دخول المنطقة المحظورة: إيفارتس غراهام وأول استئصال كامل للرئة
في هذا المقال
دخول المنطقة المحظورة: إيفارتس غراهام وأول استئصال كامل للرئة
في اليوم 106 أرتنا أرانب شوب أن السرطان قد يبدأ أيضًا من عامل معدٍ. نعود الآن إلى الخيط الجراحي في هذه السلسلة. في اليوم 104 بيّن باتي أن «القطع الأقل» قد يكون آمنًا. لكن تاريخ الجراحة ليس شارعًا باتجاه واحد: ففي بعض الأمراض يكون الطريق الآمن، على العكس، هو استئصال ما هو أكثر بكثير. في عام 1933 أجرى إيفارتس غراهام في سانت لويس أول استئصال كامل للرئة موثّق وناجح، أي استئصال رئة بأكملها، بسبب سرطان الرئة. غادر المريض المستشفى وعاش نحو ثلاثين عامًا أخرى. هزّت هذه العملية للمرة الأولى الاعتقاد بأن القفص الصدري «منطقة محظورة». في اليوم 107 نروي الوجه الآخر أيضًا: لم تكن مجرد «قصة نجاح»، بل خطوة ذات ثمن مرتفع ونتائج غير واضحة.
قواعد القفص الصدري
كان فتح البطن في مطلع القرن يتطلب شجاعة؛ أما فتح الصدر فكان يُعدّ في كثير من الأحيان فوق الشجاعة. تتشارك الرئة قفصًا واحدًا مع القلب والأوعية الكبيرة؛ وعندما يُفتح أحد الجانبين تنهار الرئة ويختل توازن الضغط داخل جوف الصدر. لم يكن استئصال رئة كاملة بسبب السرطان مجرد إخراج ورم، بل إعادة بناء هذا التوازن من الصفر.
يكتب غراهام وسينغر في مقدمة بحثهما أن السرطان الناشئ من القصبات يشكّل نحو 5 إلى 10 في المئة من جميع الكارسينومات وأنه شائع تقريبًا بقدر سرطان القولون (ملخص مفاهيمي؛ وهو تقدير عام 1933 وليس رقم اليوم). فلم يكن المرض «طرفة نادرة»؛ لكن علاجه كان محصورًا في طريق واحد هو الاستئصال الجراحي.
كانت هناك محاولات، وانتهى معظمها نهاية سيئة. وفق المصادر، أجرى ماكيوين عام 1895 استئصالًا للرئة على مراحل (لتجمّع قيح من أصل درني، لا بسبب السرطان). وفي عام 1910 ثبّت كوميل جذر الرئة بملاقط لدى مريض بسرطان الرئة وترك الملاقط في مكانها؛ وفقد المريض حياته في اليوم السادس. وفي عام 1922 ربط هينتس مكوّنات جذر الرئة كلًّا على حدة؛ وفقد المريض حياته في اليوم الثالث. وفي برلين أجرى رودولف نيسن في 1930-31 بنجاح استئصالًا للرئة اليسرى على مرحلتين لمرض غير السرطان، وهي أول حالة ناجحة في أوروبا. أما للسرطان فلم يكن هناك نجاح موثّق.
وُلد إيفارتس أمبروز غراهام عام 1883 في شيكاغو، وكان جرّاحًا في جامعة واشنطن ومستشفى بارنز في سانت لويس. اشتهر قبل ذلك بعلاج القيح في جوف الصدر (الإمبيما) وبطريقة لتصوير المرارة (التصوير الظليل للمرارة). كان جرّاحًا يعرف فيزياء الصدر جيدًا ويراه منتَجًا لا قاعدة.
رئة طبيب نسائية
كان المريض طبيب نسائية في الثامنة والأربعين من بيتسبرغ: جيمس لي غيلمور. تذكر الروايات الشعبية أنه اشتُبه أولًا بخُراج في الرئة، لكن اكتُشف سرطان في الفص العلوي من الرئة اليسرى. أُجريت العملية في 4 أو 5 نيسان/أبريل 1933 (تختلف المصادر في التاريخ).
ويُروى لحظة القرار بأشكال مختلفة أيضًا. ففي رواية كان غراهام يخطط لاستئصال فص، أي استئصال فص واحد فقط؛ وأثناء العملية رأى أن الورم قد امتد من القصبة فاستأصل الرئة كلها. وفي رواية أخرى اختار استئصال الرئة كلها عن قصد بدلًا من استئصال الفص، وشكّك أحد المتفرجين في هذا القرار. القاسم المشترك بين الروايتين هو النتيجة: استؤصلت الرئة اليسرى كلها في عملية واحدة. وتضيف الروايات الشعبية أن جذر الرئة رُبط بإحكام بقسطرة مطاطية، ثم عمل الجرّاح بالملاقط وبسكين كهربائي، واستغرقت العملية أقل من ساعتين.
كان التعافي صعبًا. خضع غيلمور لعمليتين أخريين بسبب خُراج؛ ولم يستطع مغادرة المستشفى إلا بعد 75 يومًا. وفق أحد المصادر، وُضعت كبسولات الرادون في جذع القصبة، ثم أُجري تدخل على الأضلاع (رأب الصدر). ونشر غراهام ومعاونه ج. ج. سينغر الحالة في 28 تشرين الأول/أكتوبر 1933 في مجلة JAMA بعنوان «Successful removal of an entire lung for carcinoma of the bronchus».
لم تنتهِ العلاقة بين غيلمور وغراهام بالعملية. وفق أرشيف مؤسسي، بقي غراهام صديقًا له ودعاه إلى اللقاءات الجراحية بوصفه «معروضًا حيًّا ومتطوعًا» لهذه المحطة. كما يُذكر أنه لم يُرَ أي نكس في الرئة المتبقية لدى غيلمور.
لماذا كان الأمر بهذه الأهمية؟ —
أمكن استئصال عضو كاملًا وأمكن للمريض أن يعيش. عاش غيلمور نحو ثلاثين عامًا؛ وفق مصدر شعبي، واصل ممارسة الطب في أربعة وعشرين عامًا منها. كان غراهام يدعوه إلى اللقاءات الجراحية بوصفه «دليلًا حيًّا».
كانت العملية العلاج الوحيد. تذكر مقدمة مقال JAMA أن الاستئصال الجراحي في سرطان الرئة كان يُعدّ العلاج الفعّال الوحيد، وأن المؤلفَين لم يجدا في الأدبيات التي استطاعا الوصول إليها أي حالة مؤكدة جرت متابعتها خمس سنوات بلا مرض بعد العلاج الإشعاعي (ملخص مفاهيمي). أي أن عملية غراهام جرت على أرض لم يكن فيها بديل مثبت.
تحرّكت حدود الجراحة. منذ ذلك الحين كان على جراحة الصدر أن تتبيّن بصورة منهجية كيف تُربط أوعية جذر الرئة وقصبتها كلٌّ على حدة، وكيف تُحفظ وظيفة الرئة المتبقية، ومن الذي يمكن إجراء العملية له أصلًا.
الثمن والحدود —
نجاح واحد لا يجعل العملية آمنة. وفق إحدى المراجعات، فقد 19 مريضًا من مرضى غراهام الذين أجريت لهم عملية استئصال الرئة بعد غيلمور حياتهم تباعًا في الفترة التالية للعملية؛ ومع ذلك أجرى في السنوات الخمس التالية 70 عملية أخرى. هذه الأرقام مصدرها واحد ويجب قراءتها بحذر؛ لكن الاتجاه واضح: بُني النجاح الأول على ثمن مرتفع.
كان غيلمور مريضًا خاصًّا. بحسب التصنيف الحالي كان الورم في مرحلة مبكرة إلى متوسطة (تفسّره إحدى المراجعات بالمرحلة الثانية وفق تصنيف AJCC الحديث). ولا يمكن تعميمه على كل مريض بسرطان الرئة.
الأكثر ليس دائمًا الأفضل. في اليوم 104 كان مبدأ باتي «استئصال ما يلزم». وعملية غراهام لا تناقض ذلك، بل هي وجهه الآخر: الصواب أن يُستأصل بقدر ما يتطلبه المرض؛ وأحيانًا يكون ذلك أكثر بكثير من فص، وأحيانًا أقل بكثير.
ثمة حاجة هنا إلى تمييز: بقاء مريض واحد على قيد الحياة يبيّن أن العملية ممكنة، لا أنها تعمل. بحث غراهام عام 1933 عرض حالة، لا مقارنة. أما درجات الإثبات اللاحقة، أي السلاسل والنتائج عبر المراكز والدراسات التي تقارن العملية بخيارات أخرى، فقد بناها آخرون على مدى عقود. وكان نصيب غراهام أنه جعل السؤال قابلًا للطرح.
خمس محاولات وقفزة واحدة. قبل استئصال الرئة للسرطان كانت هناك بضع محاولات متفرقة؛ وأول استئصال ناجح للرئة اليسرى في مرحلة واحدة للسرطان يعود عام 1933 إلى غراهام وسينغر. المخطط مبسّط من المصادر المذكورة في صندوق التحقق من الوقائع أدناه.
ما يبقى
- الربط المضبوط لمكوّنات جذر الرئة
- فكرة أن الجراحة قد تكون شافية في سرطان الرئة
- قيمة العملية لدى مرضى مختارين في مرحلة مبكرة
ما يسقط
- الاعتقاد بأن «القفص الصدري منطقة محظورة»
- الافتراض بأن «من فقد رئة لا يستطيع أن يعيش»
- التصور بأن لا حظ للجراحة في سرطان الرئة
التدخين وقصة غراهام نفسه
لم يكن غراهام جرّاحًا فحسب، بل باحثًا يفتش عن سبب سرطان الرئة. وفي عام 1950 نشر مع إرنست واينر في JAMA دراسة عن سوابق التدخين لدى 684 حالة مؤكدة من سرطان الرئة. وتُعدّ هذه الدراسة من أولى المحاولات الكبيرة لبحث دور التدخين في سرطان الرئة بصورة منهجية. سنروي هذه القصة على حدة عندما نصل إلى موضوع التدخين وسرطان الرئة.
يذكر المصدر الشعبي نفسه أن غيلمور واصل التدخين بعد العملية؛ وهذه ملاحظة تستحق التأمل لأنها تُظهر أن دور التدخين لم يكن معروفًا عام 1933. وفق إحدى المراجعات، دخّن غراهام سنوات طويلة وأقلع عام 1951؛ وتقاعد عام 1956. وفي العام نفسه شُخّص لديه سرطان الرئة، وفي 4 آذار/مارس 1957، والمرض منتشر إلى العظام والدماغ، فقد حياته. أن يفقد جرّاحٌ نجح في عملية لسرطان الرئة وحاول تبيّن أحد أسبابه حياته بالمرض نفسه، هو الخاتمة الصامتة والمؤلمة لهذه القصة.
حتى قصة عملية واحدة تبيّن أن التقدّم يأتي دائمًا مع ثمن ومع سؤال.
أثر غراهام في جراحة الصدر اليوم
لم نعثر على قصة محلية تركية ترتبط بهذه الرواية ولا نريد اختلاقها. الخلاصة العامة هي: جراحة سرطان الرئة اليوم طيف يعتمد على مرحلة المرض وموضع الورم. ففي كثير من المرضى في المرحلة المبكرة لا يُستأصل إلا فص أو جزء أصغر من الرئة؛ أما استئصال الرئة كلها فخيار أقل استخدامًا يُحتفظ به لحالات معينة. والطريق الذي فتحه غراهام يعلّمنا أن نسأل من جديد في كل مريض: «كم ينبغي أن يُستأصل؟»
وبالنسبة إلى المرضى وذويهم يعني هذا عمليًّا: لا يعتمد قرار العملية على سؤال «أين الورم؟» فحسب، بل على وظيفة الرئة المتبقية والحالة الصحية العامة ومرحلة المرض. ومناقشة هذه الأسئلة قبل العملية مع فريق جراحة الصدر والأورام تستند إلى معايير أكثر بكثير مما في زمن غراهام.
مسار عملية واحدة
معلومات مؤكدة ومتعارضة في هذا المقال
- إيفارتس أمبروز غراهام (19 آذار/مارس 1883 - 4 آذار/مارس 1957): وُلد في شيكاغو؛ جامعة واشنطن ومستشفى بارنز في سانت لويس.
- النشر: Graham EA, Singer JJ. Successful removal of an entire lung for carcinoma of the bronchus. JAMA 1933;101(18):1371-1374 (28 تشرين الأول/أكتوبر 1933). لم تكن المقدمة وحدها مقروءة في صفحة المصدر؛ وتفاصيل الحالة مأخوذة من مصادر ثانوية.
- تعارض في تاريخ العملية: يذكر باي وكومار (2017) 4 نيسان/أبريل 1933؛ ومصدر شعبي يذكر 5 نيسان/أبريل. لذلك كُتب «4 أو 5 نيسان/أبريل».
- المريض: جيمس لي غيلمور، طبيب نسائية في الثامنة والأربعين، بيتسبرغ. عاش نحو ثلاثين عامًا؛ ويذكر مصدران أنه فقد حياته عام 1963 وهو في الثامنة والسبعين.
- تعارض في حجم الورم: يصف مصدر الورم بأنه «بحجم حبة البازلاء» ويصفه آخر بأنه 4 سم ومن المرحلة الثانية؛ وفي النص ذكرنا فقط تفسير المرحلة ومصدره.
- تعارض في لحظة القرار: تختلف الرواية التي خُطط فيها لاستئصال فص ثم تحوّل أثناء العملية إلى استئصال الرئة عن الرواية التي اختير فيها استئصال الرئة منذ البداية. وقد ذكرنا الاثنتين.
- التفاصيل التقنية (قسطرة مطاطية، سكين كهربائي، أقل من ساعتين): من مصدر شعبي؛ كبسولات الرادون ورأب الصدر: من باي وكومار. غير مؤكدة في البحث الأصلي.
- «19 على التوالي ثم 70»: وردت عند باي وكومار فقط؛ ولم يؤكدها مصدر آخر.
- المحاولات السابقة: ماكيوين 1895، كوميل 1910، هينتس 1922، نيسن 1930، أوفرهولت 1935 مأخوذة من مراجعة واحدة (Shanghai Chest)؛ ولأن تاريخ نيسن يرد في بعض المصادر 1931 كُتب «1930-31».
- التدخين وغراهام: Wynder EL, Graham EA. JAMA 1950;143:329-336 (684 حالة). إقلاعه عن التدخين عام 1951 وتاريخ فقده حياته (4 آذار/مارس 1957) من مراجعة باي وكومار. أما «التقاعد عام 1956» فمن مصدر شعبي.
- عبارة «دليل حي»: دعوة غراهام لغيلمور إلى اللقاءات مأخوذة من صفحة أرشيف الكلية الأمريكية للجراحين.
العامل في الحليب: بيتنر وفيروس ورم الثدي لدى الفأر
بيّن لنا غراهام كيف أمكن توسيع حدود الجراحة؛ ونعود الآن إلى خيط الفيروسات، إلى حيث توقف شوب. في عام 1936 بيّن جون بيتنر أن أورام الثدي لدى الفئران ترتبط بعامل يمكنه أن ينتقل من الأم إلى الصغير عبر الحليب. وجد الجدل بين من عدّوا السرطان وراثيًّا ومن عدّوه معديًا جوابًا جديدًا في قفص فأر. في اليوم 108 نروي قصة «عامل الحليب».
ملاحظة الكاتب: يواصل هذا المقال الخيط الجراحي في السلسلة: ففي اليوم 104 كان الحديث عن «القطع الأقل»، وهنا عن «استئصال عضو كامل». السؤال المشترك هو «كم؟». تختلف المصادر في بعض المواضع حول تاريخ العملية ومعلومات المريض وتقنية العملية؛ وهذه الفروق موسومة في صندوق التحقق من الوقائع. وستُعالج قصة التدخين وسرطان الرئة على حدة في الأيام اللاحقة من السلسلة.
المصادر والمزيد من القراءة
- Graham EA, Singer JJ. Successful removal of an entire lung for carcinoma of the bronchus. JAMA 1933;101(18):1371-1374. doi:10.1001/jama.1933.02740430017005.
- Horn L, Johnson DH. Evarts A. Graham and the first pneumonectomy for lung cancer. Journal of Clinical Oncology 2008;26(19):3268-3275.
- Pai E, Kumar T. Evarts Ambrose Graham and the first successful pneumonectomy: a brief account. Indian Journal of Surgery 2017;79(5):480-481. doi:10.1007/s12262-017-1646-7.
- Wynder EL, Graham EA. Tobacco smoking as a possible etiologic factor in bronchogenic carcinoma: a study of 684 proven cases. JAMA 1950;143:329-336.
- The role of pneumonectomy in thoracic surgery in the third millennium. (تاريخ استئصال الرئة؛ shc.amegroups.org.)
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (تاريخ الجراحة؛ الطبعة التركية: İmparatorluğun Kralı, Domingo Yayınevi.)
هذا المقال هو اليوم 107 من سلسلة «تاريخ السرطان في 365 يومًا». في سانت لويس أجرى الجرّاح إيفارتس غراهام وج. ج. سينغر في نيسان/أبريل 1933 لمريض بسرطان الرئة استئصالًا للرئة اليسرى في مرحلة واحدة ونشرا الحالة في العام نفسه في JAMA؛ وعاش المريض نحو ثلاثين عامًا. تختلف الروايات حول تاريخ العملية وحجم الورم ولحظة القرار بين المصادر؛ وهذه الفروق موسومة في صندوق التحقق من الوقائع. كُتب هذا المقال من منظور تاريخي-شعبي؛ ولا يتضمن توصية بالتشخيص أو العلاج. وقد روجعت التواريخ والأسماء والمعلومات في المقال استنادًا إلى مصادر مثل Graham-Singer 1933 وPai-Kumar 2017 وWynder-Graham 1950 والأدبيات العلمية ذات الصلة؛ أما التفاصيل المعتمدة على مصادر شعبية فموسومة في صندوق التحقق من الوقائع.
هل كان هذا المقال مفيدًا لك؟
تساعدنا ملاحظاتك على تحسين المحتوى.
