Qadağan zonaya giriş: Evarts Graham və ilk pnevmonektomiya
Bu məqalədə
Qadağan zonaya giriş: Evarts Graham və ilk pnevmonektomiya
106-cı gündə Shope-un dovşanları xərçəngin yoluxucu bir agentdən də başlaya biləcəyini göstərdi. İndi seriyanın cərrahi xəttinə qayıdırıq. 104-cü gündə Patey «daha az kəsmək»in təhlükəsiz ola biləcəyini göstərmişdi. Lakin cərrahiyyə tarixi birtərəfli küçə deyil: bəzi xəstəliklərdə təhlükəsiz yol, əksinə, daha çoxunu çıxarmaqdan keçir. 1933-cü ildə Evarts Graham St. Louis şəhərində ağciyər xərçəngi üçün ilk sənədləşdirilmiş uğurlu pnevmonektomiyanı, yəni bütöv bir ağciyərin çıxarılmasını həyata keçirdi. Xəstə klinikadan çıxdı və təxminən otuz il daha yaşadı. Bu əməliyyat döş qəfəsinin «qadağan zona» olduğu inamını ilk dəfə sarsıtdı. 107-ci gündə digər üzünü də danışırıq: bu, sadəcə «uğur hekayəsi» deyildi, ağır qiyməti və qeyri-müəyyən nəticələri olan bir addım idi.
Döş qəfəsinin qaydaları
Əsrin əvvəlində qarını açmaq cəsarət tələb edirdi; döş qəfəsini açmaq isə çox vaxt cəsarətdən də kənar sayılırdı. Ağciyər ürək və iri damarlarla eyni qəfəsi bölüşür; bir tərəf açıldıqda ağciyər sönür və döş boşluğundakı təzyiq tarazlığı pozulur. Xərçəng üçün bütöv ağciyəri çıxarmaq yalnız bir şişi götürmək deyildi, bu tarazlığı sıfırdan yenidən qurmaq demək idi.
Graham və Singer işlərinin girişində bronxlardan çıxan xərçəngin bütün karsinomaların təqribən 5-10 faizini təşkil etdiyini və yoğun bağırsaq xərçəngi qədər tez-tez rast gəlindiyini yazırlar (konseptual xülasə; bu, 1933-cü il təxminidir, bugünkü rəqəm deyil). Deməli, xəstəlik «nadir maraqlı hal» deyildi; müalicəsi isə yeganə bir yola sıxışdırılmışdı — cərrahi yolla çıxarılma.
Cəhdlər olmuşdu və əksəriyyəti pis bitmişdi. Mənbələrə görə, 1895-ci ildə Macewen çoxmərhələli pnevmonektomiya etmişdi (xərçəng üçün deyil, vərəm mənşəli irin yığıntısı üçün). 1910-cu ildə Kümmell ağciyər xərçəngi olan xəstədə ağciyər kökünü sıxaclarla tutdu və sıxacları yerində qoydu; xəstə altıncı gün həyatını itirdi. 1922-ci ildə Hinz ağciyər kökünün quruluşlarını ayrı-ayrılıqda bağladı; xəstə üçüncü gün həyatını itirdi. Berlində Rudolf Nissen 1930-31-ci illərdə xərçəngdən başqa bir xəstəlik üçün iki mərhələli sol pnevmonektomiyanı uğurla apardı — Avropada ilk uğurlu hal. Xərçəng üçün isə sənədləşdirilmiş uğur yox idi.
Evarts Ambrose Graham 1883-cü ildə Çikaqoda anadan olub, Vaşinqton Universitetində və St. Louisdəki Barnes xəstəxanasında cərrah idi. Daha əvvəl döş boşluğundakı irinin (empiyema) müalicəsi və öd kisəsinin görüntülənməsi üsulu (xolesistoqrafiya) ilə tanınmışdı. O, döş qəfəsinin fizikasını yaxşı bilən və onu qayda yox, bir məhsul kimi görən cərrah idi.
Bir ginekoloqun ağciyəri
Xəstə Pittsburqdan 48 yaşlı ginekoloq idi: James Lee Gilmore. Populyar izahlarda əvvəlcə ağciyər absesindən şübhələnildiyi, lakin sol ağciyərin yuxarı payında xərçəng tapıldığı bildirilir. Əməliyyat 1933-cü il aprelin 4-də və ya 5-də keçirildi (mənbələr tarixdə fərqlənir).
Qərar anı da müxtəlif cür danışılır. Bir izahda Graham lobektomiya, yəni yalnız bir payın çıxarılmasını planlaşdırırdı; əməliyyat zamanı şişin bronxdan yayıldığını gördü və bütöv ağciyəri çıxardı. Digərində isə lobektomiya əvəzinə pnevmonektomiyanı şüurlu şəkildə seçdi və tamaşaçılardan biri bu qərarı şübhə altına aldı. Hər ikisində ortaq olan nəticədir: bütün sol ağciyər tək əməliyyatda çıxarıldı. Populyar izahlar əlavə edir ki, ağciyər kökü rezin kateterlə bərk bağlanıb, sonra cərrah sıxaclar və elektrik bıçağı ilə işləyib, əməliyyat isə iki saatdan az çəkib.
Sağalma ağır oldu. Gilmore abses səbəbindən daha iki dəfə əməliyyat olundu; klinikadan yalnız 75 gündən sonra çıxa bildi. Bir mənbəyə görə, bronx kötüyünə radon kapsulları qoyuldu, sonra qabırğalar üzərində müdaxilə (torakoplastika) aparıldı. Graham və əməkdaşı J. J. Singer hadisəni 28 oktyabr 1933-cü ildə JAMA jurnalında «Successful removal of an entire lung for carcinoma of the bronchus» adı ilə dərc etdilər.
Gilmore ilə Graham arasındakı əlaqə əməliyyatla bitmədi. Bir institusional arxivə görə, Graham onunla dost qaldı və onu bu mərhələnin «könüllü, canlı eksponatı» kimi cərrahi toplantılara dəvət etdi. Həmçinin bildirilir ki, Gilmore-un qalan ağciyərində residiv görünməyib.
NİYƏ BU QƏDƏR VACİB İDİ? —
Orqan bütövlükdə çıxarıla bilərdi və xəstə yaşaya bilərdi. Gilmore təxminən otuz il yaşadı; populyar bir mənbəyə görə, bunun iyirmi dörd ilində həkimlik etməyə davam etdi. Graham onu cərrahi toplantılara «canlı sübut» kimi dəvət edirdi.
Əməliyyat yeganə müalicə idi. JAMA məqaləsinin girişində qeyd olunur ki, ağciyər xərçənginin cərrahi yolla çıxarılması yeganə effektli müalicə sayılırdı və müəlliflərin tapa bildiyi ədəbiyyatda şüa müalicəsindən sonra beş il xəstəliksiz izlənmiş təsdiqlənmiş hal tapılmayıb (konseptual xülasə). Yəni Graham-ın əməliyyatı sübut olunmuş alternativin olmadığı bir zəmində baş verdi.
Cərrahiyyənin sərhədi dəyişdi. Bu andan etibarən döş qəfəsi cərrahiyyəsi ağciyər kökünün damarlarının və bronxunun ayrıca necə bağlanacağını, qalan ağciyərin funksiyasının necə qorunacağını və kimin əməliyyat oluna biləcəyini sistemli şəkildə aydınlaşdırmalı idi.
QİYMƏT VƏ HƏDDLƏR —
Tək uğur əməliyyatı təhlükəsiz etmir. Bir icmala görə, Gilmore-dan sonra Graham-ın 19 pnevmonektomiya xəstəsi ardıcıl olaraq əməliyyatdan sonrakı dövrdə həyatını itirdi; buna baxmayaraq, o, sonrakı beş ildə daha 70 pnevmonektomiya apardı. Bu rəqəmlər tək mənbədən gəlir və ehtiyatla oxunmalıdır; istiqamət isə aydındır: ilk uğur ağır qiymət üzərində qurulmuşdu.
Gilmore xüsusi xəstə idi. Bugünkü təsnifata görə şiş erkən-orta mərhələdə idi (bir icmal onu müasir AJCC mərhələləndirməsi ilə II mərhələ kimi şərh edir). Onu hər ağciyər xərçəngi xəstəsinə ümumiləşdirmək olmaz.
Daha çox həmişə daha yaxşı deyil. 104-cü gündə Patey-in prinsipi «lazım olanı çıxarmaq» idi. Graham-ın əməliyyatı buna zidd deyil, onun başqa üzüdür: düzgün olan xəstəliyin tələb etdiyi qədər çıxarmaqdır; bəzən bu, bir paydan xeyli çox, bəzən xeyli az olur.
Burada bir fərq lazımdır: tək xəstənin sağ qalması əməliyyatın mümkün olduğunu göstərir, təsirli olduğunu yox. Graham-ın 1933-cü il işi hal təqdimatıdır, müqayisə deyil. Sonrakı sübut pillələrini, yəni seriyaları, mərkəzlər üzrə nəticələri və əməliyyatı başqa seçimlərlə müqayisə edən tədqiqatları onilliklər ərzində başqaları qurdu. Graham-ın payı sualı verilə bilən etmək oldu.
Beş cəhd, bir sıçrayış. Xərçəng üçün pnevmonektomiyadan əvvəl bir neçə səpələnmiş cəhd olmuşdu; xərçəng üçün ilk uğurlu birmərhələli sol pnevmonektomiya 1933-cü ildə Graham və Singer-ə aiddir. Sxem aşağıdakı fakt yoxlaması qutusunda adı çəkilən mənbələrdən sadələşdirilib.
Nə qalır
- Ağciyər kökü quruluşlarının nəzarətli bağlanması
- Ağciyər xərçəngində cərrahiyyənin sağaldıcı ola biləcəyi ideyası
- Seçilmiş erkən mərhələ xəstələrində əməliyyatın dəyəri
Nə yıxılır
- «Döş qəfəsi qadağan zonadır» inamı
- «Ağciyərini itirən yaşaya bilməz» fərziyyəsi
- Ağciyər xərçəngində cərrahiyyənin şansı olmadığı təsəvvürü
Siqaret və Graham-ın öz hekayəsi
Graham yalnız cərrah deyil, həm də ağciyər xərçənginin səbəbini axtaran tədqiqatçı idi. 1950-ci ildə Ernest Wynder ilə birlikdə JAMA jurnalında 684 təsdiqlənmiş ağciyər xərçəngi halının siqaret anamnezi üzrə tədqiqat dərc etdi. Bu tədqiqat siqaretin ağciyər xərçəngində rolunu sistemli şəkildə araşdıran ilk iri cəhdlərdən biri sayılır. Bu hekayəni siqaret və ağciyər xərçəngi mövzusuna çatanda ayrıca danışacağıq.
Eyni populyar mənbə Gilmore-un əməliyyatdan sonra da siqaret çəkməyə davam etdiyini bildirir; bu, düşündürücü qeyddir, çünki 1933-cü ildə siqaretin rolunun hələ bilinmədiyini göstərir. Bir icmala görə, Graham uzun illər siqaret çəkdi və 1951-ci ildə tərk etdi; 1956-cı ildə təqaüdə çıxdı. Həmin il ona ağciyər xərçəngi diaqnozu qoyuldu və 1957-ci il martın 4-də, xəstəlik sümüklərə və beyinə yayılmış halda, həyatını itirdi. Ağciyər xərçəngini uğurla əməliyyat etmiş və onun səbəblərindən birini aydınlaşdırmağa çalışmış cərrahın eyni xəstəlikdən həyatını itirməsi bu hekayənin səssiz və acı sonudur.
Bircə əməliyyatın hekayəsi belə göstərir ki, tərəqqi həmişə bir qiymətlə və bir sualla gəlir.
Graham-ın izi bugünkü döş qəfəsi cərrahiyyəsində
Bu rəvayətə bağlı yerli Türkiyə hekayəsi tapa bilmədik və uydurmaq da istəmirik. Ümumi nəticə belədir: ağciyər xərçəngi cərrahiyyəsi bu gün xəstəliyin mərhələsindən və şişin yerindən asılı olan bir spektrdir. Erkən mərhələdəki çox xəstədə yalnız bir pay və ya ağciyərin daha kiçik hissəsi çıxarılır; bütöv ağciyərin çıxarılması daha az istifadə olunan, müəyyən vəziyyətlər üçün saxlanan seçimdir. Graham-ın açdığı yol bizə hər xəstədə yenidən soruşmağı öyrədir: «Nə qədər çıxarılmalıdır?»
Xəstələr və yaxınları üçün bu, praktik olaraq belə deməkdir: əməliyyat qərarı yalnız «şiş haradadır?» sualından deyil, qalan ağciyər funksiyasından, ümumi sağlamlıq vəziyyətindən və xəstəliyin mərhələsindən asılıdır. Bu sualları əməliyyatdan əvvəl döş qəfəsi cərrahiyyəsi və onkologiya komandası ilə birlikdə müzakirə etmək Graham-ın dövrünə nisbətən çox daha çox meyara əsaslanır.
BİR ƏMƏLİYYATIN YOLU
BU MƏQALƏDƏ TƏSDİQLƏNMİŞ VƏ ZİDDİYYƏTLİ MƏLUMATLAR
- Evarts Ambrose Graham (19 mart 1883 - 4 mart 1957): Çikaqoda doğulub; Vaşinqton Universiteti və St. Louisdəki Barnes xəstəxanası.
- Nəşr: Graham EA, Singer JJ. Successful removal of an entire lung for carcinoma of the bronchus. JAMA 1933;101(18):1371-1374 (28 oktyabr 1933). Mənbə səhifəsində yalnız giriş oxuna bildi; halın təfərrüatları ikinci dərəcəli mənbələrdəndir.
- Əməliyyat tarixində ziddiyyət: Pai və Kumar (2017) 4 aprel 1933-ü göstərir; bir populyar mənbə 5 apreli. Buna görə «4 və ya 5 aprel» yazılıb.
- Xəstə: James Lee Gilmore, 48 yaşlı ginekoloq, Pittsburq. Təxminən otuz il yaşadı; iki mənbə onun 1963-cü ildə 78 yaşında həyatını itirdiyini bildirir.
- Şişin ölçüsündə ziddiyyət: bir mənbə şişi «noxud boyda», digəri 4 sm və II mərhələ kimi təsvir edir; mətndə yalnız mərhələ şərhi və onun mənbəyi verilib.
- Qərar anında ziddiyyət: lobektomiya planlaşdırılıb, əməliyyat zamanı pnevmonektomiyaya keçildiyi izahı ilə əvvəldən pnevmonektomiya seçildiyi izahı fərqlənir. Hər ikisi göstərildi.
- Texniki təfərrüatlar (rezin kateter, elektrik bıçağı, iki saatdan az): populyar mənbədən; radon kapsulları və torakoplastika: Pai və Kumar-dan. Orijinal işdə təsdiqlənməyib.
- «Ardıcıl 19, sonra 70»: yalnız Pai və Kumar-da var; başqa mənbə ilə təsdiqlənməyib.
- Əvvəlki cəhdlər: Macewen 1895, Kümmell 1910, Hinz 1922, Nissen 1930, Overholt 1935 tək icmaldan götürülüb (Shanghai Chest); Nissen-in tarixi bəzi mənbələrdə 1931 göründüyündən «1930-31» yazılıb.
- Siqaret və Graham: Wynder EL, Graham EA. JAMA 1950;143:329-336 (684 hal). Onun 1951-ci ildə siqareti tərk etməsi və həyatını itirdiyi tarix (4 mart 1957) Pai və Kumar icmalından götürülüb. «1956-da təqaüd» məlumatı populyar mənbədəndir.
- «Canlı sübut» ifadəsi: Graham-ın Gilmore-u toplantılara dəvəti Amerika Cərrahlar Kollecinin arxiv səhifəsindəndir.
Süddəki agent: Bittner və siçanın süd vəzi şişi virusu
Graham bizə cərrahiyyənin sərhədlərinin necə genişləndirilə biləcəyini göstərdi; indi virus xəttinə, Shope-un dayandığı yerə qayıdırıq. 1936-cı ildə John Bittner siçanlarda süd vəzi şişlərinin ana südü ilə balaya keçə bilən bir agentlə əlaqəli olduğunu göstərdi. Xərçəngi irsi sayanlarla yoluxucu sayanlar arasındakı mübahisə bir siçan qəfəsində yeni cavab tapdı. 108-ci gündə «süd faktoru»nun hekayəsini danışırıq.
Müəllifin qeydi: bu məqalə seriyanın cərrahi xəttini davam etdirir: 104-cü gündə «daha az kəsmək», burada «bütöv bir orqanı çıxarmaq» idi. Ortaq sual «nə qədər?»dir. Əməliyyat tarixi, xəstə barədə məlumatlar və əməliyyat texnikası üzrə mənbələr bəzi yerlərdə fərqlənir; bu fərqlər fakt yoxlaması qutusunda işarələnib. Siqaret və ağciyər xərçəngi hekayəsi seriyanın sonrakı günlərində ayrıca işlənəcək.
Mənbələr və əlavə oxu
- Graham EA, Singer JJ. Successful removal of an entire lung for carcinoma of the bronchus. JAMA 1933;101(18):1371-1374. doi:10.1001/jama.1933.02740430017005.
- Horn L, Johnson DH. Evarts A. Graham and the first pneumonectomy for lung cancer. Journal of Clinical Oncology 2008;26(19):3268-3275.
- Pai E, Kumar T. Evarts Ambrose Graham and the first successful pneumonectomy: a brief account. Indian Journal of Surgery 2017;79(5):480-481. doi:10.1007/s12262-017-1646-7.
- Wynder EL, Graham EA. Tobacco smoking as a possible etiologic factor in bronchogenic carcinoma: a study of 684 proven cases. JAMA 1950;143:329-336.
- The role of pneumonectomy in thoracic surgery in the third millennium. (pnevmonektomiya tarixi; shc.amegroups.org.)
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (cərrahiyyə tarixi; türk nəşri: İmparatorluğun Kralı, Domingo Yayınevi.)
Bu məqalə «365 gündə xərçəng tarixi» seriyasının 107-ci günüdür. St. Louisdə cərrah Evarts Graham və J. J. Singer 1933-cü ilin aprelində ağciyər xərçəngi olan xəstədə birmərhələli sol pnevmonektomiya apardılar və halı həmin il JAMA jurnalında dərc etdilər; xəstə təxminən otuz il yaşadı. Əməliyyat tarixi, şişin ölçüsü və qərar anı barədə izahlar mənbələr arasında fərqlənir; bu fərqlər fakt yoxlaması qutusunda işarələnib. Məqalə tarixi-populyar baxışla yazılıb; diaqnoz və ya müalicə tövsiyəsi ehtiva etmir. Məqalədəki tarixlər, adlar və məlumatlar Graham-Singer 1933, Pai-Kumar 2017, Wynder-Graham 1950 və müvafiq elmi ədəbiyyat kimi mənbələrə əsasən yoxlanılıb; populyar mənbələrə söykənən təfərrüatlar fakt yoxlaması qutusunda qeyd olunub.
Bu məqalə sizə faydalı oldu?
Rəyiniz məzmunumuzu yaxşılaşdırmağa kömək edir.
