جراحة سرطان الثدي: أي طريقة تناسب أي مريضة؟

ازدادت معدلات الإصابة بسرطان الثدي بدرجة كبيرة خلال السنوات 20 الماضية، وأصبح يصيب واحدة من كل 8 نساء. لكن على خلاف هذه الصورة المتشائمة، سُجل انخفاض كبير في وفياته. ورغم أن انتشار استخدام التصوير الشعاعي للثدي وارتفاع التشخيص المبكر يُعدان العامل الأهم، فإن لتطور طرق العلاج نصيبًا كبيرًا بالتأكيد. وقد تحقق تقدم ملحوظ خصوصًا في الجراحة، التي تشكل أساس علاج سرطان الثدي المبكر. لكن التقنيات المطورة وتعدد الخيارات يطرحان سؤالًا مهمًا: أي طريقة جراحية ينبغي تطبيقها لدى أي مريضة بسرطان الثدي؟

كانت جراحة سرطان الثدي تُجرى سابقًا بطريقة استئصال الثدي الجذري ، التي يُزال فيها نسيج الثدي والعقد اللمفاوية الإبطية وعضلات جدار الصدر الواقعة تحت الثدي بالكامل. لكن الجراحة أصبحت أقل اتساعًا تدريجيًا مع تطور التقنيات. وأول ما طُور كان استئصال الثدي الجذري المعدل ، الذي لا تُستأصل فيه عضلات جدار الصدر وتُزال عقد لمفاوية أقل. وبعد أن أثبتت الدراسات فاعلية مماثلة للاستئصال الجذري، حلت هذه الطريقة مكانه سريعًا، وأصبح الاستئصال الجذري يُستخدم فقط للأورام التي تصيب عضلات جدار الصدر. ثم طُورت الجراحة المحافظة على الثدي (استئصال الكتلة) ، حيث لا يُزال الثدي بالكامل، بل يُستأصل الورم مع قدر من النسيج السليم المحيط، ويتبع العملية العلاج الإشعاعي . وبعد ذلك طُورت طريقة يُفرَّغ فيها الثدي من الداخل مع الحفاظ على جلده، تُسمى استئصال الثدي مع الحفاظ على الجلد ، وأخيرًا طُورت طريقة استئصال الثدي مع الحفاظ على الحلمة والهالة . وهذه هي التقنيات التي تطورت تباعًا.

أكبر مزايا الجراحة المحافظة على الثدي الحفاظ على معظم ثدي المريضة والحصول على مظهر أفضل. أما أكبر تحفظ بشأنها فكان أن النسيج المتبقي قد يشكل ملاذًا محتملًا للخلايا السرطانية، مع معدلات نكس تصل إلى %30. لكن العلاج الإشعاعي بعد العملية (العلاج الإشعاعي المساعد) حل هذه المشكلة. وقد أظهرت آلاف الدراسات خلال أكثر من 20 عامًا أن اختيار استئصال الثدي بدلًا من الجراحة المحافظة عليه متبوعة بالإشعاع لا يمنح بقاءً أطول. أي إن الجراحة المحافظة على الثدي تحقق فاعلية مكافئة لاستئصاله، إضافة إلى نتيجة تجميلية أفضل بكثير. لذلك ينبغي أن تكون الطريقة المفضلة لدى هؤلاء المريضات ما لم يوجد ما يمنعها.

لكن للأسف لا يمكن تطبيقها لدى كل مريضة:

• عند وجود أورام متعددة البؤر في الثدي لا يمكن استئصالها بشق واحد دون تشويه مظهر الثدي،
• عند كبر الورم إلى درجة لا تحقق إزالته الهدف التجميلي من الجراحة المحافظة على الثدي،
• لدى المصابات بسرطان الثدي الالتهابي،
• لدى من لا يمكن إخضاعهن للعلاج الإشعاعي بعد العملية (الحوامل، ومن يصعب عليهن الوصول إلى مركز إشعاعي، ومن سبق أن تلقين إشعاعًا للثدي نفسه، والمصابات بأمراض شديدة في النسيج الضام)،
• أو لدى المريضات الملائمات من ناحية الأورام لكنهن لا يخترن الطريقة لقلة ثقتهن بها، أو لاعتقادهن أن إزالة نسيج الثدي بالكامل ستمنحهن اطمئنانًا أكبر إلى التخلص التام من الورم؛ ففي هذه الحالات لا تُجرى الجراحة المحافظة على الثدي.

وهنا تبرز الطرق التي تتيح تفريغ نسيج الثدي بالكامل، مع الحصول على مظهر أفضل مقارنة باستئصال الثدي التقليدي، وهي استئصال الثدي مع الحفاظ على الجلد أو الحلمة ، وهما طريقتان يمكن عمومًا القول إنهما خيار جيد للنساء غير الملائمات للجراحة المحافظة على الثدي أو غير الراغبات فيها، لكنهن يرغبن أيضًا في مظهر جيد نسبيًا للثدي. ويُشترط لتطبيقهما ألا يكون الورم قد أصاب جلد الثدي و/أو الحلمة. فأي الطريقتين تُفضل، وفي أي الحالات؟

استئصال الثدي مع الحفاظ على الحلمة و/أو الهالة المحيطة بها

هي طريقة يُزال فيها نسيج الثدي، مع إبقاء جلد الثدي والحلمة و/أو محيطها في موضعها. وتمنح مظهرًا أفضل مقارنة بالاستئصال المحافظ على الجلد. ويمكن أيضًا إجراؤها وقائيًا لدى من يرتفع خطر سرطان الثدي لديهن، مثل من لديهن تاريخ عائلي أو طفرات في جينات BRCA (استئصال الثدي الوقائي).

أما في استئصال الثدي مع الحفاظ على الجلد،

فعادةً تُزال الحلمة والهالة المحيطة بها، مع الحفاظ على معظم بقية جلد الثدي. وتُفضل هذه الطريقة إذا أصيبت الحلمة و/أو الهالة بالورم، أي حين يتعذر الحفاظ على الحلمة. ولكي تُطبق أي من الطريقتين، ينبغي التخطيط لإعادة بناء الثدي (الجراحة التجميلية) مباشرةً بعدها. وقد أظهرت الدراسات أن الاستئصال المحافظ على الجلد والمحافظ على الحلمة آمنان بقدر تقنيات استئصال الثدي الكامل، لكن بعض أطباء الأورام ما زالوا يتعاملون معهما بتردد.

في الختام؛ تمنح الجراحة المحافظة على الثدي، متبوعة بالعلاج الإشعاعي، فاعلية تعادل الاستئصال في علاج سرطان الثدي المبكر، مع مظهر أفضل بكثير. لذلك، إذا كانت المريضة ملائمة وراغبة، ينبغي أن تكون المعالجة المحافظة على الثدي أول ما يُفكر فيه. وعندما يتعذر تطبيقها لأسباب مختلفة، تُستخدم طرق استئصال الثدي. ومن المهم جدًا هنا أن تؤدي المريضات المخطط لهن علاج جراحي دورًا نشطًا في اختيار العلاج المناسب. ولتحقيق ذلك، عليهن مشاركة مخاوفهن وتوقعاتهن بصراحة مع أطبائهن، واتخاذ القرار معًا بشأن الطريقة الأنسب لهن.