Süd vəzi xərçəngi cərrahiyyəsinin tarixi - 2

Anesteziya və antisepsis üsullarının inkişafı 19-cu əsri cərrahiyyənin qızıl dövrünə çevirmişdir. 20-ci əsrdə cərrahi bacarıqların daha da artması ilə yanaşı kimyaterapiya, radioterapiya, hormonal və hədəfə yönəlmiş müalicələr inkişaf etdirilmişdir. Həmçinin kosmetik nəticələr verən əməliyyatlar müalicəni daha da sevindirici etmişdir. Bütün bu inkişaflar xəstələrə xilas edilmiş həyatlar, artan ömür müddəti və həyat keyfiyyəti kimi əks olunmuşdur.

19-cu əsr: Cərrahiyyənin qızıl dövrü

Cərrahiyyə sahəsində xəstələr üçün müsbət nəticələr verən, daha təhlükəsiz edilmiş bir çox kəşf əsas prinsiplərlə sürətlə inkişaf etmişdir. Dezinfeksiya (infeksiya törədicilərindən təmizləmək), sterilizasiya (bütün mikroblardan tamamilə təmizləmə) və steril əlcəklərdən istifadə dönüş nöqtəsi olan ilk addımlar olmuşdur. Ümumi anesteziya cərrahların və əlbəttə, xəstələrin də işini asanlaşdıraraq əməliyyat üsulunu kökündən dəyişdirmişdir. James Blundell 1818-ci ildə postpartum (doğuşdan sonrakı) qanaxma üçün qan köçürməyə cəhd etsə də, təhlükəsiz qan köçürülməsi 20-ci əsrin əvvəllərində Karl Landsteiner-in qan qruplarını kəşf etməsi ilə uğur qazanmışdır. Bununla yanaşı, 17-ci əsrdə İngiltərədə Hooke-un və 19-cu əsrdə Almaniyada Müller və Virchow-un normal hüceyrələri və onların xərçəngli qohumlarını mikroskopdan istifadə edərək təsvir etmələri xərçəng xəstəliyinə çox mühüm töhfələr vermişdir. Müller xərçəngin canlı hüceyrələrdən təşkil olunduğunu izah edərək və metastazın bu hüceyrələrin yayılması ilə bağlı olduğunu irəli sürərək xərçəngin mənşəyi ilə bağlı humoral (maye) nəzəriyyələrə son qoymuşdur. Süd vəzi xərçənginin limfa damarları ilə qoltuqaltı limfa düyünlərinə yayılması müxtəlif eksiziya (aksilyar disseksiya) üsullarının əsasını təşkil etmişdir.

19-cu əsrin ortalarında cəsarətli və radikal əməliyyatlara sərbəstlik verilmişdir. İngiltərədə Charles Moore, Almaniyada Kuster və Volkmann paralel yollar izləmişlər. Qoltuqaltı limfa düyünlərinin disseksiyası İngiltərənin Liverpool şəhərində William Banks tərəfindən 1882-ci ildə həyata keçirilmişdir. O dövrün şəraitində dağıdıcı görünsə də, bunun sayəsində xəstəliyin yayılmasını araşdırmaq üçün böyük fürsət yaranmışdır. Əsrin sonlarında süd vəzi xərçəngi cərrahiyyəsi A.B.D, Baltimor Johns Hopkins Xəstəxanasının cərrahı professor Dr. William S. Halstead ilə anılmağa başlamışdır. Yayılmanın qarşısını almaq üçün toxumaları bir parça şəklində götürmək və xəstəliyin təkrarlanmasını əngəlləmək üçün döş qəfəsi divarının əzələsi olan pektoralis majoru çıxarmaq məqsədilə etdiyi radikal mastektomiya əməliyyatı (ilk dəfə 1894-cü ildə bildirildi) gələcək nəsil cərrahların səylə getdiyi mübahisəsiz yola çevrilmişdir.

Ölkəmizdə ilk süd vəzi xərçəngi əməliyyatları 1890-cı illərin sonunda, yəni çox erkən sayıla biləcək dövrdə, Türkiyədə müasir cərrahiyyənin qurucu həkimi kimi tanınan Dr. Cemil Topuzlu tərəfindən aparılmışdır. 1886-cı ildə Gülhanedəki Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane-ni (Mekteb-i Tıbbıye-i Askeriye) bitirən Dr. Cemil Topuzlu 1887-ci ildə cərrahiyyə ixtisası üçün Fransaya (Paris) göndərildi. Üç il Parisdə St. Louis Xəstəxanasında assistent işlədi. 1890-cı ildə İstanbula qayıtdı və Haydarpaşa Hərbi Xəstəxanasının Cərrahiyyə şöbəsinin rəhbəri təyin edildi. Dr. Cemil Topuzlu süd vəzi xərçəngi üçün əməliyyat etdiyi qadında qoltuqaltını təmizləyərkən bir arteriyanı zədələyir. Kəsilmiş arteriyanın ucları bir-birinə tikilir. Eyni hal başqa bir xəstədə də baş verir. Bu halları və tətbiq etdiyi texniki üsulu 1897-ci ildə Moskva Cərrahiyyə Konqresində məruzə edir. Amerikada Alexis Carel isə eyni üsulu 5 il sonra, 1902-ci ildə dərc etmişdir... Uzun illər cərrah və İstanbul Bələdiyyə Başçısı kimi ölkəmizə xidmət etdi və çoxlu dəyərli cərrah yetişdirdi. Vəfat etdiyi il olan 1958-ci ildə adı Harbiye Açıq Hava Teatrına verildi.

"Xərçəng şübhəsi olan toxuma bir parça şəklində çıxarılmalıdır. Beləliklə, yaranın infeksiyalaşmasının və ya xərçəngin parçalanaraq başqa toxumalara keçməsinin qarşısı alına bilər" kimi bu dövrdə gətirilən sərt qaydalar əməliyyatdan əvvəl biopsiyaya mane olmuşdur. Lakin sonralar bu baxışın yanlış olduğu anlaşılmış və diaqnostik məqsədlə əməliyyatdan əvvəl biopsiya rutin hala gəlmişdir. Sona çatan başqa köhnə tətbiq qranulyasiya (toxumanın bərpası) üçün cərrahi yaranın açıq buraxılmasıdır. Liqaturaların (cərrahi tikiş kimi tanınan bağlama sapı və ya teli) istifadəsi indi yaranın daha yaxşı sağalmasını təmin edir və bu da infeksiya nisbətlərini azaldır.

20-ci əsr: Cərrahiyyə özünü yenidən kəşf edir

Süd vəzi xərçənginin hormondan asılı olması əvvəlcə hipotetik, yəni fərziyyəyə əsaslanan fikir olmuşdur. Müşahidələr gənc qadınlarda xəstəliyin aqressiv olduğunu göstərmişdir. Beatson 1906-cı ildə endokrin cərrahiyyə dövrünü canlandırmışdır; bu, estrogen reseptorlarının Jensen tərəfindən 1967-ci ildə kəşf edilməsindən və ooforektomiyanın (yumurtalıqların çıxarılması) və adrenalektomiyanın (böyrəküstü vəzinin çıxarılması) məşhurlaşmasından çox əvvəl idi. Sonralar estrogen reseptoru modulyatorları, qonadotropin azadedici hormon aqonistləri və aromataza inhibitorları bu təsirli üsulları qabaqlamışdır.

Halstead-in irsi “radikallıq” çərçivəsini supraklavikulyar (körpücüküstü) və mediastinal (döş qəfəsi daxilindəki) düyünlərə genişləndirən, əlavə olaraq daxili mammary limfa düyünlərini çıxaran Milandakı Margottini və Veronesi tərəfindən bir müddət qorunmuşdur. Lakin 19-cu əsrin sonlarında və 20-ci əsrin əvvəllərində bu kəlamın yavaş-yavaş yox olduğu görünmüşdür: Böyük cərrahlar böyük kəsiklər açır (beləliklə, böyük əməliyyatlar da həyata keçirirlər). Londondan Patey və Handley, New York-dan Auchincloss Jr. radikal mastektomiyanın “dəyişdirilməsi/modifikasiya edilməsi” və pektoralis major əzələsinin qorunması hərəkatını başlatmışdır. Həmçinin bu dövrlərdə xərçəng hüceyrələrini öldürmək üçün yeni kimyaterapiya formaları və radioterapiyada sürətli inkişaflar olmuşdur, lakin tibbi kastrasiya və ya hədəflənən mutasiyaya uğramış şiş reseptorlarına çatılması xərçəngin idarəetmə strategiyalarının yenidən nəzərdən keçirilməsini tələb etmişdir. Bu, süd vəzi xərçənginin bioloji davranışı haqqında inkişaf edən biliklərlə birləşdirilmişdir. Mammoqrafiya ilə kiçik lezyonlarda xərçəngin erkən aşkarlanması cərrahi müalicənin idarə olunmasına yeni ölçü qazandırmışdır.

Məhdud cərrahiyyəyə yenidən istiqamət vermək çağırışı cərrahiyyə cəmiyyətindən gəlmişdir. Pittsburgh Universitetinin cərrahı Prof. Dr. Bernard Fisher Galen-in süd vəzi xərçənginin sistemik xəstəlik olmasıfikrini yenidən gündəmə gətirmişdir. 1989-cu ildə Milli Cərrahi Adyuvant Süd Vəzi və Bağırsaq Layihəsi kimi genişmiqyaslı tədqiqatlar elmi dəstək vermişdir. Radikal Halstedian yanaşmanın və tədqiqat qurumlarının bağlanması və neoadyuvant müalicənin (əməliyyatdan əvvəl kiçildici müalicə) qəbul edilməsinin bir cərrahın parlaq fikri olması ironiyadır! İtaliyadan Veronesi və bir çox başqaları adyuvant üsullarla tamamlanan məhdud cərrahiyyə fikrini dəstəkləmişdir. Cərrahiyyə digər üsullarla birləşmək üçün özünü yenidən kəşf etmişdir. 20-ci əsr sona çatarkən süd vəzinin qorunması və rekonstruksiyası – lazım görüldükdə sentinel (keşikçi) limfa düyünü disseksiyası – təsirli olmağa başlamışdır. Seçilən “sentinel” düyünlərin (şişin ilk yayıldığı düyünlər) çıxarılıb araşdırılması lazımsız yerə bütün qoltuqaltı limfa düyünlərinin çıxarılmasının qarşısını almış və süd vəzi xərçəngi cərrahiyyəsinə bağlı limfödemli (şişmiş) qol nisbətlərini ciddi şəkildə azaltmışdır.

Cərrahlar böyük toxuma itkilərini azaltmaq üçün aparılan inqilaba öncüllük etmişlər. Bu, hətta təbiətin ilkin yaradılışını geridə qoya bilən formalar təqdim edən müxtəlif sintetik materiallara və yenilikçi autoloji toxuma köçürülmələrinə qapı açmışdır. Əzələ, miokutan fleplər, lipomalar və omentum (bağırsaqları örtən qişa) təbii seçimlər olmuşdur. Transvers rektus abdominis miokutan flepi (TRAM) Holmstrom tərəfindən 1979-cu ildə təqdim edilmişdir və bu üsul zamanla çoxlu dəyişikliklərə uğrayaraq günümüzə qədər təkamül etmişdir. Protez və sintetik seçimlər sənaye və ticarət sahələrində mübahisələr yaratmışdır: vazelin, fil sümüyü, kauçuk, polivinil spirtli süngər və silikon… Siyahı beləcə uzanıb gedir!

Bu gün cərrahiyyə süd vəzi xərçəngi üçün müxtəlif müalicə yanaşmalarının idarə olunmasında mərkəzi mövqeyini davam etdirir. Tamamilə məhv etmək əvəzinə, cərrahiyyə indi süd vəzi xərçəngi olan xəstələrin köməyinə çatır və bununla kosmetik nəticə ilə müalicəni tarazlaşdırır.

1-ci hissəni oxumaq üçün klikləyə bilərsiniz