Ce metodă chirurgicală pentru cancerul de sân trebuie aplicată și căror paciente?

În ultimii 20 de ani, frecvența cancerului de sân a crescut considerabil, ajungând să afecteze una din 8 femei. Totuși, în contrast cu acest tablou pesimist, s-a înregistrat o scădere importantă a mortalității cauzate de cancerul de sân. Deși principalul factor indicat este extinderea utilizării mamografiei și creșterea ratelor de diagnostic precoce, contribuția metodelor de tratament dezvoltate este, desigur, mare. S-au înregistrat progrese importante mai ales în tratamentele chirurgicale, care constituie baza tratamentului cancerului de sân în stadiu precoce. Însă tehnicile dezvoltate și numărul tot mai mare de opțiuni au adus o întrebare importantă: ce metodă de chirurgie a cancerului de sân trebuie aplicată și căror paciente?

În trecut, în chirurgia cancerului de sân se utiliza mastectomia radicală . Prin această metodă erau îndepărtate complet țesutul mamar, ganglionii limfatici axilari și mușchii peretelui toracic aflați sub sân. Totuși, datorită metodelor dezvoltate în timp, amploarea chirurgiei mamare s-a redus treptat. Mai întâi a fost dezvoltată metoda în care nu erau îndepărtați mușchii peretelui toracic și erau scoși mai puțini ganglioni limfatici, numită mastectomie radicală modificată . După ce studiile au stabilit că această metodă era la fel de eficientă ca mastectomia radicală, ea a înlocuit-o rapid, iar mastectomia radicală a devenit o metodă utilizată numai pentru tumorile care afectează mușchii peretelui toracic. Ulterior a fost dezvoltată chirurgia conservatoare a sânului (lumpectomia) , în care sânul nu este îndepărtat complet, ci se excizează numai tumora împreună cu o cantitate de țesut sănătos din jur, iar după operație se asociază radioterapia . Apoi a fost dezvoltată metoda prin care pielea sânului este păstrată și interiorul sânului este golit, numită mastectomie cu păstrarea pielii și, în cele din urmă, mastectomia cu păstrarea mamelonului și areolei .

Cel mai mare avantaj al chirurgiei conservatoare a sânului este păstrarea unei mari părți a sânului pacientei și obținerea unui aspect mai bun. Principala rezervă legată de această metodă a fost faptul că țesutul mamar rămas constituia un posibil refugiu pentru celulele canceroase, cu rate de recidivă ajungând la %30. Totuși, radioterapia aplicată după operație (radioterapia adjuvantă) a rezolvat această problemă. Mii de cercetări efectuate timp de peste 20 de ani au arătat că supraviețuirea nu este mai lungă la pacientele pentru care se alege mastectomia în locul chirurgiei conservatoare a sânului urmate de radioterapie. Cu alte cuvinte, chirurgia conservatoare a sânului are o eficacitate echivalentă mastectomiei și oferă totodată un rezultat estetic mult mai bun. De aceea, dacă nu există niciun impediment, chirurgia conservatoare a sânului ar trebui să fie metoda preferată la aceste paciente.

Din păcate însă, această metodă nu poate fi aplicată fiecărei paciente:

• În cazul tumorilor prezente în mai multe focare în sân, care nu pot fi îndepărtate printr-o singură incizie fără a deteriora aspectul sânului,
• În cazul tumorilor atât de mari încât îndepărtarea lor nu ar permite atingerea obiectivului estetic al chirurgiei conservatoare,
• La pacientele cu cancer mamar inflamator,
• La pacientele cărora nu li se poate administra radioterapie după procedură (gravide, persoane cu acces limitat la un centru de radioterapie, cele care au primit anterior radioterapie la același sân și cele cu boli grave ale țesutului conjunctiv),
• Sau la pacientele care, deși sunt eligibile oncologic, nu aleg această metodă deoarece nu au suficientă încredere în ea ori consideră că ar fi mai sigure de eliminarea completă a tumorii dacă și-ar îndepărta tot țesutul mamar, chirurgia conservatoare a sânului nu poate fi aplicată.

În acest punct se evidențiază metodele prin care țesutul mamar este golit complet, dar se obține un aspect mai bun decât prin mastectomia clasică, și anume mastectomia cu păstrarea pielii și mastectomia cu păstrarea mamelonului . În general, se poate spune că aceste metode sunt o opțiune bună pentru femeile care nu sunt eligibile pentru chirurgia conservatoare a sânului sau nu o aleg, dar doresc totuși un aspect mamar relativ bun. Pentru aplicarea lor este însă necesar ca tumora să nu fi afectat pielea sânului și/sau mamelonul. Așadar, care dintre aceste două metode trebuie preferată și în ce situații?

Mastectomia cu păstrarea mamelonului și/sau a zonei din jurul mamelonului (areola)

Este metoda în care țesutul mamar este îndepărtat, însă pielea sânului împreună cu mamelonul și/sau zona din jurul acestuia sunt lăsate pe loc. Prin această metodă se obține un aspect mai bun decât prin mastectomia cu păstrarea pielii. Metoda poate fi aplicată și preventiv la persoanele cu risc crescut de cancer de sân (de exemplu, cele cu antecedente familiale de cancer de sân sau cu mutații în genele BRCA) (mastectomie profilactică).

În schimb, în mastectomia cu păstrarea pielii

restul pielii sânului este păstrat în mare parte, dar mamelonul și zona din jurul său (areola) sunt de obicei îndepărtate. Această metodă este preferată la pacientele la care mamelonul și/sau areola sunt afectate, adică atunci când nu se poate efectua mastectomia cu păstrarea mamelonului. Pentru aplicarea oricăreia dintre cele două metode trebuie să fie planificată reconstrucția sânului (chirurgie estetică) imediat după intervenție. Studiile au arătat că mastectomia cu păstrarea pielii și cea cu păstrarea mamelonului sunt la fel de sigure ca tehnicile de mastectomie în care sânul este îndepărtat complet. Totuși, unii oncologi continuă să privească aceste metode cu reținere.

În concluzie; chirurgia conservatoare a sânului urmată de radioterapie este la fel de eficientă ca mastectomia în tratarea cancerului de sân în stadiu precoce și asigură un aspect mult mai bun. Prin urmare, dacă pacienta este eligibilă și dorește, tratamentul conservator al sânului ar trebui să fie prima metodă luată în considerare. La pacientele cărora această metodă nu li se poate aplica din diverse motive trebuie utilizate metodele de mastectomie. În acest context, este extrem de important ca pacientele cu cancer de sân pentru care se planifică intervenția chirurgicală să joace un rol activ în alegerea tratamentului potrivit. Pentru aceasta, ele trebuie să își împărtășească deschis îngrijorările și așteptările cu medicii și să decidă împreună cu aceștia metoda cea mai potrivită.