Вход в запретную зону: Эвартс Грэм и первая пневмонэктомия

Вход в запретную зону: Эвартс Грэм и первая пневмонэктомия

Правила грудной клетки

Вскрыть живот в начале века требовало смелости; вскрыть грудную клетку нередко считалось делом за пределами смелости. Лёгкое делит клетку с сердцем и крупными сосудами; стоит открыть одну сторону — лёгкое спадается, и равновесие давления в грудной полости нарушается. Полностью удалить лёгкое по поводу рака означало не просто извлечь опухоль, а заново выстроить это равновесие с нуля.

Во введении к своей работе Грэм и Сингер пишут, что рак, исходящий из бронхов, составляет примерно от 5 до 10 процентов всех карцином и встречается примерно так же часто, как рак толстой кишки (концептуальный пересказ; это оценка 1933 года, а не нынешняя цифра). Болезнь не была «редким курьёзом», но лечение её было сжато в единственный путь — оперативное удаление.

Попытки были, и большинство из них закончились плохо. По источникам, в 1895 году Маккьюэн выполнил многоэтапную пневмонэктомию (по поводу туберкулёзного скопления гноя, не рака). В 1910 году Кюммель у пациента с раком лёгкого зажал корень лёгкого и оставил зажимы на месте; пациент потерял жизнь на шестой день. В 1922 году Хинц перевязал структуры корня лёгкого по отдельности; пациент потерял жизнь на третий день. В Берлине Рудольф Нисен в 1930-31 годах успешно выполнил двухэтапную левостороннюю пневмонэктомию по поводу заболевания, не связанного с раком, — первый успешный случай в Европе. Для рака документированного успеха не было.

Эвартс Амброуз Грэм родился в 1883 году в Чикаго и был хирургом Вашингтонского университета и больницы Барнс в Сент-Луисе. Прежде он стал известен лечением гноя в грудной полости (эмпиемы) и методом визуализации жёлчного пузыря (холецистография). Это был хирург, хорошо знавший физику грудной клетки и видевший в ней продукт, а не правило.

Здесь необходимо различие: выживание одного пациента показывает, что операция возможна, но не то, что она действует. Работа Грэма 1933 года — описание случая, а не сравнение. Последующие ступени доказательства — серии, результаты по разным центрам и исследования, сравнивающие операцию с другими вариантами, — на протяжении десятилетий выстраивали другие. Вклад Грэма состоял в том, чтобы сделать вопрос возможным для постановки.

Курение и собственная история Грэма

Грэм был не только хирургом, но и исследователем, искавшим причину рака лёгкого. В 1950 году вместе с Эрнстом Уиндером он опубликовал в JAMA исследование анамнеза курения у 684 подтверждённых случаев рака лёгкого. Это исследование считается одной из первых крупных попыток систематически изучить роль курения при раке лёгкого. Эту историю мы расскажем отдельно, когда дойдём до темы курения и рака лёгкого.

Тот же популярный источник сообщает, что Гилмор после операции продолжал курить; это любопытное замечание, потому что оно показывает: роль курения в 1933 году ещё не была известна. По одному обзору, Грэм много лет курил и бросил в 1951 году; в 1956 году он вышел на пенсию. В том же году у него обнаружили рак лёгкого, и 4 марта 1957 года, при болезни, распространившейся на кости и головной мозг, он потерял жизнь. Что хирург, успешно прооперировавший рак лёгкого и пытавшийся прояснить одну из его причин, потерял жизнь от той же болезни, — тихая и горькая развязка этой истории.

Уже история одной операции показывает, что прогресс всегда приходит вместе с ценой и вопросом.

След Грэма в современной торакальной хирургии

Мы не нашли местной турецкой истории, связанной с этим рассказом, и не хотим её выдумывать. Общий вывод таков: хирургия рака лёгкого сегодня — это спектр, зависящий от стадии болезни и расположения опухоли. У многих пациентов ранней стадии удаляют только долю или меньшую часть лёгкого; удаление всего лёгкого — реже используемый вариант, оставленный для определённых ситуаций. Путь, который открыл Грэм, учит нас у каждого пациента заново спрашивать: «Сколько нужно удалять?»

Для пациентов и их близких это практически означает: решение об операции зависит не только от вопроса «где находится опухоль?», но и от остаточной функции лёгких, общего состояния здоровья и стадии болезни. Обсуждение этих вопросов до операции вместе с командой торакальных хирургов и онкологов опирается на гораздо больше критериев, чем во времена Грэма.

Эта статья — 107-й день серии «365 дней истории рака». В Сент-Луисе хирург Эвартс Грэм и Дж. Дж. Сингер в апреле 1933 года выполнили пациенту с раком лёгкого одноэтапную левостороннюю пневмонэктомию и в том же году опубликовали случай в JAMA; пациент прожил около тридцати лет. Изложения даты операции, размера опухоли и момента принятия решения в источниках расходятся; эти различия отмечены в блоке проверки фактов. Статья написана с историко-популярной точки зрения; она не содержит рекомендаций по диагностике или лечению. Даты, имена и сведения в статье проверялись по таким источникам, как Graham-Singer 1933, Pai-Kumar 2017, Wynder-Graham 1950 и соответствующая научная литература; подробности, опирающиеся на популярные источники, отмечены в блоке проверки фактов.