نخر إشعاعي متأخر بعد T-DM1 والجراحة الإشعاعية: سلسلة حالات
في هذا المقال
أربع حالات في سرطان الثدي الإيجابي لـHER2
لدى مرضى خضعوا لجراحة إشعاعية (SRS) لنقائل دماغية ثم تلقوا تراستوزوماب إمتانسين (T-DM1، Kadcyla)، وكان سرطان الثدي لديهم إيجابيًا لـHER2، قد تتطور في المنطقة المعالجة آفات كيسية ونزفية تكبر بعد سنوات. وتصف سلسلة أربع حالات لطبيبتَي الأورام الإشعاعية في فريقنا، الدكتورة Menekşe Turna Türker والدكتورة Hale Başak Çağlar، هذه الصورة المتأخرة وغير النمطية للنخر الإشعاعي.
- النتيجة: لدى أربع مريضات تلقين T-DM1 بعد SRS، وكان سرطانهن إيجابيًا لـHER2، تطورت آفات كيسية نزفية تكبر بمرور الوقت في منطقة العلاج القديمة؛ وأظهرت الفحوص أنها نخر إشعاعي وليست نكسًا للورم.
- التوقيت: برز النخر بعد SRS بمدة من 45 شهرًا إلى 10 سنوات، وبعد بدء T-DM1؛ بينما يظهر النخر الإشعاعي النمطي عادةً خلال السنة الأولى.
- المسار: كانت ثلاث مريضات دون أعراض أو بصداع خفيف، وخضعن للمتابعة؛ وأُجريت جراحة لمريضة تطورت لديها صعوبة كلام، ولم توجد خلايا ورمية حية.
- المعنى العملي: تلزم متابعة طويلة الأمد بالرنين المغناطيسي لمن تلقوا SRS وT-DM1؛ فالآفة الكيسية المتنامية لا تعني دائمًا النكس.
لماذا يهم هذا الموضوع؟
خطر النقائل الدماغية أعلى بوضوح في سرطان الثدي الإيجابي لـHER2 والثلاثي السلبية مقارنةً بالأنماط الفرعية الأخرى؛ ويُبلغ بأن الخطر مدى الحياة قد يبلغ %40-50. وأصبحت الجراحة الإشعاعية خيارًا أولًا لعلاج النقائل الدماغية بسبب معدل الضبط الموضعي المرتفع والحفاظ الأفضل على الوظائف المعرفية مقارنةً بإشعاع الدماغ كله. وللإطار العام للموضوع، في مقالتنا عن النقائل الدماغية في سرطان الثدي شرحناه.
مع العلاجات الجهازية الجديدة، يمكن لمرضى HER2 الإيجابي العيش سنوات. ويجعل هذا الخبر الجيد الآثار الجانبية المتأخرة للعلاج ظاهرة أيضًا. لكن المعلومات عن استخدام الجراحة الإشعاعية مع أدوية الجيل الجديد محدودة. ولذلك يهم التعرف إلى التغيرات التي قد تظهر بعد سنوات لدى متلقي T-DM1 بعد الجراحة الإشعاعية، لمنع تغييرات العلاج غير الضرورية وتشخيصات «النكس» الخاطئة.
ما النخر الإشعاعي؟
النخر الإشعاعي ضرر نسيجي يتطور بعد أشهر أو سنوات في نسيج الدماغ الذي تلقى جرعة إشعاع عالية. وقد يشبه نكس الورم بالرنين المغناطيسي؛ إذ يظهر آفة متنامية تلتقط مادة التباين وتحيط بها وذمة. وقد يبقى دون أعراض أو يسبب صداعًا وصعوبة كلام وضعفًا وغيرها.
يظهر النخر الإشعاعي بعد الجراحة الإشعاعية عادةً خلال السنة الأولى. وفي دراسة سابقة للفريق نفسه شملت مرضى بنقائل دماغية من سرطانات مختلفة، كان وسيط المدة حتى النخر 12,7 شهرًا (4,8-39,6 شهرًا).
ماذا ظهر في سلسلة الحالات؟
الدراسة، Frontiers in Oncology نُشرت في المجلة بتاريخ 1 أكتوبر 2024. وتتألف الحالات من أربع مريضات بسرطان ثدي نقائلي إيجابي لـHER2 عولجن وتوبعن في قسم الأورام الإشعاعية بمركز أناضولو الصحي، حيث كان المؤلفون يعملون آنذاك.
| المريضة | العلاج | الصورة المتطورة والمسار |
|---|---|---|
| 1 · عمر 41 عامًا، إيجابية الهرمونات | SRS في 2013 (جلسة واحدة 18 Gy)؛ وSRS لآفة جديدة في 2019؛ وفي أغسطس 2020 بدء T-DM1 | صعوبة كلام في يناير 2023؛ وآفة كيسية متنامية بالمنطقة الجدارية الصدغية اليسرى بحجم 58x62 mm. وفتح الكيسة بالتنظير وخزعة: لا ورم حي، نخر فقط. |
| 2 · عمر 29 عامًا، سلبية الهرمونات | إشعاع الدماغ كله في 2018؛ وSRS في 2019 (في 3 جلسات 27 Gy)؛ وفي يناير 2020 بدء T-DM1 | أثناء T-DM1، في الشهر 3، صداع وتضخم الآفة ووذمة؛ والرنين بالتروية يرجح النخر. توبعت دون علاج وزال الصداع؛ وفي 2023 كتلة كيسية بحجم 45x44 mm مستقرة. |
| 3 · عمر 55 عامًا، سلبية الهرمونات | SRS في 2016 و2017 (في 3 جلسات 24 و29 Gy)؛ ثم T-DM1 | في ديسمبر 2019، آفة كيسية دون أعراض في منطقة العلاج القديمة؛ وانخفاض التروية بالرنين المغناطيسي. وفي نوفمبر 2022، حجم 42x40 mm مستقر. ومن T-DM1 أُكملت الدورة 69. |
| 4 · عمر 40 عامًا، سلبية الهرمونات | جراحة في 2019 وSRS للجوف (في 3 جلسات 27 Gy)؛ وSRS لآفات جديدة (في 5 جلسات 30 Gy) وT-DM1 | آفة كيسية تلتقط التباين بشكل حلقي في مارس 2023؛ ولا زيادة تروية بالرنين. دون أعراض ومستقرة بالمتابعة؛ ويستمر T-DM1. |
الشكل 1 · المسار المشترك في الحالات الأربع
المسار من الجراحة الإشعاعية إلى النخر الإشعاعي المتأخر.
ما الذي يميز هذا النخر عن النمطي؟
| الخاصية | النخر الإشعاعي النمطي | الصورة في هذه السلسلة |
|---|---|---|
| التوقيت | غالبًا السنة الأولى بعد SRS | بعد SRS بمدة من 45 شهرًا إلى 10 سنوات، وبعد بدء T-DM1 |
| المظهر | بؤر نخرية والتقاط للتباين ووذمة محيطة | كتلة كيسية نزفية تكبر مع الوقت |
| الأثر الكتلي | قد يصاحبه وذمة | لا أثر كتلي متوقع نسبةً للحجم |
| نتيجة إضافية بالرنين | — | أثر هيموسيديرين (نزف قديم) بالحافة في SWI وT2 |
| الأعراض | متغيرة | غالبًا دون أعراض أو خفيفة |
يذكر المؤلفون أن سلسلة الفريق السابقة الكبيرة للنقائل الدماغية لم تشهد نخرًا كيسيًا كبيرًا من هذا النوع، وأن دراستهم متعددة المراكز في سرطان الثدي الثلاثي السلبية لم تُظهر زيادة خطر النخر عند الجمع بين العلاجات الجهازية الحالية والجراحة الإشعاعية. ويوحي هذا الاختلاف بأن الصورة قد ترتبط بتفاعل خاص بـT-DM1.
هل يزيد T-DM1 خطر النخر الإشعاعي؟
T-DM1 مُقترَن جسم مضاد ودواء؛ يستهدف تراستوزوماب فيه HER2، ويرتبط به سم خلوي يسمى DM1. ويعبر الحاجز الدموي الدماغي السليم بدرجة محدودة؛ وقد يصل إلى الدماغ في النقائل والمناطق المشععة التي اختل فيها الحاجز. والبيانات في الأدبيات كما يلي:
- Stumpf وزملاؤه (2019): في سلسلة من 45 مريضًا، شوهد النخر الإشعاعي ذو الأهمية السريرية لدى متلقي T-DM1 بنسبة %39,1، ولدى غير المتلقين بنسبة %4,5. وأظهرت الدراسة نفسها أن T-DM1 يزيد أكثر قناة الماء المسماة aquaporin-4، المرتفعة أصلًا بالإشعاع، فيسبب تورم الخلايا الداعمة للدماغ (الخلايا النجمية).
- Id Said وزملاؤه (2022): لدى 67 مريضًا إيجابيًا لـHER2، رفع T-DM1 خطر النخر الإشعاعي بمقدار 2,5 ضعف؛ وكانت الجرعة الإشعاعية العالية عامل خطر مستقلًا أيضًا. وكان %71 من النخور مصحوبًا بأعراض.
- Mills وزملاؤه (2021): لم يُشاهد خطر نخر مرتفع خلال متابعة وسيطها 13 شهرًا؛ لكن قد تكون هذه المدة قصيرة لكشف النخور المتأخرة في السلسلة.
- تحليل تلوي (2026): لدى من تلقوا علاجًا إشعاعيًا تجسيميًا للدماغ، كان معدل الآثار الجانبية الشديدة مع T-DM1 بنسبة %13، ومع تراستوزوماب ديروكستيكان (T-DXd) بنسبة %6، ومع ساكيتوزوماب غوفيتيكان بنسبة %1.
أبلغ Mitsuya وزملاؤه أيضًا في 2016 لدى مريضين مشابهين عن نخر ونزف يتسعان خلال سنوات بعد بدء T-DM1. وتشمل الأسباب المحتملة نزوفًا صغيرة مرتبطة بتكون أوعية جديدة، وتوسعات وعائية (توسع الشعيرات) يسببها T-DM1، وانخفاض الصفيحات. ولسلامة مُقترَنات الأجسام المضادة والأدوية مع الإشعاع، في مقالتنا عن التحليل التلوي تناولناها بالتفصيل.
كيف تُتابع حالات متلقي SRS وT-DM1؟
الشكل 2 · آفة متنامية في منطقة علاج قديمة: مقاربة المتابعة
مشتق من الممارسات في سلسلة الحالات.
- متابعة طويلة الأمد: ظهر النخر في هذه السلسلة بعد سنوات من SRS؛ وقد تقلل الدراسات قصيرة المتابعة تقدير الخطر.
- لا تخلطوه بالنكس: يساعد الرنين بالتروية وSWI في التشخيص التفريقي للآفة الكيسية المتنامية؛ وقد لا تستلزم هذه الصورة وحدها إيقاف T-DM1.
- تخطيط الجرعة: يمكن النظر في تعديل الجرعة والجراحة الإشعاعية المجزأة إلى عدة جلسات لدى مرتفعي خطر النخر.
- عمل الفريق: ينبغي تخطيط ترتيب العلاج واختيار الدواء مع الأورام الطبية والأورام الإشعاعية وجراحة الأعصاب والأشعة.
لدى مرضى HER2 الإيجابي ذوي النقائل الدماغية، تبرز إرشادات ASCO استنادًا إلى دراستي HER2CLIMB وDESTINY تركيبة توكاتينيب وكابيسيتابين وتراستوزوماب، وكذلك T-DXd. ولهذه الأدوية، مُقترَنات الأجسام المضادة والأدوية في النقائل الدماغية و Enhertu شرحناها في مقالتينا.
- هذه الدراسة: Turna M، Çağlar HB. Frontiers in Oncology, 2024. إحدى المنشورات القليلة في الأدبيات التي تصف النخر الإشعاعي المتأخر والكيسي بعد T-DM1.
- دراسات سابقة: نتائج الفريق للجراحة الإشعاعية في النقائل الدماغية من سرطانات مختلفة (J Radiother Pract, 2023)، والتحليل متعدد المراكز للجراحة الإشعاعية في سرطان الثدي الثلاثي السلبية (The Breast, 2024).
- الخطوة التالية: صمم المؤلفون دراسة متعددة المراكز لاختبار هذه الملاحظة في مجموعات أكبر من مرضى HER2 الإيجابي.
الأسئلة الشائعة
- هل يمكن إجراء جراحة إشعاعية للدماغ أثناء T-DM1 (Kadcyla)؟
- يمكن، لكن بعض الدراسات أظهرت زيادة خطر النخر الإشعاعي مع T-DM1. وينبغي أن تخطط فرق الأورام الطبية والإشعاعية معًا الجرعة والجلسات وتوقيت الدواء والمتابعة الطويلة بالرنين.
- هل يعني النخر الإشعاعي عودة السرطان؟
- لا. فالنخر الإشعاعي ضرر يتطور في النسيج المشعع ولا يحتوي ورمًا. ولأنه قد يقلد النكس بالرنين، يُميز بطرق التصوير المتقدم مثل الرنين بالتروية، وبالخزعة عند الحاجة.
- هل يحتاج النخر الإشعاعي دائمًا إلى علاج؟
- لا. فثلاث من المريضات الأربع في هذه السلسلة كن دون أعراض أو بشكاوى خفيفة، وتوبعن فقط. أما المريضة ذات التدهور العصبي الواضح فخضعت للجراحة.
مسرد المصطلحات
- الجراحة الإشعاعية التجسيمية (SRS)
- إعطاء الورم جرعة إشعاع عالية جدًا في جلسة أو بضع جلسات مع حماية النسيج المحيط.
- T-DM1 (تراستوزوماب إمتانسين)
- مُقترَن جسم مضاد ودواء، يُضاف فيه إلى تراستوزوماب المرتبط بـHER2 سم خلوي يسمى DM1.
- الرنين المغناطيسي بالتروية
- تقنية رنين تقيس تروية النسيج؛ وتكون التروية غالبًا مرتفعة في الورم ومنخفضة في النخر.
- SWI
- تسلسل رنين يُظهر ترسبات الحديد (الهيموسيديرين) التي يتركها النزف القديم.
تعليق أكاديمية DROZDOGAN
كلما عاش المرضى أطول، أصبحت معرفة آثار العلاج المتأخرة مهمة بقدر العلاج نفسه.
⚡ لماذا يهم
قد يؤدي اعتبار آفة تكبر بعد سنوات نكسًا إلى تغييرات علاجية غير ضرورية وإيقاف دواء فعال.
✅ نقاط القوة
متابعة طويلة، ونمط تصوير مشترك ومتكرر، وتأكيد مرضي لدى مريضة واحدة.
⚠️ القيود
سلسلة من أربع حالات؛ ولا تقول شيئًا قاطعًا عن السبب والنتيجة أو التواتر. وكانت إحدى المريضات قد تلقت إشعاع الدماغ كله سابقًا أيضًا.
🩺 ما العمل في الممارسة
- لدى متلقي SRS وT-DM1، متابعة الدماغ بالرنين واصلوها سنوات.
- في الآفة الكيسية المتنامية، الرنين بالتروية وSWI اطلبوهما.
- القرار، في مجلس متعدد التخصصات اتخذوه.
❓ أسئلة مفتوحة
لا يُعرف ما إذا كان الخطر يظهر متأخرًا أيضًا مع مُقترَنات جديدة مثل T-DXd، ولا الفاصل الزمني الأمثل بين SRS والدواء.
حكمنا الموجز: لدى متلقي T-DM1 بعد SRS، ينبغي أيضًا تقييم الآفة الكيسية النزفية المتنامية في المنطقة القديمة من ناحية النخر الإشعاعي المتأخر حتى يثبت خلاف ذلك.
- أُعدت هذه المقالة في أكتوبر 2026. وأُخذت معلومات الحالات من نص المقالة الأصلية وشروح الأشكال. ونُقلت بيانات الأدبيات من ملخصي دراستي Stumpf وزملائه وId Said وزملائه، ومن التحليل التلوي لمُقترَنات الأجسام المضادة والأدوية مع الإشعاع.
- مؤلفو المقالة أعضاء في فريقنا؛ ولذلك توجد علاقة مصلحة في هذه المقالة. ولم تتلق الدراسة أي دعم تجاري.
- المخططات وتعليق الأكاديمية يعودان إلينا؛ واشتُقت المخططات من العبارات المتحقق منها في النص. وهذه المقالة ليست نصيحة طبية شخصية.
المصادر
- Turna M، Çağlar HB. السمية العصبية المتأخرة في سرطان الثدي الإيجابي لـHER2: سلسلة حالات للعلاج المشترك بـSRS وT-DM1. Front Oncol. 2024;14:1448593. doi:10.3389/fonc.2024.1448593
- Stumpf PK وآخرون. الجمع بين تراستوزوماب إمتانسين والجراحة الإشعاعية التجسيمية يؤدي إلى معدلات عالية من النخر الإشعاعي المهم سريريًا واختلال تنظيم aquaporin-4. Clin Cancer Res. 2019;25:3946-53. doi:10.1158/1078-0432.CCR-18-2851
- Id Said B وآخرون. تراستوزوماب إمتانسين يزيد خطر النخر الإشعاعي الناجم عن الجراحة الإشعاعية التجسيمية في سرطان الثدي HER2+. J Neurooncol. 2022;159:177-83. doi:10.1007/s11060-022-04055-y
- Mills MN وآخرون. تراستوزوماب إمتانسين (T-DM1) والإشعاع التجسيمي في تدبير النقائل الدماغية لسرطان الثدي HER2+. BMC Cancer. 2021;21:223. doi:10.1186/s12885-021-07971-w
- Mitsuya K وآخرون. ورم دموي متوسع في النخر الإشعاعي الدماغي المتأخر لدى متلقي T-DM1: تقرير حالتين. BMC Cancer. 2016;16:391. doi:10.1186/s12885-016-2464-1
- Turna M وآخرون. الجراحة الإشعاعية التجسيمية في النقائل الدماغية: نتائج العلاج وأنماط الإخفاق. J Radiother Pract. 2023;22:e84. doi:10.1017/S1460396922000413
- Turna M وآخرون. تحليل شامل لنتائج الجراحة الإشعاعية التجسيمية لدى مرضى سرطان الثدي الثلاثي السلبية ذوي النقائل الدماغية. Breast. 2024;76:103757. doi:10.1016/j.breast.2024.103757
- Visani L وBecherini C وKubeczko M وآخرون. سلامة الجمع بين العلاج الإشعاعي ومُقترَنات الأجسام المضادة والأدوية لدى مرضى سرطان الثدي: مراجعة منهجية وتحليل تلوي. Radiother Oncol. 2026. doi:10.1016/j.radonc.2026.111800
- Ramakrishna N وآخرون. تدبير سرطان الثدي المتقدم الإيجابي لـHER2 والنقائل الدماغية: تحديث إرشادات ASCO. J Clin Oncol. 2022;40:2636-55. doi:10.1200/JCO.22.00520
هل كان هذا المقال مفيدًا لك؟
تساعدنا ملاحظاتك على تحسين المحتوى.
تعليقات القراء
شارك تعليقك
لا يُنشر اسمك وتعليقك إلا بعد موافقة المسؤول. لا يُعرض بريدك الإلكتروني للزوار مطلقًا.
كن أول من يعلّق.