ورود به منطقهٔ ممنوعه: Evarts Graham و نخستین پنومونکتومی
در این مقاله
ورود به منطقهٔ ممنوعه: Evarts Graham و نخستین پنومونکتومی
در روز 106 خرگوش‌های Shope به ما نشان دادند که سرطان می‌تواند با یک عامل واگیر هم آغاز شود. اکنون به رشتهٔ جراحی این مجموعه برمی‌گردیم. در روز 104، Patey نشان داده بود که «کمتر بریدن» می‌تواند ایمن باشد. اما تاریخ جراحی خیابانی یک‌طرفه نیست: در برخی بیماری‌ها راه ایمن، برعکس، برداشتن بسیار بیشتر است. در سال 1933، Evarts Graham در سنت‌لوئیس نخستین پنومونکتومی موفق مستند را انجام داد؛ یعنی برداشتن یک ریهٔ کامل به‌دلیل سرطان ریه. بیمار از کلینیک بیرون رفت و حدود سی سال دیگر زندگی کرد. این عمل برای نخستین بار باور به «منطقهٔ ممنوعه» بودن قفسهٔ سینه را لرزاند. در روز 107 روی دیگر ماجرا را هم می‌گوییم: این فقط یک «داستان موفقیت» نبود، بلکه گامی با بهایی سنگین و پیامدهایی نامعلوم بود.
قواعد قفسهٔ سینه
باز کردن شکم در آغاز قرن شجاعت می‌خواست؛ باز کردن قفسهٔ سینه اغلب فراتر از شجاعت شمرده می‌شد. ریه با قلب و رگ‌های بزرگ در یک قفس شریک است؛ وقتی یک طرف باز شود ریه روی خود فرو می‌نشیند و تعادل فشار در حفرهٔ سینه به هم می‌خورد. برداشتن کامل یک ریه به‌دلیل سرطان فقط بیرون آوردن یک تومور نبود، بلکه ساختن دوبارهٔ این تعادل از صفر بود.
Graham و Singer در مقدمهٔ مقالهٔ خود می‌نویسند که سرطان برخاسته از نایژه‌ها حدود 5 تا 10 درصد همهٔ کارسینوم‌ها را تشکیل می‌دهد و تقریباً به‌اندازهٔ سرطان روده بزرگ شایع است (خلاصهٔ مفهومی؛ این برآورد سال 1933 است، نه عدد امروز). پس بیماری «کنجکاوی نادر» نبود؛ اما درمانش در یک راه واحد فشرده شده بود: برداشتن جراحی.
تلاش‌هایی شده بود و بیشترشان بد پایان یافته بود. بر پایهٔ منابع، در سال 1895 Macewen یک پنومونکتومی چندمرحله‌ای انجام داد (برای تجمع چرک با منشأ سلی، نه برای سرطان). در سال 1910 Kümmell در بیماری با سرطان ریه ریشهٔ ریه را با گیره‌ها گرفت و گیره‌ها را در جای خود گذاشت؛ بیمار در روز ششم زندگی‌اش را از دست داد. در سال 1922 Hinz ساختارهای ریشهٔ ریه را جداگانه بست؛ بیمار در روز سوم زندگی‌اش را از دست داد. در برلین Rudolf Nissen در 1930-31 یک پنومونکتومی دومرحله‌ای سمت چپ را برای بیماری‌ای غیر از سرطان با موفقیت انجام داد، نخستین مورد موفق در اروپا. برای سرطان موفقیتی مستند وجود نداشت.
Evarts Ambrose Graham در سال 1883 در شیکاگو زاده شد و جراح دانشگاه واشینگتن و بیمارستان Barnes در سنت‌لوئیس بود. پیش‌تر با درمان چرک حفرهٔ سینه (آمپیم) و روشی برای تصویربرداری از کیسهٔ صفرا (کوله‌سیستوگرافی) شناخته شده بود. او جراحی بود که فیزیک قفسهٔ سینه را خوب می‌شناخت و آن را یک محصول می‌دید، نه یک قاعده.
ریهٔ یک متخصص زنان
بیمار یک متخصص زنان 48 ساله از پیتسبورگ بود: James Lee Gilmore. روایت‌های عامه‌پسند می‌گویند ابتدا به آبسهٔ ریه مشکوک بودند، اما در لوب بالایی ریهٔ چپ سرطان یافتند. عمل در 4 یا 5 آوریل 1933 انجام شد (منابع در تاریخ اختلاف دارند).
لحظهٔ تصمیم هم به شکل‌های گوناگون روایت می‌شود. در یک روایت Graham لوبکتومی، یعنی برداشتن فقط یک لوب، را برنامه‌ریزی کرده بود؛ در حین عمل دید تومور از نایژه گسترش یافته است و کل ریه را برداشت. در روایت دیگر او پنومونکتومی را آگاهانه به‌جای لوبکتومی برگزید و یکی از تماشاگران این تصمیم را زیر سؤال برد. وجه مشترک هر دو نتیجه است: کل ریهٔ چپ در یک عمل برداشته شد. روایت‌های عامه‌پسند می‌افزایند که ریشهٔ ریه با یک کاتتر لاستیکی محکم بسته شد، سپس جراح با گیره و چاقوی الکتریکی کار کرد و عمل کمتر از دو ساعت طول کشید.
بهبودی دشوار بود. Gilmore به‌دلیل آبسه دو بار دیگر عمل شد؛ و تنها پس از 75 روز توانست کلینیک را ترک کند. بر پایهٔ یک منبع، کپسول‌های رادون در کنارهٔ بستهٔ نایژه گذاشته شد و سپس مداخله‌ای روی دنده‌ها (توراکوپلاستی) انجام گرفت. Graham و همکارش J. J. Singer این مورد را در 28 اکتبر 1933 در JAMA با عنوان «Successful removal of an entire lung for carcinoma of the bronchus» منتشر کردند.
رابطهٔ Gilmore و Graham با عمل پایان نیافت. بر پایهٔ یک آرشیو نهادی، Graham با او دوست ماند و او را به‌عنوان «نمونهٔ زندهٔ داوطلب» این نقطهٔ عطف به گردهمایی‌های جراحی دعوت می‌کرد. همچنین گزارش شده است که در ریهٔ باقی‌ماندهٔ Gilmore عودی دیده نشد.
چرا این‌قدر مهم بود؟ —
یک عضو را می‌شد کامل برداشت و بیمار می‌توانست زندگی کند. Gilmore حدود سی سال زندگی کرد؛ بر پایهٔ یک منبع عامه‌پسند، بیست‌وچهار سال از آن را به طبابت ادامه داد. Graham او را به‌عنوان «شاهد زنده» به گردهمایی‌های جراحی دعوت می‌کرد.
عمل تنها درمان بود. مقدمهٔ مقالهٔ JAMA یادآوری می‌کند که برداشتن جراحی در سرطان ریه تنها درمان مؤثر شمرده می‌شد و نویسندگان در ادبیاتی که توانستند بیابند هیچ مورد تأییدشده‌ای را نیافتند که پس از پرتودرمانی پنج سال بدون بیماری پیگیری شده باشد (خلاصهٔ مفهومی). یعنی عمل Graham بر زمینی انجام شد که هیچ جایگزین اثبات‌شده‌ای نداشت.
مرز جراحی جابه‌جا شد. از این پس جراحی قفسهٔ سینه باید به‌طور نظام‌مند روشن می‌کرد که رگ‌ها و نایژهٔ ریشهٔ ریه چگونه جداگانه بسته شوند، عملکرد ریهٔ باقی‌مانده چگونه حفظ شود و چه کسانی اصلاً قابل عمل‌اند.
بها و محدودیت‌ها —
یک موفقیت، عملی را ایمن نمی‌کند. بر پایهٔ یک مرور، پس از Gilmore، 19 بیمار پنومونکتومی Graham پشت‌سرهم در دورهٔ پس از عمل زندگی‌شان را از دست دادند؛ با این حال او در پنج سال بعد 70 پنومونکتومی دیگر انجام داد. این اعداد از یک منبع واحدند و باید با احتیاط خوانده شوند؛ اما جهت روشن است: نخستین موفقیت بر بهایی سنگین بنا شده بود.
Gilmore بیماری ویژه بود. بر پایهٔ طبقه‌بندی امروز، تومور در مرحلهٔ زودرس تا میانی بود (یک مرور آن را بر اساس مرحله‌بندی امروزی AJCC مرحلهٔ II تفسیر می‌کند). نمی‌توان آن را به هر بیمار سرطان ریه تعمیم داد.
بیشتر همیشه بهتر نیست. در روز 104 اصل Patey «برداشتن آنچه لازم است» بود. عمل Graham با آن در تضاد نیست؛ چهرهٔ دیگری از همان است: درست آن است که به اندازهٔ آنچه بیماری می‌طلبد برداشته شود؛ گاهی این بسیار بیشتر از یک لوب است و گاهی بسیار کمتر.
در اینجا یک تمایز لازم است: زنده ماندن یک بیمار نشان می‌دهد که یک عمل ممکن است، نه اینکه اثر دارد. کار Graham در 1933 گزارش یک مورد است، نه مقایسه. پله‌های بعدی اثبات، یعنی سری‌ها، نتایج در مراکز مختلف و مطالعاتی که عمل را با گزینه‌های دیگر می‌سنجند، طی دهه‌ها توسط دیگران ساخته شد. سهم Graham این بود که پرسش را پرسیدنی کرد.
پنج تلاش، یک جهش. پیش از پنومونکتومی برای سرطان چند تلاش پراکنده وجود داشت؛ نخستین پنومونکتومی موفق یک‌مرحله‌ای سمت چپ برای سرطان در 1933 به Graham و Singer تعلق دارد. این نمودار از منابعی که در بستهٔ راستی‌آزمایی زیر نام برده شده‌اند ساده‌سازی شده است.
آنچه می‌ماند
- بستن کنترل‌شدهٔ ساختارهای ریشهٔ ریه
- این ایده که جراحی در سرطان ریه می‌تواند درمان‌کننده باشد
- ارزش عمل در بیماران برگزیدهٔ مرحلهٔ زودرس
آنچه فرو می‌ریزد
- باور به اینکه «قفسهٔ سینه منطقهٔ ممنوعه است»
- این فرض که «کسی که ریه‌اش را از دست بدهد نمی‌تواند زندگی کند»
- این تصور که جراحی در سرطان ریه شانسی ندارد
سیگار و داستان خود Graham
Graham فقط جراح نبود، پژوهشگری هم بود که دنبال علت سرطان ریه می‌گشت. در سال 1950 همراه با Ernest Wynder در JAMA پژوهشی دربارهٔ سابقهٔ سیگار 684 مورد تأییدشدهٔ سرطان ریه منتشر کرد. این پژوهش یکی از نخستین تلاش‌های بزرگ برای بررسی نظام‌مند نقش سیگار در سرطان ریه شمرده می‌شود. این داستان را جداگانه می‌گوییم، وقتی به موضوع سیگار و سرطان ریه رسیدیم.
همان منبع عامه‌پسند گزارش می‌دهد که Gilmore پس از عمل هم سیگار کشیدن را ادامه داد؛ این نکته‌ای قابل تأمل است، زیرا نشان می‌دهد نقش سیگار در 1933 هنوز شناخته نشده بود. بر پایهٔ یک مرور، Graham سال‌ها سیگار می‌کشید و در 1951 آن را کنار گذاشت؛ در 1956 بازنشسته شد. در همان سال سرطان ریه در او تشخیص داده شد و در 4 مارس 1957، در حالی که بیماری به استخوان و مغز گسترش یافته بود، زندگی‌اش را از دست داد. اینکه جراحی که سرطان ریه‌ای را با موفقیت عمل کرده بود و می‌کوشید یکی از علت‌هایش را روشن کند، با همان بیماری زندگی‌اش را از دست بدهد، پایان خاموش و دردناک این داستان است.
حتی داستان یک عمل نشان می‌دهد که پیشرفت همیشه با یک بها و یک پرسش همراه است.
ردپای Graham در جراحی قفسهٔ سینهٔ امروز
داستان محلی ترکیه‌ای که به این روایت پیوند بخورد نیافتیم و نمی‌خواهیم آن را بسازیم. نتیجهٔ کلی این است: جراحی سرطان ریه امروز طیفی است که به مرحلهٔ بیماری و محل تومور بستگی دارد. در بسیاری از بیماران مرحلهٔ زودرس فقط یک لوب یا بخش کوچک‌تری از ریه برداشته می‌شود؛ برداشتن کل ریه گزینه‌ای کمتر به‌کار رفته است و برای وضعیت‌های معینی نگه داشته می‌شود. راهی که Graham گشود به ما می‌آموزد در هر بیمار دوباره بپرسیم: «چه مقدار باید برداشته شود؟»
برای بیماران و نزدیکانشان این در عمل یعنی: تصمیم برای عمل فقط به پرسش «تومور کجاست؟» بستگی ندارد، بلکه به عملکرد باقی‌ماندهٔ ریه، وضعیت کلی سلامت و مرحلهٔ بیماری هم بستگی دارد. گفتگو دربارهٔ این پرسش‌ها پیش از عمل، همراه با تیم جراحی قفسهٔ سینه و انکولوژی، بر معیارهای بسیار بیشتری از زمان Graham تکیه دارد.
مسیر یک عمل
اطلاعات تأییدشده و ناسازگار در این مقاله
- Evarts Ambrose Graham (19 مارس 1883 - 4 مارس 1957): زادهٔ شیکاگو؛ دانشگاه واشینگتن و بیمارستان Barnes در سنت‌لوئیس.
- انتشار: Graham EA, Singer JJ. Successful removal of an entire lung for carcinoma of the bronchus. JAMA 1933;101(18):1371-1374 (28 اکتبر 1933). در صفحهٔ منبع فقط مقدمه خواندنی بود؛ جزئیات مورد از منابع دست‌دوم است.
- اختلاف در تاریخ عمل: Pai و Kumar (2017) 4 آوریل 1933 را آورده‌اند؛ یک منبع عامه‌پسند 5 آوریل را. به همین دلیل «4 یا 5 آوریل» نوشته شد.
- بیمار: James Lee Gilmore، متخصص زنان 48 ساله، پیتسبورگ. حدود سی سال زندگی کرد؛ دو منبع گزارش می‌دهند که در 1963 در 78 سالگی زندگی‌اش را از دست داد.
- اختلاف در اندازهٔ تومور: یک منبع تومور را «به اندازهٔ نخود» و دیگری 4 سانتی‌متر و مرحلهٔ II توصیف می‌کند؛ در متن فقط تفسیر مرحله و منبع آن آورده شد.
- اختلاف در لحظهٔ تصمیم: روایتی که در آن لوبکتومی برنامه‌ریزی شده بود و در حین عمل به پنومونکتومی تغییر یافت، با روایتی که از ابتدا پنومونکتومی را برگزید تفاوت دارد. هر دو آورده شد.
- جزئیات فنی (کاتتر لاستیکی، چاقوی الکتریکی، کمتر از دو ساعت): از یک منبع عامه‌پسند؛ کپسول‌های رادون و توراکوپلاستی: از Pai و Kumar. در مقالهٔ اصلی تأیید نشده است.
- «19 مورد پشت‌سرهم، سپس 70»: فقط در Pai و Kumar آمده است؛ با منبع دیگری تأیید نشده.
- تلاش‌های پیشین: Macewen 1895، Kümmell 1910، Hinz 1922، Nissen 1930، Overholt 1935 از یک مرور واحد (Shanghai Chest) گرفته شده‌اند؛ چون تاریخ Nissen در برخی منابع 1931 آمده، «1930-31» نوشته شد.
- سیگار و Graham: Wynder EL, Graham EA. JAMA 1950;143:329-336 (684 مورد). ترک سیگار او در 1951 و تاریخ از دست دادن زندگی‌اش (4 مارس 1957) از مرور Pai و Kumar است. گزارش «بازنشستگی در 1956» از یک منبع عامه‌پسند است.
- عبارت «شاهد زنده»: دعوت Graham از Gilmore به گردهمایی‌ها از یک صفحهٔ آرشیو کالج جراحان آمریکا است.
عامل درون شیر: Bittner و ویروس تومور پستان موش
Graham به ما نشان داد مرزهای جراحی چگونه می‌توانست گسترده شود؛ اکنون به رشتهٔ ویروس‌ها برمی‌گردیم، همان‌جا که Shope ایستاده بود. در 1936 John Bittner نشان داد تومورهای پستان موش‌ها با عاملی ارتباط دارند که می‌توانست از مادر به بچه از راه شیر منتقل شود. مناقشهٔ میان کسانی که سرطان را ارثی می‌دانستند و کسانی که آن را واگیر می‌دانستند، در یک قفس موش پاسخی تازه یافت. در روز 108 داستان «عامل شیر» را می‌گوییم.
یادداشت نویسنده: این مقاله رشتهٔ جراحی مجموعه را ادامه می‌دهد: در روز 104 سخن از «کمتر بریدن» بود و در اینجا از «برداشتن یک عضو کامل». پرسش مشترک «چه مقدار؟» است. منابع دربارهٔ تاریخ عمل، اطلاعات بیمار و فن جراحی در برخی جاها با هم اختلاف دارند؛ این اختلاف‌ها در بستهٔ راستی‌آزمایی علامت زده شده‌اند. داستان سیگار و سرطان ریه در روزهای بعدی مجموعه جداگانه بررسی خواهد شد.
منابع و مطالعهٔ بیشتر
- Graham EA, Singer JJ. Successful removal of an entire lung for carcinoma of the bronchus. JAMA 1933;101(18):1371-1374. doi:10.1001/jama.1933.02740430017005.
- Horn L, Johnson DH. Evarts A. Graham and the first pneumonectomy for lung cancer. Journal of Clinical Oncology 2008;26(19):3268-3275.
- Pai E, Kumar T. Evarts Ambrose Graham and the first successful pneumonectomy: a brief account. Indian Journal of Surgery 2017;79(5):480-481. doi:10.1007/s12262-017-1646-7.
- Wynder EL, Graham EA. Tobacco smoking as a possible etiologic factor in bronchogenic carcinoma: a study of 684 proven cases. JAMA 1950;143:329-336.
- The role of pneumonectomy in thoracic surgery in the third millennium. (تاریخ پنومونکتومی؛ shc.amegroups.org.)
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (تاریخ جراحی؛ ترجمهٔ ترکی: İmparatorluğun Kralı, Domingo Yayınevi.)
این مقاله روز 107 مجموعهٔ «تاریخ سرطان در 365 روز» است. در سنت‌لوئیس، جراح Evarts Graham و J. J. Singer در آوریل 1933 برای بیماری با سرطان ریه یک پنومونکتومی یک‌مرحله‌ای سمت چپ انجام دادند و مورد را در همان سال در JAMA منتشر کردند؛ بیمار حدود سی سال زندگی کرد. روایت‌ها دربارهٔ تاریخ عمل، اندازهٔ تومور و لحظهٔ تصمیم در میان منابع اختلاف دارند؛ این تفاوت‌ها در بستهٔ راستی‌آزمایی علامت زده شده‌اند. این مقاله از دیدگاه تاریخی-عمومی نوشته شده است؛ توصیهٔ تشخیصی یا درمانی ندارد. تاریخ‌ها، نام‌ها و اطلاعات مقاله بر پایهٔ منابعی مانند Graham-Singer 1933، Pai-Kumar 2017، Wynder-Graham 1950 و ادبیات علمی مرتبط بررسی شده‌اند؛ جزئیات متکی بر منابع عامه‌پسند در بستهٔ راستی‌آزمایی علامت زده شده‌اند.
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
