ومنع المشكلات المحتملة:

• المتابعة في العناية المركزة: يبقى المريض المنبب تحت المراقبة المستمرة أثناء وصله بجهاز التنفس. مستوى الأكسجين, معدل التنفس, غازات الدم ومؤشرات حيوية مماثلة تتابع بانتظام. ويضمن بقاء الأنبوب في موضعه الصحيح، وتضبط المنفسة بحسب حاجة المريض. ومع تحسن التنفس تدريجيًا يخفض دعم الجهاز.
• العناية بالفم والأنبوب: الاهتمام بنظافة الفم خلال التنبيب يقلل خطر العدوى. وينظف الممرضون فم المريض بمحاليل مطهرة لمنع تراكم البكتيريا. ويفحص تثبيت الأنبوب كثيرًا لمنع جرح الأنسجة المحيطة؛ ويغير موضعه قليلاً عند اللزوم.
• منع المضاعفات: يحاول فريق العناية المركزة منع مضاعفات المريض المنبب. فمثلاً يراقب علامات العدوى الرئوية (الحمى والبلغم وضيق النفس) ويتدخل سريعًا عند الحاجة. ويخطط لنزع الأنبوب بأقرب وقت لمنع أذية الحبال الصوتية أو قرحات الضغط. وإذا احتاج المريض دعمًا تنفسيًا طويلاً، يجرى فغر الرغامى في الوقت المناسب، وبذلك فإن المحتمل من الآثار السلبية يقلل إلى أدنى حد.
• إعادة التأهيل: خصوصًا الذين بقوا أيامًا مرضى منببينقد يعانون ضعف العضلات والتعب. ولهذا بعد نزع الأنبوب قد يلزم العلاج الطبيعي, العلاج التنفسي و خدمات إعادة التأهيل الأخرى . وبينما يتعلم المريض التنفس الكافي بنفسه مجددًا، قد يستمر دعم الأكسجين بالقناع مدة أخرى عند الحاجة. وبعد تقييم البلع والحبال الصوتية أيضًا، يعود المريض إلى التغذية والكلام الطبيعيين.

لا يعد المريض قد تعافى تمامًا بمجرد نزع أنبوب التنبيب. التعافي بعد التنبيبيختلف بحسب نوع المرض الأساسي والحالة العامة. فمثلاً قد يتعافى مريض سليم نبب بعد الجراحة خلال ساعات، بينما يحتاج مسن نبب لعدوى شديدة مدة أطول ورعاية داعمة. وتستمر المراقبة الدقيقة في هذه الفترة للتأكد من غياب المضاعفات. وعندما تستقر الحالة ويستطيع المريض التنفس الكافي بنفسه ويكون واعيًا، ينقل من العناية المركزة إلى القسم أو وحدة التأهيل عند الحاجة.

مفاهيم خاطئة عن التنبيب (خرافات)

حول التنبيب والمريض المنبب، وخصوصًا مع جائحة COVID-19، نشأت معتقدات خاطئة كثيرة. وإليكم خرافات التنبيب والحقائق:

• "المريض المنبب لن يعيش بعد الآن" – خطأ. فعلى العكس يجرى التنبيب للمريض لضمان بقائه حيًا ، وغالبًا تتحقق نتائج ناجحة. ورغم اعتقاد شائع يساوي التنبيب بالموت، يتيح الإجراء التعافي لمرضى كثيرين. فمثلاً توجد ملاحظات علمية تشير إلى أن من نببوا بسبب COVID-19 نحو %75 منهم استطاعوا البقاء. أي إن التنبيب ليس حالة ميؤوسًا منها؛ بل ينقذ الحياة عند إجرائه في الوقت الصحيح.
• "التنبيب إجراء شديد الألم" – خطأ. أثناء التنبيب يكون المريض تحت التخدير العام أو التهدئة العميقة ، فلا يشعر بألم أو انزعاج. وقد يشعر المستيقظون بعد الإجراء بألم الحلق، لكنه مؤقت ويتحسن بالرعاية المناسبة.
• "المريض المنبب دائمًا في غيبوبة ولن يستيقظ أبدًا" – خطأ. عادة يجعل المرضى المنببون، للراحة وتجنب التوتر، نائمين (تحت التهدئة)، لكن يمكن إيقاظهم عند الضرورة الطبية. بل قد يوجد في بعض الحالات منببون واعون جزئيًا تحت تهدئة خفيفة. فلا يعني التنبيب غيبوبة مطلقة، إذ تضبط درجة التهدئة بحسب حالة المريض.
• "ينبب كل مريض في العناية المركزة" – خطأ. في العناية المركزة، ليس من الضروري تنبيب كل مريض. يطبق التنبيب فقط لمن يحتاج حتمًا دعم التنفس. ويمكن علاج الواعي القادر على التنفس بنفسه في العناية المركزة دون تنبيب. وهو مجرد واحد من علاجات الدعم المتقدم الكثيرة فيها، ويقرر بحسب حالة المريض.

في ضوء هذه الحقائق، من المهم تصحيح سوء فهم التنبيب، ليتمكن المرضى وأقاربهم من فهم المرحلة أفضل وتجنب الخوف والقلق غير الضروريين.

أسئلة شائعة

كم يومًا يعيش المريض المنبب؟

تعتمد حياة المريض المنبب تمامًا على شدة المرض الأساسي والاستجابة للعلاج. التنبيب نفسه لا يعالج المرض، بل يبقي المريض حيًا ويمنحه وقتًا للتعافي. ولذلك قد يتحسن المنبب بالعلاج المناسب ليعيش سنوات، وقد يتوفى للأسف إن كان مرضه شديدًا جدًا. ولا توجد مدة ثابتة بعدد الأيام؛ فقد يتحسن بعض المرضى خلال أيام، وتظل حالات آخرين حرجة لأسابيع. والمهم أن التنبيب يمنح فرصة للتعافي.

كم يومًا يستمر التنبيب؟

تحدد مدة التنبيب بحسب حالة المريض السريرية. فقد يمكن لبعض المرضى خلال 1-2 يوم الانفصال عن المنفسة (نزع الأنبوب)، بينما قد يبقى بعضهم منببين لأسابيع. يقيم الأطباء المريض يوميًا وينهون التنبيب عند قدرته على التنفس بنفسه. وإذا لزم لأكثر من 2-3 أسابيع، يستمر الدعم عادة بفغر الرغامى في القصبة. أي تختلف المدة بحسب الحاجة، ويسعى لإبقائها أقصر ما يمكن.

هل يجعل المريض المنبب نائمًا؟

عادة نعم. فالمرضى المنببون، لمنع انزعاج أنبوب الحلق والهلع، ينامون بمهدئات دوائية. تضبط حالة النوم العميق (التهدئة) بحسب حالة المريض؛ فمثلاً قد يترك الوعي جزئيًا أحيانًا مع تهدئة خفيفة تتيح الاستجابة للأوامر. لكن معظم المنببين، خصوصًا في البداية، يكونون نائمين تمامًا ليتنفسوا براحة ودون توتر. وبهذا لا يدرك المريض التنبيب ولا يشعر بالألم.

كيف يتغذى المريض المنبب؟

لا يستطيع من لديه أنبوب تنفس في الفم التغذي فمويًا. ولهذا تؤمن التغذية أثناء التنبيب عادة بطرق أخرى. وأشيعها إعطاء غذاء سائل عبر ما يمتد من الأنف إلى المعدة، وهو الأنبوب الأنفي المعدي . وترسل به محاليل التغذية للمعدة لينال المريض سعرات وبروتينًا كافيين. وإذا لم تعمل الأمعاء أو لزمت التغذية مدة طويلة، يمكن أيضًا إعطاء التغذية عبر الوريد . وبعد نزع أنبوب التنبيب وعودة البلع طبيعيًا، تستأنف التغذية الفموية.

هل يستطيع المريض المنبب الكلام؟

لا، لا يستطيع الكلام. لأن الأنبوب يمر بين الحبال الصوتية إلى القصبة، يفقد المريض القدرة على الكلام مؤقتًا. وبوجوده لا يصل تيار الهواء للحبال الصوتية، فلا يصدر صوت للمريض. ويتم التواصل عادة بحركات الرأس واليد أو بالكتابة. وبعد نزع الأنبوب يستطيع الكلام مجددًا إن لم تتأذ الحبال الصوتية. وفي البداية، بحة الصوت أو خفوته أمر طبيعي ويتحسن عادة خلال أيام. وعند الحاجة يفحص اختصاصيو الأنف والأذن والحنجرة الحبال الصوتية لعودة الكلام للطبيعي، وقد يوصى بمعالجي النطق.

النتيجة

التنبيب أحد أهم أشكال الدعم الطبي الحاسمة. «ما معنى منبب, كيف يجرى التنبيب, هل يتعافى المريض المنبب» وغيرها من الأسئلة تناولنا إجاباتها هنا بصورة شاملة. وتنبيب مريض لا يستطيع التنفس بنفسه يكون في معظم الأحيان تدخلاً منقذًا للحياة. عند إجرائه في الظروف الصحيحة وبفريق متخصص، تفوق فوائد التنبيب مخاطره المحتملة بكثير. وإذا اضطر أحد أقاربك للتنبيب في العناية المركزة، فتذكر أن ذلك يجرى ليتشبث بالحياة. وبالعلاج المناسب والصبر، يستعيد كثير من المنببين صحتهم ويعودون لحياتهم الطبيعية.