Welche Operationsmethode sollte bei welchen Brustkrebspatientinnen angewendet werden?

In den vergangenen 20 Jahren ist die Brustkrebshäufigkeit stark gestiegen, sodass inzwischen jede 8. Frau betroffen ist. Entgegen diesem düsteren Bild gingen die brustkrebsbedingten Sterberaten jedoch deutlich zurück. Als wichtigste Ursache gelten die verbreitete Mammographie und häufigere frühe Diagnosen, doch auch verbesserte Behandlungsmethoden haben großen Anteil. Besonders die chirurgische Behandlung als Grundlage bei frühem Brustkrebs machte erhebliche Fortschritte. Die neuen Techniken und wachsenden Möglichkeiten werfen jedoch eine wichtige Frage auf: Welche Operationsmethode sollte bei welchen Patienten angewendet werden?

Früher wurde in der Brustkrebschirurgie die radikale Mastektomie eingesetzt. Dabei entfernte man Brustgewebe, Achsellymphknoten und die darunterliegenden Brustwandmuskeln vollständig. Mit neuen Methoden wurden die Eingriffe allmählich kleiner. Zunächst entwickelte man die modifizierte radikale Mastektomie , bei der die Brustwandmuskeln erhalten und weniger Lymphknoten entfernt werden. Als Studien eine gleichwertige Wirksamkeit zeigten, verdrängte sie die radikale Mastektomie rasch. Letztere wurde auf Tumoren mit Befall der Brustwandmuskeln beschränkt. Anschließend entwickelte man die brusterhaltende Operation (Lumpektomie) , bei der nicht die gesamte Brust, sondern nur der Tumor mit etwas gesundem umgebendem Gewebe entfernt und nach der Operation eine Strahlentherapie angeschlossen wird. Später folgte die Entleerung der Brust unter Erhaltung ihrer Haut, die hauterhaltende Mastektomie und zuletzt die brustwarzen- und areolaerhaltende Mastektomie als weitere Methoden.

Der größte Vorteil der brusterhaltenden Operation ist der weitgehende Erhalt der Brust mit einem besseren Erscheinungsbild. Die größte Sorge war, dass das verbleibende Gewebe Krebszellen als potenzieller Zufluchtsort dienen könnte, mit Rückfallraten bis %30. Die postoperative (adjuvante) Strahlentherapie löste dieses Problem. Tausende Studien über mehr als 20 Jahre zeigten, dass Patienten mit Mastektomie nicht länger leben als nach brusterhaltender Operation mit anschließender Strahlentherapie. Das bedeutet: Brusterhaltende Operationen sind genauso wirksam wie eine Mastektomie und erzielen zugleich ein wesentlich besseres ästhetisches Ergebnis. Deshalb sollte dieses Verfahren bei geeigneten Patienten ohne Hindernisse bevorzugt werden.

Leider lässt es sich jedoch nicht bei allen Patienten anwenden:

• Bei Tumoren an mehreren Stellen, die nicht mit einem einzigen Schnitt ohne Beeinträchtigung des Brustbildes entfernt werden können,
• bei so großen Tumoren, dass nach der Entfernung das ästhetische Ziel der Brusterhaltung nicht erfüllt würde,
• bei entzündlichem Brustkrebs,
• bei Patienten ohne Möglichkeit anschließender Strahlentherapie: Schwangere, Menschen mit eingeschränktem Zugang zu einem Bestrahlungszentrum, bereits an derselben Brust Bestrahlte oder Menschen mit schweren Bindegewebserkrankungen,
• oder bei onkologisch geeigneten Patienten, die das Verfahren nicht wählen, weil sie ihm wenig vertrauen oder glauben, nach vollständiger Entfernung der Brust sicherer vom Tumor befreit zu sein, ist eine brusterhaltende Operation nicht möglich.

Hier treten Verfahren in den Vordergrund, die das Brustgewebe vollständig entfernen und zugleich ein besseres Erscheinungsbild als klassische Mastektomie erzielen: hauterhaltende und brustwarzenerhaltende Mastektomie . Sie sind allgemein gute Möglichkeiten für Frauen, die für Brusterhaltung ungeeignet sind oder sie nicht wählen, aber ein relativ gutes Brustbild wünschen. Voraussetzung ist, dass der Tumor Brusthaut und/oder Brustwarze nicht befallen hat. Welche der beiden Methoden sollte nun in welchen Situationen bevorzugt werden?

Brustwarzen- und/oder areolaerhaltende Mastektomie

Dabei wird das Brustgewebe entfernt, während Brusthaut und Brustwarze und/oder Warzenhof erhalten bleiben. Das Erscheinungsbild ist besser als bei hauterhaltender Mastektomie. Dieses Verfahren kann auch bei hohem Brustkrebsrisiko, etwa familiärer Belastung oder BRCA-Mutationen, vorbeugend angewendet werden (prophylaktische Mastektomie).

Bei hauterhaltender Mastektomie dagegen

werden Brustwarze und Warzenhof meist entfernt, während die übrige Brusthaut weitgehend erhalten bleibt. Sie wird bei Befall der Brustwarze und/oder Areola bevorzugt, wenn eine brustwarzenerhaltende Mastektomie nicht möglich ist. Für beide Methoden muss eine unmittelbar anschließende Brustrekonstruktion (ästhetische Operation) geplant sein. Studien zeigten, dass haut- und brustwarzenerhaltende Mastektomien ebenso sicher sind wie Verfahren mit vollständiger Brustentfernung. Einige Onkologen stehen ihnen dennoch weiterhin zögernd gegenüber.

Zusammenfassend: Brusterhaltende Operation mit anschließender Strahlentherapie ist bei frühem Brustkrebs so wirksam wie Mastektomie und erzielt ein deutlich besseres Erscheinungsbild. Ist die Patientin geeignet und wünscht sie es, sollte dies daher zuerst erwogen werden. Wenn es aus verschiedenen Gründen nicht möglich ist, sollten Mastektomieverfahren eingesetzt werden. Patienten mit geplanter Brustkrebsoperation sollten aktiv an der Wahl der geeigneten Behandlung mitwirken. Dazu sollten sie Sorgen und Erwartungen offen mit ihren Ärzten besprechen und gemeinsam die für sie beste Methode auswählen.