აკრძალულ ზონაში შესვლა: ევარტს გრეჰემი და პირველი პნევმონექტომია
ამ სტატიაში
აკრძალულ ზონაში შესვლა: ევარტს გრეჰემი და პირველი პნევმონექტომია
106-ე დღეს შოუპის ბოცვრებმა გვაჩვენეს, რომ კიბო შეიძლება გადამდები აგენტითაც დაიწყოს. ახლა სერიის ქირურგიულ ხაზს ვუბრუნდებით. 104-ე დღეს პეიტიმ აჩვენა, რომ „ნაკლების გაჭრა“ შეიძლება უსაფრთხო იყოს. მაგრამ ქირურგიის ისტორია ცალმხრივი ქუჩა არ არის: ზოგიერთ დაავადებაში უსაფრთხო გზა, პირიქით, ბევრად მეტის ამოღებაა. 1933 წელს ევარტს გრეჰემმა სენტ-ლუისში ფილტვის კიბოს გამო ჩაატარა პირველი დოკუმენტირებული წარმატებული პნევმონექტომია, ანუ მთელი ფილტვის ამოღება. პაციენტმა კლინიკა დატოვა და კიდევ დაახლოებით ოცდაათი წელი იცოცხლა. ამ ოპერაციამ პირველად შეარყია რწმენა, თითქოს გულმკერდი „აკრძალული ზონა“ იყო. 107-ე დღეს მეორე მხარესაც მოვყვებით: ეს მხოლოდ „წარმატების ამბავი“ არ იყო, არამედ მაღალი ფასისა და გაურკვეველი შედეგების მქონე ნაბიჯი.
გულმკერდის წესები
საუკუნის დასაწყისში მუცლის გახსნა გამბედაობას მოითხოვდა; გულმკერდის გახსნა კი ხშირად გამბედაობის მიღმა მიიჩნეოდა. ფილტვი გულთან და მსხვილ სისხლძარღვებთან ერთად ერთ გალიას იზიარებს; როცა ერთ მხარეს ხსნი, ფილტვი ჩაიკეცება და გულმკერდის ღრუში წნევის წონასწორობა ირღვევა. კიბოს გამო მთელი ფილტვის ამოღება არა მხოლოდ სიმსივნის ამოღებას ნიშნავდა, არამედ ამ წონასწორობის ნულიდან ხელახლა აგებას.
გრეჰემი და სინგერი თავიანთი ნაშრომის შესავალში წერენ, რომ ბრონქებიდან მომდინარე კიბო ყველა კარცინომის დაახლოებით 5-10 პროცენტს შეადგენს და მსხვილი ნაწლავის კიბოს დაახლოებით ისეთივე ხშირია (კონცეპტუალური შეჯამება; ეს 1933 წლის შეფასებაა და არა დღევანდელი ციფრი). ანუ დაავადება „იშვიათი კურიოზი“ არ იყო; მისი მკურნალობა კი ერთადერთ გზაში იყო მოქცეული — ოპერაციულ ამოღებაში.
მცდელობები იყო და უმეტესობა ცუდად დასრულდა. წყაროების მიხედვით, 1895 წელს მაკევენმა ჩაატარა მრავალეტაპიანი პნევმონექტომია (ტუბერკულოზური წარმოშობის ჩირქის დაგროვების გამო და არა კიბოს გამო). 1910 წელს კიუმელმა ფილტვის კიბოს მქონე პაციენტს ფილტვის ფესვი მოჭერებით დააჭირა და მოჭერები ადგილზე დატოვა; პაციენტმა მეექვსე დღეს სიცოცხლე დაკარგა. 1922 წელს ჰინცმა ფილტვის ფესვის სტრუქტურები ცალ-ცალკე გადაკრა; პაციენტმა მესამე დღეს სიცოცხლე დაკარგა. ბერლინში რუდოლფ ნისენმა 1930-31 წლებში წარმატებით ჩაატარა ორეტაპიანი მარცხენა პნევმონექტომია კიბოს გარდა სხვა დაავადების გამო — ევროპაში პირველი წარმატებული შემთხვევა. კიბოსთვის დოკუმენტირებული წარმატება არ იყო.
ევარტს ამბროუზ გრეჰემი 1883 წელს ჩიკაგოში დაიბადა და ვაშინგტონის უნივერსიტეტისა და სენტ-ლუისის ბარნსის საავადმყოფოს ქირურგი იყო. მანამდე ცნობილი გახდა გულმკერდის ღრუში ჩირქის (ემპიემა) მკურნალობითა და ნაღვლის ბუშტის ვიზუალიზაციის მეთოდით (ქოლეცისტოგრაფია). ის იყო ქირურგი, რომელიც კარგად იცნობდა გულმკერდის ფიზიკას და მას წესად კი არა, პროდუქტად აღიქვამდა.
ერთი გინეკოლოგის ფილტვი
პაციენტი პიტსბურგელი 48 წლის გინეკოლოგი იყო: ჯეიმს ლი გილმორი. პოპულარული მოთხრობები გვამცნობს, რომ თავდაპირველად ფილტვის აბსცესზე ეჭვობდნენ, მაგრამ მარცხენა ფილტვის ზედა წილში კიბო აღმოაჩინეს. ოპერაცია 1933 წლის 4 ან 5 აპრილს ჩატარდა (წყაროები თარიღში განსხვავდებიან).
გადაწყვეტილების მომენტსაც სხვადასხვანაირად ყვებიან. ერთ თხრობაში გრეჰემი ლობექტომიას, ანუ მხოლოდ ერთი წილის ამოღებას გეგმავდა; ოპერაციისას დაინახა, რომ სიმსივნე ბრონქიდან გავრცელებული იყო, და მთელი ფილტვი ამოიღო. სხვა თხრობაში ლობექტომიის ნაცვლად პნევმონექტომია შეგნებულად აირჩია და დამკვირვებლებიდან ერთმა ეს გადაწყვეტილება კითხვის ქვეშ დააყენა. ორივეში საერთოა შედეგი: მთელი მარცხენა ფილტვი ერთი ოპერაციით ამოიღეს. პოპულარული თხრობები ამატებენ, რომ ფილტვის ფესვი რეზინის კათეტერით მჭიდროდ გადაიკრა, შემდეგ ქირურგი მოჭერებითა და ელექტრო დანით მუშაობდა, ოპერაცია კი ორ საათზე ნაკლებ ხანს გაგრძელდა.
გამოჯანმრთელება მძიმე იყო. გილმორი აბსცესის გამო კიდევ ორჯერ გაუკეთეს ოპერაცია; კლინიკის დატოვება მხოლოდ 75 დღის შემდეგ შეძლო. ერთი წყაროს მიხედვით, ბრონქის ღეროში რადონის კაფსულები მოათავსეს, შემდეგ კი ნეკნებზე ჩარევა (თორაკოპლასტიკა) მოჰყვა. გრეჰემმა და მისმა თანამშრომელმა ჯ. ჯ. სინგერმა შემთხვევა 1933 წლის 28 ოქტომბერს JAMA-ში გამოაქვეყნეს სათაურით „Successful removal of an entire lung for carcinoma of the bronchus“.
გილმორსა და გრეჰემს შორის ურთიერთობა ოპერაციით არ დასრულებულა. ერთი ინსტიტუციური არქივის მიხედვით, გრეჰემი მასთან მეგობრობას განაგრძობდა და ამ ეტაპის „მოხალისე, ცოცხალი ექსპონატის“ სახით ქირურგიულ შეკრებებზე იწვევდა. ასევე ვრცელდება ცნობა, რომ გილმორის დარჩენილ ფილტვში რეციდივი არ დაფიქსირებულა.
რატომ იყო ეს ასე მნიშვნელოვანი? —
ორგანო მთლიანად შეიძლებოდა ამოეღოთ და პაციენტს შეეძლო ეცხოვრა. გილმორმა დაახლოებით ოცდაათი წელი იცოცხლა; ერთი პოპულარული წყაროს მიხედვით, მათგან ოცდაოთხი წელი ექიმად მუშაობას აგრძელებდა. გრეჰემი მას ქირურგიულ შეკრებებზე „ცოცხალ დასტურად“ იწვევდა.
ოპერაცია ერთადერთი მკურნალობა იყო. JAMA-ის სტატიის შესავალში აღნიშნულია, რომ ფილტვის კიბოს ოპერაციული ამოღება ერთადერთ ეფექტურ მკურნალობად მიიჩნეოდა და რომ ავტორების მიერ მოძიებულ ლიტერატურაში არ აღმოჩნდა დადასტურებული შემთხვევა, როცა სხივური თერაპიის შემდეგ ხუთი წლის განმავლობაში დაავადების გარეშე დაკვირვებულიყვნენ (კონცეპტუალური შეჯამება). ანუ გრეჰემის ოპერაცია ისეთ ნიადაგზე შედგა, სადაც დამტკიცებული ალტერნატივა არ არსებობდა.
ქირურგიის საზღვარი გადაინაცვლა. ამ დროიდან გულმკერდის ქირურგიას სისტემურად უნდა გაერკვია, როგორ გადაიკრას ფილტვის ფესვის სისხლძარღვები და ბრონქი ცალ-ცალკე, როგორ შენარჩუნდეს დარჩენილი ფილტვის ფუნქცია და ვის შეიძლება ჩაუტარდეს ოპერაცია.
ფასი და საზღვრები —
ერთი წარმატება ოპერაციას უსაფრთხოს არ ხდის. ერთი მიმოხილვის მიხედვით, გილმორის შემდეგ გრეჰემის 19 პნევმონექტომიის პაციენტმა ზედიზედ დაკარგა სიცოცხლე ოპერაციის შემდგომ პერიოდში; მიუხედავად ამისა, მომდევნო ხუთ წელიწადში მან კიდევ 70 პნევმონექტომია ჩაატარა. ეს ციფრები ერთი წყაროდან მოდის და ფრთხილად უნდა იქნეს წაკითხული; მიმართულება კი ცხადია: პირველი წარმატება მაღალ ფასზე იყო აგებული.
გილმორი განსაკუთრებული პაციენტი იყო. დღევანდელი კლასიფიკაციით სიმსივნე ადრეულ-საშუალო სტადიაზე იყო (ერთი მიმოხილვა მას თანამედროვე AJCC სტადირებით II სტადიად განმარტავს). მისი განზოგადება ფილტვის კიბოს ყველა პაციენტზე არ შეიძლება.
მეტი ყოველთვის უკეთესი არ არის. 104-ე დღეს პეიტის პრინციპი იყო „საჭიროს ამოღება“. გრეჰემის ოპერაცია ამას არ ეწინააღმდეგება, არამედ მისი სხვა სახეა: სწორია იმდენის ამოღება, რამდენსაც დაავადება მოითხოვს; ზოგჯერ ეს ერთ წილზე ბევრად მეტია, ზოგჯერ ბევრად ნაკლები.
აქ განსხვავებაა საჭირო: ერთი პაციენტის გადარჩენა აჩვენებს, რომ ოპერაცია შესაძლებელია, და არა იმას, რომ ის მოქმედებს. გრეჰემის 1933 წლის ნაშრომი შემთხვევის აღწერაა და არა შედარება. მტკიცების შემდგომი საფეხურები, ანუ სერიები, ცენტრებს შორის შედეგები და კვლევები, რომლებიც ოპერაციას სხვა ვარიანტებს ადარებს, ათწლეულების განმავლობაში სხვებმა ააგეს. გრეჰემის წვლილი იყო, რომ კითხვა დასმადი გახადა.
ხუთი მცდელობა, ერთი ნახტომი. კიბოს გამო პნევმონექტომიამდე რამდენიმე მიმოფანტული მცდელობა არსებობდა; კიბოს გამო პირველი წარმატებული ერთეტაპიანი მარცხენა პნევმონექტომია 1933 წელს გრეჰემსა და სინგერს ეკუთვნის. სქემა გამარტივებულია ქვემოთ, ფაქტების შემოწმების ბლოკში დასახელებული წყაროებიდან.
რა რჩება
- ფილტვის ფესვის სტრუქტურების კონტროლირებადი გადაკვრა
- იდეა, რომ ქირურგია ფილტვის კიბოში შეიძლება განმკურნავი იყოს
- ოპერაციის ღირებულება შერჩეულ ადრეული სტადიის პაციენტებში
რა ინგრევა
- რწმენა, რომ „გულმკერდი აკრძალული ზონაა“
- დაშვება, რომ „ფილტვის დაკარგვის შემდეგ ცხოვრება შეუძლებელია“
- წარმოდგენა, რომ ფილტვის კიბოში ქირურგიას შანსი არ აქვს
მოწევა და თვით გრეჰემის ამბავი
გრეჰემი მხოლოდ ქირურგი არ იყო, არამედ მკვლევარიც, რომელიც ფილტვის კიბოს მიზეზს ეძებდა. 1950 წელს ერნესტ უინდერთან ერთად JAMA-ში გამოაქვეყნა კვლევა 684 დადასტურებული ფილტვის კიბოს შემთხვევის მოწევის ანამნეზის შესახებ. ეს კვლევა მიიჩნევა მოწევის როლის სისტემური შესწავლის ერთ-ერთ პირველ დიდ მცდელობად ფილტვის კიბოში. ამ ისტორიას ცალკე მოვყვებით, როცა მოწევისა და ფილტვის კიბოს თემამდე მივალთ.
იმავე პოპულარული წყაროს მიხედვით, გილმორი ოპერაციის შემდეგაც აგრძელებდა მოწევას; ეს დასაფიქრებელი შენიშვნაა, რადგან გვიჩვენებს, რომ 1933 წელს მოწევის როლი ჯერ არ იყო ცნობილი. ერთი მიმოხილვის მიხედვით, გრეჰემი მრავალი წელი ეწეოდა და 1951 წელს მიატოვა; 1956 წელს პენსიაზე გავიდა. იმავე წელს მას ფილტვის კიბო დაუდგინდა და 1957 წლის 4 მარტს, დაავადების ძვლებსა და თავის ტვინში გავრცელების ფონზე, სიცოცხლე დაკარგა. ის, რომ ქირურგმა, რომელმაც ფილტვის კიბოს წარმატებით გაუკეთა ოპერაცია და მისი ერთ-ერთი მიზეზის გარკვევას ცდილობდა, იმავე დაავადებით დაკარგა სიცოცხლე, ამ ისტორიის მდუმარე და მტკივნეული დასასრულია.
ერთი ოპერაციის ისტორიაც კი გვიჩვენებს, რომ პროგრესი ყოველთვის ფასთან და კითხვასთან ერთად მოდის.
გრეჰემის კვალი დღევანდელ გულმკერდის ქირურგიაში
ამ თხრობასთან დაკავშირებული ადგილობრივი თურქული ისტორია ვერ ვიპოვეთ და გამოგონებაც არ გვსურს. ზოგადი დასკვნა ასეთია: ფილტვის კიბოს ქირურგია დღეს სპექტრია, რომელიც დაავადების სტადიასა და სიმსივნის მდებარეობაზეა დამოკიდებული. ადრეული სტადიის ბევრ პაციენტში მხოლოდ წილი ან ფილტვის უფრო მცირე ნაწილი იხსნება; მთელი ფილტვის ამოღება უფრო იშვიათად გამოყენებული, გარკვეული სიტუაციებისთვის დატოვებული ვარიანტია. გზა, რომელიც გრეჰემმა გახსნა, გვასწავლის, რომ ყველა პაციენტთან ხელახლა ვკითხოთ: „რამდენი უნდა იქნეს ამოღებული?“
პაციენტებისა და ახლობლებისთვის ეს პრაქტიკულად ნიშნავს: ოპერაციის გადაწყვეტილება დამოკიდებულია არა მხოლოდ კითხვაზე „სად არის სიმსივნე?“, არამედ დარჩენილ ფილტვის ფუნქციაზე, ზოგად ჯანმრთელობაზე და დაავადების სტადიაზე. ამ კითხვების ოპერაციამდე გულმკერდის ქირურგიისა და ონკოლოგიის გუნდთან ერთად განხილვა გაცილებით მეტ კრიტერიუმს ეყრდნობა, ვიდრე გრეჰემის დროს.
ერთი ოპერაციის გზა
ამ სტატიაში დადასტურებული და ურთიერთსაწინააღმდეგო ინფორმაცია
- ევარტს ამბროუზ გრეჰემი (1883 წლის 19 მარტი - 1957 წლის 4 მარტი): დაიბადა ჩიკაგოში; ვაშინგტონის უნივერსიტეტი და ბარნსის საავადმყოფო სენტ-ლუისში.
- პუბლიკაცია: Graham EA, Singer JJ. Successful removal of an entire lung for carcinoma of the bronchus. JAMA 1933;101(18):1371-1374 (1933 წლის 28 ოქტომბერი). წყაროს გვერდზე მხოლოდ შესავალი იკითხებოდა; შემთხვევის დეტალები მეორად წყაროებიდანაა.
- წინააღმდეგობა ოპერაციის თარიღში: Pai და Kumar (2017) 1933 წლის 4 აპრილს ასახელებენ; ერთი პოპულარული წყარო — 5 აპრილს. ამიტომ დაწერილია „4 ან 5 აპრილი“.
- პაციენტი: ჯეიმს ლი გილმორი, 48 წლის გინეკოლოგი, პიტსბურგი. დაახლოებით ოცდაათი წელი იცოცხლა; ორი წყარო იუწყება, რომ 1963 წელს, 78 წლის ასაკში, სიცოცხლე დაკარგა.
- წინააღმდეგობა სიმსივნის ზომაში: ერთი წყარო სიმსივნეს „ბარდის მარცვლის ზომისად“ აღწერს, მეორე — 4 სმ-იანად და II სტადიად; ტექსტში მხოლოდ სტადიის განმარტება და მისი წყაროა მოცემული.
- წინააღმდეგობა გადაწყვეტილების მომენტში: თხრობა, სადაც ლობექტომია იყო დაგეგმილი და ოპერაციისას პნევმონექტომიაზე გადავიდნენ, განსხვავდება იმისგან, სადაც თავიდანვე პნევმონექტომია აირჩიეს. ორივე დავასახელეთ.
- ტექნიკური დეტალები (რეზინის კათეტერი, ელექტრო დანა, ორ საათზე ნაკლები): პოპულარული წყაროდან; რადონის კაფსულები და თორაკოპლასტიკა: Pai და Kumar-იდან. ორიგინალურ ნაშრომში არ დასტურდება.
- „ზედიზედ 19, შემდეგ 70“: მხოლოდ Pai და Kumar-შია; სხვა წყაროთი არ დასტურდება.
- ადრინდელი მცდელობები: მაკევენი 1895, კიუმელი 1910, ჰინცი 1922, ნისენი 1930, ოვერჰოლტი 1935 ერთი მიმოხილვიდანაა (Shanghai Chest); ვინაიდან ნისენის თარიღი ზოგ წყაროში 1931-ად ჩანს, დაწერილია „1930-31“.
- მოწევა და გრეჰემი: Wynder EL, Graham EA. JAMA 1950;143:329-336 (684 შემთხვევა). მისი მოწევის შეწყვეტა 1951 წელს და სიცოცხლის დაკარგვის თარიღი (1957 წლის 4 მარტი) Pai და Kumar-ის მიმოხილვიდანაა. ცნობა „1956 წელს პენსია“ პოპულარული წყაროდანაა.
- გამოთქმა „ცოცხალი დასტური“: გრეჰემის მიერ გილმორის შეკრებებზე მოწვევა ამერიკის ქირურგთა კოლეჯის არქივის გვერდიდანაა.
რძეში მყოფი აგენტი: ბიტნერი და თაგვის სარძევე ჯირკვლის სიმსივნის ვირუსი
გრეჰემმა გვაჩვენა, როგორ შეიძლებოდა ქირურგიის საზღვრების გაფართოება; ახლა ვირუსების ხაზს ვუბრუნდებით, იქ, სადაც შოუპი შეჩერდა. 1936 წელს ჯონ ბიტნერმა აჩვენა, რომ თაგვების სარძევე ჯირკვლის სიმსივნეები დაკავშირებულია აგენტთან, რომელსაც დედიდან შვილზე რძით გადასვლა შეეძლო. კამათმა მათ შორის, ვინც კიბოს მემკვიდრეობით მიიჩნევდა, და მათ შორის, ვინც გადამდებად, თაგვის გალიაში ახალი პასუხი ჰპოვა. 108-ე დღეს „რძის ფაქტორის“ ისტორიას მოვყვებით.
ავტორის შენიშვნა: ეს სტატია სერიის ქირურგიულ ხაზს აგრძელებს: 104-ე დღეს საუბარი იყო „ნაკლების გაჭრაზე“, აქ კი „მთელი ორგანოს ამოღებაზე“. საერთო კითხვაა „რამდენი?“. ოპერაციის თარიღის, პაციენტის მონაცემებისა და ოპერაციის ტექნიკის შესახებ წყაროები ზოგ ადგილას განსხვავდება; ეს განსხვავებები ფაქტების შემოწმების ბლოკშია აღნიშნული. მოწევისა და ფილტვის კიბოს ისტორია ცალკე განიხილება სერიის შემდგომ დღეებში.
წყაროები და დამატებითი საკითხავი
- Graham EA, Singer JJ. Successful removal of an entire lung for carcinoma of the bronchus. JAMA 1933;101(18):1371-1374. doi:10.1001/jama.1933.02740430017005.
- Horn L, Johnson DH. Evarts A. Graham and the first pneumonectomy for lung cancer. Journal of Clinical Oncology 2008;26(19):3268-3275.
- Pai E, Kumar T. Evarts Ambrose Graham and the first successful pneumonectomy: a brief account. Indian Journal of Surgery 2017;79(5):480-481. doi:10.1007/s12262-017-1646-7.
- Wynder EL, Graham EA. Tobacco smoking as a possible etiologic factor in bronchogenic carcinoma: a study of 684 proven cases. JAMA 1950;143:329-336.
- The role of pneumonectomy in thoracic surgery in the third millennium. (პნევმონექტომიის ისტორია; shc.amegroups.org.)
- Mukherjee S. The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer. New York: Scribner, 2010. (ქირურგიის ისტორია; თურქული გამოცემა: İmparatorluğun Kralı, Domingo Yayınevi.)
ეს სტატია სერიის „კიბოს ისტორია 365 დღეში“ 107-ე დღეა. სენტ-ლუისში ქირურგმა ევარტს გრეჰემმა და ჯ. ჯ. სინგერმა 1933 წლის აპრილში ფილტვის კიბოს მქონე პაციენტს ჩაუტარეს ერთეტაპიანი მარცხენა პნევმონექტომია და შემთხვევა იმავე წელს JAMA-ში გამოაქვეყნეს; პაციენტმა დაახლოებით ოცდაათი წელი იცოცხლა. ოპერაციის თარიღის, სიმსივნის ზომისა და გადაწყვეტილების მომენტის თხრობები წყაროებს შორის განსხვავდება; ეს განსხვავებები ფაქტების შემოწმების ბლოკშია აღნიშნული. სტატია დაწერილია ისტორიულ-პოპულარული თვალსაზრისით; ის არ შეიცავს დიაგნოსტიკის ან მკურნალობის რეკომენდაციებს. სტატიაში მოყვანილი თარიღები, სახელები და ინფორმაცია გადამოწმებულია ისეთი წყაროების მიხედვით, როგორიცაა Graham-Singer 1933, Pai-Kumar 2017, Wynder-Graham 1950 და შესაბამისი სამეცნიერო ლიტერატურა; პოპულარულ წყაროებს დაყრდნობილი დეტალები ფაქტების შემოწმების ბლოკშია აღნიშნული.
ეს სტატია სასარგებლო იყო თქვენთვის?
თქვენი გამოხმაურება გვეხმარება შინაარსის გაუმჯობესებაში.
