النقائل الدماغية في سرطان الثدي – الخصائص والأعراض والعلاج

سرطان الثدي، بعد سرطان الرئة، هو ثاني أكثر السرطانات إرسالاً إلى الدماغ لـ نقائل من بين السرطانات. وتصبح نقائل سرطان الثدي الدماغية أشيع مع ازدياد مدة البقاء. ويكون خطرها أعلى لدى مرضى سرطان الثدي المتقدم؛ إذ تُكشف لدى %10-16 من النساء المصابات بالمرض المتقدم، بينما تُشاهد لدى %3 فقط من المصابات بالمرض المبكر.

ما أعراض النقائل الدماغية؟

عند انتشار سرطان الثدي إلى الدماغ، قد تختلف الأعراض بحسب عدد النقائل وحجمها وموضعها. ومن الأعراض الشائعة:

• الصداع
• الغثيان والقيء
• فقدان الشهية
• الوهن
• التعب
• الاكتئاب
• تغيرات السلوك
• فقدان الذاكرة أو ضعفها
• اضطرابات المشي
• اضطرابات الكلام
• اضطرابات الرؤية
• فقدان السمع أو ضعفه
• الدوخة أو فقدان التوازن

عوامل خطر النقائل الدماغية في سرطان الثدي

قد يختلف خطر النقائل الدماغية بحسب الأنواع الفرعية لسرطان الثدي. سرطان الثدي الثلاثي السلبي أو سرطان الثدي الإيجابي لـ HER2 لدى النساء، يحمل خطراً أعلى للنقائل الدماغية من الأنواع الفرعية الأخرى. وكذلك، فإن طفرة في جين BRCA1 أو BRCA2 حامليها من المرضى قد يكونون عرضة لخطر أعلى للنقائل الدماغية.

علاج النقائل الدماغية عملية معقدة جداً. ويمكن إعطاؤه كعلاج إشعاعي أو جهازي أو خطة علاج مركبة. ويعتمد اختياره على صحة المريض العامة وحالة تقدم المرض وعوامل أخرى.

كيف تُشخّص النقائل الدماغية؟

قد تسبب النقائل الدماغية أعراضاً تشبه أمراضاً أخرى. ولذلك تُستخدم عادة اختبارات تصوير الدماغ خلال تشخيصها؛ وأكثر الاستقصاءات الإشعاعية فائدة هو MRG (التصوير بالرنين المغناطيسي)للدماغ. ويمكن إجراؤه لكشف وجود النقائل وحجمها. كما يمكن استخدام MRG لتقييم استجابتها للعلاج وللمتابعة بعده.

كيف يرسل سرطان الثدي نقائل إلى الدماغ؟

قد تنتشر خلايا سرطان الثدي إلى مناطق الجسم الأخرى وأعضائه عبر الأوعية الدموية. وتتضمن العملية التصاق الخلايا بالأوعية واجتياز جدارها (الخروج من الأوعية) وانتشارها إلى مواقع بعيدة. وتستخدم خلايا سرطان الثدي جزيئات وإنزيمات معينة للالتصاق بالأوعية واجتياز جدرانها، فتساعدها على الالتصاق بالجدار واختراقه. ولأن الدماغ، بخلاف مناطق الجسم الأخرى، عضو له أوعيته الدموية الخاصة، يجب أن تتجاوز الخلايا حاجز الدم والدماغ للوصول إليه.

علاج النقائل الدماغية

صُمم العلاج لزيادة جودة حياة المريض وإطالة بقائه. لكن لا يمكن الشفاء التام من النقائل الدماغية.

علاج مرضى سرطان الثدي ذوي النقائل الدماغية عملية معقدة جداً، وتُحدد الخطة وفق الحالة الفردية. لكن بالتشخيص والعلاج المبكرين يمكن تحسين جودة الحياة وإطالة البقاء.

العلاج الموضعي/الإقليمي

عند الاختيار بين الجراحة وإشعاع الدماغ كله والجراحة الإشعاعية التجسيمية (التشعيع البؤري) لمرضى النقائل الدماغية ذوي المسار المرضي الجيد، تؤخذ تفضيلات المريض في الحسبان أيضاً. لكن يُنصح بالعلاج الجهازي للمصابين بمرض نقيلي إيجابي لـ HER2 ولديهم نقائل دماغية محدودة لا تسبب شكاوى. أما ذوو المسار السيئ، فيُنصح بإشعاع الدماغ كله أو أفضل رعاية داعمة.

يجب أن يتخذ فريق أورام متعدد التخصصات قرارات علاج النقائل الدماغية المقاومة. ويُراعى تلقي المريض إشعاعاً دماغياً (RT) سابقاً من عدمه، وأعراض النقائل وشكاواها وحجمها وموقعها، والعبء السرطاني خارج الدماغ وتفضيلات المريض. والسيطرة على الشكاوى مهمة أيضاً، وتشمل ضبط الوذمة وتدبير الانصمام الخثاري الوريدي (انسداد الأوعية) والوقاية من النوبات. لكن لا يُنصح بعلاج وقائي روتيني للنوبات لدى مرضى سرطان الثدي الذين لم يسبق أن تعرضوا لها.

علاج الوذمة الناتجة عن النقائل الدماغية

قد تنتشر النقائل بين الأنسجة الطبيعية للدماغ فتحدث توسعاً وضغطاً. وقد يختل لذلك توازن السوائل الطبيعي وتنشأ وذمة دماغية، وهي تراكم السوائل وتورم نسيج الدماغ. وتتكون الوذمة من تجمع السوائل المتسربة من أوعية الدماغ داخل نسيجه.

مانيتول وديكورت دواءان يُستخدمان لتقليل الأعراض والشكاوى التي قد تسببها النقائل الدماغية. ويُستخدم مانيتول لتقليل الوذمة أو ارتفاع الضغط في الدماغ، وديكورت لتقليل الالتهاب. ولأن النقائل تسبب عادة وذمة أو ارتفاع ضغط، فقد يساعد مانيتول على خفضهما، وقد يخفف ديكورت الأعراض بتقليل الالتهاب. لكنهما يُستخدمان فترة قصيرة (3 أيام) بسبب الآثار الجانبية وتطور المقاومة. وبعد 3 أيام يُوقف مانيتول، بينما يمكن استخدام أدوية الكورتيزون مثل ديكورت بجرعة أقل ولفترة أطول.

العلاج الجهازي

يُخطط للعلاج الجهازي عادة بعد العلاج الموضعي للنقائل الدماغية (الجراحة و/أو الإشعاع [RT]). ولدى مرضى سرطان الثدي الإيجابي للمستقبلات الهرمونية، يجب تخصيص دور العلاج الصماوي (أدوية كبت الهرمونات) وفق العلاجات السابقة وتفضيلات المريض. ولدى الإيجابيين لـ HER2، يُنصح بتراستوزوماب منفرداً أو تراستوزوماب/بيرتوزوماب. ويجب تخصيص مدة استمرار العلاج الجهازي لغياب بيانات محددة مسبقاً.

يُنظر في العلاج الجهازي مباشرة لدى من لا يمكن تطبيق العلاج الموضعي لهم.

يمكن مواصلة العلاج الجهازي الحالي إذا كان المرض خارج الدماغ مستجيباً/مستقراً، وخصوصاً مع تحمله جيداً وتوفر خيار موضعي معقول للنقائل الدماغية. لكن إذا لم يُتحمل جيداً، يُنتقل إلى العلاج الجهازي التالي.

• أكثر العلاجات استخداماً لسرطان الثدي السلبي لـ HER2 هي العلاجات الكيميائية بدواء منفرد،
• العلاج الهرموني فعال ضد النقائل الدماغية لدى المرضى الإيجابيين للمستقبلات الهرمونية. لكنه وحده غير مناسب لعلاج النقائل الناشئة من هذا النوع من سرطان الثدي، وتلزم العلاجات الموضعية. وبعد إكمالها، يعتمد الخط التالي من العلاج الجهازي على العلاجات السابقة وعلى حالة الورم من حيث PIK3CA-حالة الطفرة بحسب هذه الحالة.
• لدى الإيجابيين لـ HER2، توجد خيارات جهازية مثل توكاتينيب-كابيسيتابين-تراستوزوماب، أو فام-تراستوزوماب ديروكستيكان (T-DXd)، أو تراستوزوماب-إيمتانسين (T-DM1). وإذا لم تكن ممكنة، فإن نيراتينيب مع كابيسيتابين أو لاباتينيب مع كابيسيتابين بدائل مناسبة.
• وفق بيانات الدراسات السريرية الحالية، تحقق توليفة توكاتينيب-كابيسيتابين-تراستوزوماب وعلاج T-DXd بقاء أطول لدى مرضى سرطان الثدي الإيجابي لـ HER2 ذوي النقائل الدماغية مقارنة بالعلاجات الأخرى. لكن فعالية العلاجات قد تختلف بحسب خصائص المرضى والمرض. وفيما يلي، لدى المرضى الإيجابيين لـ HER2 ذوي النقائل الدماغية، يمكن الاطلاع على الوسيط الذي تحققه علاجات توكاتينيب-كابيسيتابين-تراستوزوماب، وفام-تراستوزوماب ديروكستيكان (T-DXd)، وتراستوزوماب-إيمتانسين (T-DM1)، من البقاء دون تقدم المرض (PFS) ضمن هذه البيانات:

• • بلغ وسيط البقاء الإجمالي لمتلقي توكاتينيب-كابيسيتابين-تراستوزوماب 22 شهراً، مقابل 13 شهراً لمتلقي كابيسيتابين-تراستوزوماب فقط.
  • لم تنضج بعد بيانات وسيط البقاء الإجمالي لتراستوزوماب ديروكستيكان (T-DXd).
  • وسيط البقاء الإجمالي لتراستوزوماب-إيمتانسين (T-DM1) هو 18.9 شهراً.
• لمرضى سرطان الثدي الثلاثي السلبي، فإن العلاجات المناعية ومثبطات PARP و ساكيتوزوماب غوفيتيكان وغيره من أدوية الجيل الجديد خيارات ينبغي التفكير فيها بعد العلاج الموضعي للنقائل الدماغية، بعد هذا العلاج. ويجب أن يستند الاختيار إلى الأدوية السابقة وحالة طفرة جين الاستعداد لسرطان الثدي (اختبار الجينات الوراثية) و تعبير الورم عن PD-L1 كأساس للاختيار.

مسار المرض في سرطان الثدي ذي النقائل الدماغية

حتى استخدام أدوية الجيل الجديد، كان وسيط البقاء الإجمالي لمرضى النقائل الدماغية المعالجين بإشعاع الدماغ كله أقل من ستة أشهر. وبالمقابل، في دراسة أحدث قائمة على تحليل بيانات سابقة، بين عامي 1997 و2007، بلغ لدى 112 مريض سرطان ثدي شُخّصت نقائلهم الدماغية وسيط بقاء 14,4 شهراً (للمجموعة كاملة)؛ ولدى الإيجابيين لـ HER2 بلغ 23,1 شهراً. ويعكس ذلك أثر الأدوية الذكية الجديدة لسرطان الثدي النقيلي الإيجابي لـ HER2. لكن نتائج البقاء أقصر لدى مرضى النوع الثلاثي السلبي الذين تطورت لديهم نقائل دماغية.

النقائل السحائية الرقيقة، حالة تنتشر فيها الخلايا السرطانية في أغشية الجهاز العصبي المركزي، مثل غشاء الدماغ أو سائل النخاع الشوكي. وتحدث عادة بعد نشوء نقائل في مناطق أخرى. وقد تشمل أعراضاً تؤثر في وظائف الدماغ والنخاع مثل الصداع والغثيان والقيء والأعراض العصبية (كالوهن والخدر والتنميل) وحتى فقدان الوعي. ويشمل العلاج عادة مزيجاً من الكيميائي الجهازي والإشعاع والكيميائي داخل القراب. لكن الخيارات تختلف بحسب نوع السرطان ومدى النقائل وصحة المريض العامة.

تُعالج النقائل السحائية الرقيقة بوسائل مثل العلاجات الطبية والإشعاع، لكن العلاج داخل القراب (داخل السائل الدماغي الشوكي) نادر الاستخدام. ولم يتغير مسار المرض بوضوح لدى هؤلاء المرضى خلال العقد الأخير، ولا يزال أسوأ.

ملخص

• تزداد نقائل سرطان الثدي الدماغية شيوعاً مع زيادة مدة البقاء.
• ينبغي تفضيل العلاجات الموضعية كالجراحة والإشعاع أولاً للنقائل الدماغية المكتشفة حديثاً.
• لدى السلبيين للمستقبلات الهرمونية وHER2، يُختار العلاج الجهازي بحسب العلاجات السابقة وحالة المستقبلات الهرمونية والخصائص الجزيئية الأخرى للورم.
• لدى الإيجابيين للمستقبلات الهرمونية وHER2، توجد عوامل عديدة فعالة ضد النقائل الدماغية. ويعد T-DXd أو توكاتينيب-كابيسيتابين-تراستوزوماب خياراً أنسب من العوامل الجهازية الأخرى. ولدى من عولجت نقائلهم الدماغية، يمكن تفضيل T-DM1 إذا تقدم السرطان خارج الدماغ.
• يُظهر مسار السرطان تحسناً ناتجاً عن زيادة ضبط المرض خارج الدماغ بفضل تقدم العلاج الجهازي. وتبقى خيارات علاج المرض السحائي الرقيق محدودة.