Süd vəzi xərçəngi cərrahiyyəsində hansı xəstələrə hansı üsul tətbiq edilməlidir?

Ötən 20 ildə süd vəzi xərçənginə tutulma nisbətləri ciddi artmış və süd vəzi xərçəngi hər 8 qadından birində görülən hala gəlmişdir. Lakin bu bədbin mənzərənin əksinə, süd vəzi xərçənginə bağlı həyat itkisi nisbətlərində ciddi azalma qeydə alınmışdır. Ən mühüm amil kimi mammoqrafiyanın geniş istifadəsi və artan erkən diaqnoz nisbətləri göstərilsə də, hazırlanan müalicə üsullarının payı əlbəttə böyükdür. Xüsusilə erkən mərhələli süd vəzi xərçəngində müalicənin əsasını təşkil edən cərrahi müalicələrdə ciddi irəliləyişlər olmuşdur. Lakin hazırlanmış texnikalar və artan seçimlər mühüm sual da gətirmişdir: süd vəzi xərçəngi cərrahiyyəsində hansı xəstələrə hansı üsul tətbiq edilməlidir?

Süd vəzi xərçəngi cərrahiyyəsində əvvəllər radikal mastektomiya üsulu istifadə olunurdu. Bu üsulla süd vəzi toxuması, qoltuqaltı limfa düyünləri və süd vəzisinin altındakı döş divarı əzələləri tam çıxarılırdı. Lakin zamanla hazırlanan üsullarla süd vəzi cərrahiyyəsi getdikcə kiçilmişdir. İlk olaraq döş divarı əzələlərinin çıxarılmadığı və daha az limfa düyününün götürüldüyü modifikasiya edilmiş radikal mastektomiya üsulu hazırlanmışdır. Tədqiqatlarla bu üsulun radikal mastektomiya qədər təsirli olduğu müəyyən edildikdə qısa müddətdə radikal mastektomiyanın yerini tutmuş və radikal mastektomiya yalnız döş divarı əzələlərini tutan şişlərdə istifadə olunan üsula çevrilmişdir. Sonrakı dövrdə süd vəzisini qoruyan cərrahiyyə (lumpektomiya) adlı, süd vəzisinin tam çıxarılmadığı, yalnız şişin ətrafındakı müəyyən sağlam toxuma ilə birlikdə götürüldüyü və əməliyyatdan sonra radioterapiya tətbiqi ilə müşayiət olunan üsul hazırlanmışdır. Sonra süd vəzi dərisini qoruyaraq içinin boşaldıldığı dərini qoruyan mastektomiya və nəhayət məmə ucunu və areolanı qoruyan mastektomiya üsulları hazırlanmışdır.

Süd vəzisini qoruyan cərrahiyyənin ən böyük üstünlüyü xəstənin süd vəzisinin böyük hissəsinin qorunması və daha yaxşı görünüş əldə edilməsidir. Bu üsulla bağlı ən böyük narahatlıq geridə qalan süd vəzi toxumasının xərçəng hüceyrələri üçün potensial sığınacaq olması və %30-a çatan təkrarlanma nisbətləri olmuşdur. Lakin əməliyyatdan sonra tətbiq edilən radioterapiya (adyuvant radioterapiya) bu problemi həll etmişdir. 20 ildən artıq aparılan minlərlə tədqiqat süd vəzisini qoruyan cərrahiyyə və ardınca radioterapiya əvəzinə mastektomiya seçilmiş xəstələrdə ömür müddətinin daha uzun olmadığını göstərmişdir. Yəni süd vəzisini qoruyan cərrahiyyə mastektomiya ilə eyni effektivlikdə olmaqla yanaşı çox daha yaxşı estetik nəticə verir. Buna görə hər hansı maneə yoxdursa, bu xəstələrdə üstünlük verilən üsul süd vəzisini qoruyan cərrahiyyə olmalıdır.

Lakin bu üsul təəssüf ki, hər xəstəyə tətbiq oluna bilmir:

• Süd vəzisində bir neçə ocaqda olan və görünüşünü pozmadan tək kəsiklə çıxarmaq mümkün olmayan şişlərdə,
• Çıxarıldıqda süd vəzisini qoruyan cərrahiyyənin estetik məqsədini qarşılamayacaq qədər böyük şişlərdə,
• İltihablı süd vəzi xərçəngi olanlarda,
• Prosedurdan sonra radioterapiya tətbiq edilə bilməyən xəstələrdə (hamilələr, radioterapiya mərkəzinə çıxışı məhdud olanlar, eyni süd vəzisinə əvvəllər radioterapiya alanlar, ciddi birləşdirici toxuma xəstəliyi olanlar),
• Yaxud onkoloji baxımdan uyğun olsalar da, üsula çox güvənməmək, süd vəzi toxumasını tam çıxartdırdıqda şişdən tam qurtulduqlarına daha əmin olacaqlarını düşünmək kimi səbəblərlə onu seçməyən xəstələrdə süd vəzisini qoruyan cərrahiyyə tətbiq oluna bilmir.

Məhz bu məqamda həm süd vəzi toxumasının tam boşaldıldığı, həm də klassik mastektomiyadan daha yaxşı görünüş əldə olunan dərini qoruyan və məmə ucunu qoruyan mastektomiya üsulları önə çıxır. Ümumən bunların süd vəzisini qoruyan cərrahiyyəyə uyğun olmayan və ya onu seçməyən, amma eyni zamanda nisbətən yaxşı süd vəzi görünüşü istəyən qadınlar üçün yaxşı seçim olduğunu söyləmək mümkündür. Lakin bu üsulların tətbiqi üçün şiş süd vəzi dərisini və/və ya məmə ucunu tutmamalıdır. Bəs bu iki üsuldan hansı hansı hallarda seçilməlidir?

Məmə ucunu və/və ya məmə ucu ətrafını (areola) qoruyan mastektomiya

Süd vəzi toxumasının çıxarıldığı, lakin süd vəzi dərisi ilə birlikdə məmə ucunun və/və ya məmə ucu ətrafının yerində saxlandığı üsuldur. Bu üsulda dərini qoruyan mastektomiyadan daha yaxşı görünüş əldə edilir. Həmçinin süd vəzi xərçənginin inkişaf riski yüksək olanlarda (ailəsində süd vəzi xərçəngi olanlar, BRCA genlərində mutasiya daşıyanlar kimi) qoruyucu məqsədlə də tətbiq oluna bilər (profilaktik mastektomiya).

Dərini qoruyan mastektomiyada isə

Süd vəzi dərisinin qalanı böyük ölçüdə qorunsa da, çox vaxt məmə ucu və ətrafı (areola) çıxarılır. Bu üsul məmə ucunun və/və ya ətrafının tutulduğu, yəni məmə ucunu qoruyan mastektomiyanın mümkün olmadığı xəstələrdə seçilir. Hər iki üsulun tətbiqi üçün dərhal ardınca süd vəzi rekonstruksiyası (estetik cərrahiyyə) planlaşdırılmış olmalıdır. Tədqiqatlarda süd vəzi dərisini və məmə ucunu qoruyan mastektomiyanın süd vəzisinin tam çıxarıldığı mastektomiya texnikaları qədər təhlükəsiz olduğu göstərilmişdir. Lakin hələ bəzi onkoloqlar bu üsullara tərəddüdlə yanaşır.

Nəticə etibarilə; süd vəzisini qoruyan cərrahiyyə və ardınca tətbiq olunan radioterapiya erkən mərhələli süd vəzi xərçənginin müalicəsində mastektomiya qədər təsirli olmaqla yanaşı çox daha yaxşı görünüş təmin edir. Buna görə xəstə uyğundursa və istəyirsə, süd vəzisini qoruyan müalicə bu xəstələrdə ilk düşünüləcək üsul olmalıdır. Müxtəlif səbəblərlə bu üsul tətbiq edilə bilməyən xəstələrdə mastektomiya üsulları istifadə olunmalıdır. Bu məqamda cərrahi müalicə planlaşdırılan süd vəzi xərçəngi xəstələrinin uyğun müalicə seçimində fəal rol oynaması son dərəcə vacibdir. Bunun üçün xəstələr narahatlıq və gözləntilərini həkimləri ilə açıq paylaşmalı, özləri üçün ən uyğun üsula həkimləri ilə birlikdə qərar verməlidirlər.