تاريخ جراحة سرطان الثدي - 2

جعل تطور التخدير والتطهير القرن 19 العصر الذهبي للجراحة. وفي القرن 20، إلى جانب تطور المهارات الجراحية، ظهرت المعالجة الكيميائية والإشعاعية والهرمونية والعلاجات الموجهة. كما جعلت العمليات ذات النتائج التجميلية العلاج أكثر إرضاءً. وانعكست هذه التطورات على المرضى بإنقاذ حياتهم وإطالة بقائهم وتحسين جودة حياتهم.

القرن 19: العصر الذهبي للجراحة

تطورت بسرعة في مجال الجراحة اكتشافات كثيرة قائمة على مبادئ أساسية، أصبحت أكثر أمانًا وحققت نتائج إيجابية للمرضى. التطهير (إزالة مسببات العدوى)، و التعقيم (الإزالة الكاملة لجميع الميكروبات)، و القفازات المعقمة كان استخدامها من أولى الخطوات التي شكلت نقاط تحول. التخدير العام غيّر أسلوب الجراحة جذريًا، ميسرًا عمل الجراحين وكذلك بالتأكيد تجربة المرضى. حاول James Blundell في 1818 علاج النزف التالي للولادة عن طريق نقل الدم ، لكن النقل الآمن للدم نجح في مطلع القرن 20 بعد اكتشاف Karl Landsteiner فصائل الدم. كذلك أسهم وصف Hooke في إنجلترا في القرن 17، وMüller وVirchow في ألمانيا في القرن 19، للخلايا الطبيعية ونظيراتها السرطانية باستخدام المجهر إسهامًا بالغ الأهمية في فهم السرطان. فقد أنهى Müller النظريات الخلطية المتعلقة بأصل السرطان بتوضيحه أنه يتكون من خلايا حية واقتراحه أن النقائل تنجم عن انتشارها. وشكل انتشار سرطان الثدي عبر الأوعية اللمفاوية إلى عقد الإبط أساس تقنيات الاستئصال المختلفة، أي تشريح الإبط.

في منتصف القرن 19 أُتيحت الحرية للجراحات الجريئة والجذرية. وسلك Charles Moore في إنجلترا وKuster وVolkmann في ألمانيا مسارات متوازية. وأجرى William Banks تشريح العقد اللمفاوية الإبطية في ليفربول بإنجلترا عام 1882. ورغم ما بدا عليه الإجراء من تخريب وفق ظروف ذلك الزمن، أتاح فرصة كبيرة لدراسة انتشار المرض. وفي نهاية القرن ارتبطت جراحة سرطان الثدي بالأستاذ الدكتور William S. Halstead، الجراح في مستشفى Johns Hopkins ببلتيمور، A.B.D. وكانت عمليته، التي تقوم على إزالة الأنسجة كتلة واحدة لمنع الانتشار وإزالة العضلة الصدرية الكبرى من جدار الصدر لمنع النكس، المسماة استئصال الثدي الجذري ، والتي وُصفت أول مرة في 1894، الطريق الذي اتبعه الجراحون اللاحقون باجتهاد دون جدال.

أُجريت أولى عمليات سرطان الثدي في بلدنا أواخر تسعينيات 1890، وهي مرحلة يمكن وصفها بالمبكرة جدًا، على يد الطبيب المعروف بمؤسس الجراحة الحديثة في تركيا، الدكتور Cemil Topuzlu . تخرج الدكتور Cemil Topuzlu عام 1886 من المدرسة الطبية الشاهانية في غولهانه، أي المدرسة الطبية العسكرية، وأُرسل عام 1887 إلى فرنسا، باريس، للتخصص في الجراحة. وعمل ثلاث سنوات مساعدًا في مستشفى St. Louis بباريس. وعاد عام 1890 إلى إسطنبول وعُيّن رئيس قسم الجراحة بمستشفى حيدر باشا العسكري. وأثناء تنظيف الإبط لدى امرأة أجرى لها عملية سرطان الثدي أصاب شريانًا، فخاط طرفيه المقطوعين أحدهما إلى الآخر. وتكرر الأمر لدى مريض آخر. وقدّم هذه الحالات وتقنيته عام 1897 في مؤتمر موسكو للجراحة. ونشر Alexis Carel في أمريكا التقنية نفسها بعد 5 سنوات، عام 1902... خدم بلدنا سنوات طويلة جراحًا ورئيسًا لبلدية إسطنبول ودرّب جراحين كثيرين قيّمين. وفي عام وفاته 1958 أُطلق اسمه على مسرح حربية المفتوح.

"يجب استئصال النسيج المشتبه بإصابته بالسرطان كتلة واحدة، وبذلك يمكن منع عدوى الجرح أو تفتت السرطان وانتقاله إلى أنسجة أخرى" منعت القواعد الصارمة التي طُرحت آنذاك، كهذه القاعدة، إجراء الخزعة قبل الجراحة. لكن اتضح لاحقًا خطأ هذا الرأي، وأصبحت الخزعة التشخيصية قبل الجراحة روتينية. وانتهت ممارسة قديمة أخرى هي ترك الجرح الجراحي مفتوحًا للتحبب، أي ترميم النسيج. وأصبح استخدام الرباطات، وهي الخيوط أو الأسلاك المعروفة بالخياطة الجراحية، يتيح التئامًا أفضل للجرح ويخفض معدلات العدوى.

القرن 20: الجراحة تعيد اكتشاف نفسها

كان ارتباط سرطان الثدي بالهرمونات في البداية افتراضيًا. وأظهرت المشاهدات أن المرض عدواني لدى الشابات. وفي 1906 حرّك Beatson عصر الجراحة الصماء، قبل اكتشاف Jensen مستقبلات الإستروجين عام 1967 بزمن طويل، وقبل شيوع استئصال المبيضين واستئصال الغدتين الكظريتين. ثم تفوقت على هذه الوسائل الفعالة معدلات مستقبلات الإستروجين وناهضات الهرمون المطلق لموجهات الغدد التناسلية ومثبطات الأروماتاز.

حافظ Margottini وVeronesi في ميلانو مدة على إرث Halstead، فوسعا إطار «الجذرية» إلى العقد فوق الترقوة والمنصف داخل الصدر، وأزالا العقد الثديية الداخلية أيضًا. لكن في أواخر القرن 19 وأوائل القرن 20 بدأت هذه المقولة تتلاشى تدريجيًا: الجراحون الكبار يصنعون شقوقًا كبيرة، وبالتالي يجرون عمليات كبيرة. بدأ Patey وHandley من لندن وAuchincloss Jr. من نيويورك حركة تعديل استئصال الثدي الجذري والحفاظ على العضلة الصدرية الكبرى. وشهدت هذه المرحلة أيضًا تطور أشكال جديدة من العلاج الكيميائي لقتل الخلايا السرطانية وتقدمًا سريعًا في العلاج الإشعاعي، لكن الإخصاء الدوائي أو الوصول إلى مستقبلات الورم المتحورة المستهدفة استلزم إعادة النظر في استراتيجيات تدبير السرطان. واقترن ذلك بتنامي المعرفة بالسلوك البيولوجي لسرطان الثدي. وأضفى اكتشاف السرطان مبكرًا في آفات صغيرة بتصوير الثدي الشعاعي بعدًا جديدًا لتدبير العلاج الجراحي.

جاءت الدعوة إلى إعادة توجيه الجراحة المحدودة من الجمعية الجراحية. وأعاد الأستاذ الدكتور Bernard Fisher، الجراح بجامعة بيتسبرغ، طرح فكرة Galen أن سرطان الثدي مرض جهازي. وقدمت دراسات كبيرة، مثل المشروع الوطني الجراحي المساعد للثدي والأمعاء عام 1989، دعمًا علميًا. ومن المفارقات أن التخلي عن نهج Halsted الجذري وإغلاق مؤسسات الأبحاث وقبول العلاج المساعد الجديد المصغر للورم قبل العملية كانت فكرة لامعة لجراح! ودعم Veronesi من إيطاليا وكثيرون غيره فكرة الجراحة المحدودة المكملة بالوسائل المساعدة. وأعادت الجراحة اكتشاف نفسها للاندماج مع العلاجات الأخرى. ومع نهاية القرن 20 بدأ حفظ الثدي وإعادة بنائه، وتشريح العقد اللمفاوية الحارسة عند اللزوم، يثبت فعاليته. وأدى استئصال العقد الحارسة المختارة، وهي أول عقد ينتشر إليها الورم، وفحصها إلى تجنب الاستئصال غير الضروري لجميع عقد الإبط وتقليل كبير في معدلات الذراع المتورمة بالوذمة اللمفاوية الناتجة عن جراحة سرطان الثدي.

قاد الجراحون ثورة تقليل فقد الأنسجة الكبير. وفتح ذلك الباب أمام مواد اصطناعية متنوعة ونقل أنسجة ذاتية مبتكر يقدم أشكالًا قد تتفوق حتى على التكوين الأصلي للطبيعة. وكانت العضلات والسدائل العضلية الجلدية والأورام الشحمية والثرب، وهو الغشاء المغطي للأمعاء، خيارات طبيعية. وقدّم Holmstrom السديلة العضلية الجلدية المستعرضة للعضلة المستقيمة البطنية (TRAM) عام 1979، ثم خضعت لتعديلات كثيرة وتطورت حتى اليوم. وأثارت الخيارات التعويضية والاصطناعية جدلًا في الصناعة والتجارة: الفازلين والعاج والمطاط وإسفنج كحول البولي فينيل والسيليكون... والقائمة تطول!

اليوم تظل الجراحة في قلب تدبير مقاربات علاج سرطان الثدي المتنوعة. وبدلًا من الإزالة الكاملة، أصبحت تأتي لنجدة مريضات سرطان الثدي، موازنةً بذلك بين الناحية التجميلية والعلاج.

لقراءة الجزء 1 يمكنكم النقر