Qastrointestinal stromal şişlərdə (GIST) mitoz sayı və risk təsnifatı (Fletcher meyarları)
Bu məqalədə
Patoloq cavabında GIST və «mitoz sayı» yazılıbsa: residiv riski necə müəyyən edilir?
Qastrointestinal stromal şiş (GIST) həzm borusunun divarındakı xüsusi hüceyrələrdən, daha çox mədə və nazik bağırsaqdan inkişaf edən sarkomadır. Əməliyyatdan sonra residiv riskini müəyyən edən ən vacib göstəricilərdən biri patoloqun hesabladığı mitoz sayıdır; şişin ölçüsü, yerləşməsi və yırtılması ilə birlikdə risk qrupunu formalaşdırır. Bu yazıda Fletcher (NIH) və AFIP cədvəllərinin necə oxunduğu, mitozların «50 böyük görmə sahəsində» və ya «5 mm²-də» hesablanmasının niyə vacib olduğu və əməliyyatdan sonra adjuvant imatinib qərarının hansı sübutlara əsaslandığı izah olunur. Ümumi məlumat üçün (türk dilində) mədə xərçənginin əlamətləri, mərhələləri və müalicəsi və patoloji cavablarındakı terminlər yazılarımıza baxa bilərsiniz. Əsas mənbə: Joensuu et al., Lancet Oncol 2012 (doi:10.1016/S1470-2045(11)70299-6).
- Nə tapılıb: Yüksək riskli GIST-də 3 illik adjuvant imatinib 1 illik müalicə ilə müqayisədə 5 illik residivsiz sağ qalmanı 47,9%-dən 65,6%-ə yüksəltdi (HR 0,46); yəni hər 100 xəstədən təxminən 18-i 5 il ərzində residivsiz qaldı.
- Əsas: Risk cədvəlləri (Fletcher 2002, AFIP 2006) müşahidə seriyalarından çıxarılıb. Adjuvant imatinib üçün üç randomizə edilmiş tədqiqat var (Z9001, SSG XVIII, EORTC 62024); nəticələri eyni deyil.
- Diqqət: Mitozlar «50 HPF» və ya «5 mm²»-də hesablana bilər; geniş görmə sahəli mikroskoplarda 50 HPF daha böyük sahəni əhatə edir və risk qrupunu dəyişə bilər. Mitoz sayı tək başına həll etmir: ölçü, yerləşmə və yırtılma birlikdə oxunur.
- Praktikada: Mitozların hansı sahədə (5 mm²) hesablandığını, həmçinin yerləşməni və yırtılmanı soruşun. Adjuvant imatinib qərarını risk qrupu və mutasiya analizi nəzərə alınaraq multidisiplinar komanda verir.
Mitoz sayı niyə bu qədər vacibdir?
GIST bağırsaq hərəkətlərini əlaqələndirən Kajal ara hüceyrələrinə bənzər hüceyrələrdən yaranır; çoxunda KIT və ya PDGFRA genində mutasiya olur. Ən çox mədədə, sonra nazik bağırsaqda yerləşir; qida borusunda, yoğun və düz bağırsaqda da rast gəlinir. Mitoz hüceyrə bölünməsinin mikroskopda görünən mərhələsidir; müəyyən sahədə nə qədər çox mitoz sayılırsa, şiş bir o qədər sürətlə böyüyür.
Praktikada risk dörd göstərici ilə birlikdə müəyyən edilir: şişin ölçüsü, mitoz sayı, yerləşmə və şişin yırtılması. Ölçü və mitoz sayı eyni olsa belə, nazik bağırsaq şişləri mədə şişlərindən daha tez irəliləyir; buna görə tək bir rəqəmə əsaslanmaq yanlışdır. Şiş çox vaxt endoskopiya və ya görüntüləmədə mədə və ya bağırsaq divarının qabarması kimi aşkar edilir (mədə şişlərinin endoskopiyada görünüşü); əlamət kimi həzm sistemi qanaxmaları və kamqanlıq ola bilər.
Əsas suallar bunlardır: mitozlar hansı sahədə və necə sayılıb, hansı təsnifat istifadə olunub və hansı risk qrupunda əməliyyatdan sonra imatinib fayda verir? Təsnifatlar fərqli nəticə verə bildiyindən, eyni xəstə müxtəlif cavablarda fərqli «risk etiketi» ala bilər.
Xeyr; bu mövzu iyirmi ildən çoxdur müzakirə olunur. Dəyişən şey hesablama sahəsinin standartlaşdırılması, yerləşmə və yırtılmanın əlavə olunması və randomizə edilmiş tədqiqatlarda yoxlanmasıdır:
Fletcher meyarları və mitoz sayı GIST-də residiv riskini necə müəyyən edir?
Fletcher (NIH) meyarları GIST-i şişin ölçüsünə və mitoz sayına görə çox aşağı, aşağı, orta və yüksək risk qruplarına ayırır; hər ikisi artdıqca residiv ehtimalı yüksəlir. Bu gün mitozlar 5 mm²-də sayılır, yerləşmə və yırtılma da nəzərə alınır. Bunlar ehtimaldır, dəqiq proqnoz deyil; adjuvant müalicə haqqında qərarı komanda mutasiya analizi ilə birlikdə verir.
Fletcher (NIH) və AFIP cədvəlləri necə oxunur?
Cədvəl Fletcher/NIH 2002 konsensusunun risk qruplarını ümumiləşdirir. Orijinal cədvəldə mitoz sayı 50 böyük görmə sahəsinə (HPF) görə verilir; ölçü şişin ən böyük diametridir.
| Risk qrupu | Şişin ölçüsü | Mitoz sayı (50 HPF-də) |
|---|---|---|
| Çox aşağı | 2 sm-dən kiçik | 5 və ya az* |
| Aşağı | 2–5 sm | 5 və ya az* |
| Orta | 5 sm-dən kiçik | 6–10 |
| Orta | 5–10 sm | 5 və ya az* |
| Yüksək | 5 sm-dən böyük | 5-dən çox |
| Yüksək | 10 sm-dən böyük | istənilən say |
| Yüksək | istənilən ölçü | 10-dan çox |
*Orijinal mətndə «5-dən az» yazılıb; AFIP və sonrakı sistemlər həddi «5 və ya az» / «5-dən çox» kimi tətbiq edir. AFIP cədvəlləri eyni məntiqi yerləşməyə görə ayrıca tətbiq edir. Aşağıdakı şəkil risk qrupunun hansı dörd göstəricidən formalaşdığını göstərir.
Şəkil 1 · Risk qrupunu müəyyən edən dörd göstərici
Sadələşdirilmiş sxem; miqyas gözlənilməyib
Mitoz sayı və yerləşmə risk qiymətini nə qədər dəyişir?
AFIP məlumatları: eyni ölçü, fərqli mitozlar
AFIP cədvəllərində (Miettinen və Lasota 2006) eyni ölçü qrupundakı şişlər mitoz sayına və yerləşməyə görə çox fərqli irəliləmə dərəcələri göstərir. Ölçüsü 2–5 sm olan mədə şişlərində uzunmüddətli izləmədə irəliləmə 5-dən çox olmayan mitozda 1,9%, 5-dən çox mitozda isə 16% olub; eyni ölçüdə jejunum/ileumda göstəricilər 4,3% və 73% olub. Yəni mitoz sayı artdıqca irəliləmə dərəcəsi mədə şişlərində təxminən 8 dəfə, nazik bağırsaq şişlərində təxminən 17 dəfə artıb. «İrəliləmə» metastaz və ya şişlə bağlı yaşam itkisi inkişaf edən xəstələrin payıdır.
AFIP 2006: ölçüsü 2–5 sm olan GIST-də uzunmüddətli izləmədə irəliləmə
Faiz. Açıq sütunlar 5-ə qədər mitoz, tünd sütunlar 5-dən çox mitoz (50 HPF-də).
Retrospektiv reyestr seriyası; aşağı olması yaxşıdır. Alt qrupların ölçüsü bu icmaldan görünmür; kiçik qruplarda faizlər qeyri-sabit ola bilər. Cədvəl ikinci dərəcəli nəşrdən götürülüb.
Mitozlar necə sayılır? 50 HPF və 5 mm² eyni deyil
Köhnə mənbələrdə mitoz sayı «50 böyük görmə sahəsi»nə görə verilir və bu sahə təxminən 5 mm² sayılırdı. Müasir mikroskopların görmə sahəsi daha geniş olduğundan, 50 HPF 5 mm²-dən xeyli böyük sahəyə uyğun gələ bilər. İtaliyada aparılan sorğuda 110 patoloqdan 64,5%-i mitozları 50 HPF-də, 35,5%-i isə 5 mm²-də sayırdı. Eyni 100 hal yenidən qiymətləndirildikdə, 50 HPF ilə 5 mm² hesablaması müqayisə edildikdə risk qrupu okulyar sahə nömrəsi 18 olduqda 10%, 20 olduqda 28%, 22 olduqda isə 41% halda dəyişdi. Dəyişikliklər çox aşağı, aşağı və orta risk qruplarında idi; müəlliflər bunun əsassız adjuvant müalicəyə yol aça biləcəyini qeyd edirlər.
Hesablama sahəsi risk qrupunu dəyişirmi?
İtaliya sorğusu (2022), 100 hal; 5 mm² hesablaması ilə müqayisə. Dəyərlər faizlə.
50 HPF · sahə nömrəsi 18 (≈8 mm²)
50 HPF · sahə nömrəsi 20 (≈9,8 mm²)
50 HPF · sahə nömrəsi 22 (≈11,9 mm²)
Artıq ən yüksək qrupda olan hallar dəyişə bilməz. «Dəyişmədi» payı 100-ə tamamlanaraq hesablanıb. Hal sayı azdır (100); sahə ölçüləri mənbədə təqribidir.
Təsnifatlar bir-biri ilə üst-üstə düşür?
Beş təsnifat sistemi Ulm GIST reyestrindən 558 xəstədə (R0 rezeksiya, mədə və nazik bağırsaq) müqayisə edildi (Schmieder 2016). Hamısı yüksək riskli xəstələri daha aşağı riskli xəstələrdən yaxşı ayırırdı; lakin «yüksək risk» qrupunda 5 illik residivsiz sağ qalma sistemdən asılı olaraq 56,1% ilə 74,6% arasında dəyişirdi. Etibar intervalları üst-üstə düşdüyündən müəlliflər heç bir sistemin digərlərindən əhəmiyyətli dərəcədə üstün olmadığını bildirdilər; yüksək risk qrupları öz daxilində də qeyri-homogen idi.
Schmieder 2016: «yüksək risk» qrupunda 5 illik residivsiz sağ qalma
Faiz. Hər sütun eyni 558 xəstədən öz sisteminə görə «yüksək risk»ə aid edilən qrupdur.
Eyni xəstə dəsti, fərqli təsnifatlar; qruplar ölçüsünə görə fərqləndiyindən sütunlar «hansı daha yaxşıdır» sualına cavab vermir. Dəyərlər tirozin kinaz inhibitorlarının tətbiqinə görə düzəliş edilib. Yüksək olması yaxşıdır. Tək mərkəz reyestri.
Joensuu və həmkarlarının birləşdirilmiş əhali seriyasında (2 560 xəstə, 10 seriya, əməliyyatdan sonra adjuvant müalicə olmadan) 15 illik residivsiz sağ qalma 59,9% oldu və ilk 10 ildən sonra residivlərin sayı azalırdı. Müstəqil əlverişsiz amillər böyük şiş ölçüsü, yüksək mitoz sayı, mədədən kənar yerləşmə, şişin yırtılması və kişi cinsi idi. 10 illik residivsiz sağ qalma üçün ayırd etmə gücü (AUC) NIH üçün 0,79, modifikasiya olunmuş NIH üçün 0,78, AFIP üçün 0,82, ölçünü və mitozu fasiləsiz dəyişən kimi modelləşdirən kontur xəritələri üçün 0,88 oldu.
Joensuu 2012: 10 illik residivsiz sağ qalma üçün AUC
AUC 1-ə yaxınlaşdıqca ayırd etmə gücü artır (0,5 təsadüf səviyyəsidir). Tünd sütun kontur xəritələridir.
2 560 xəstə birləşdirilib; kontur xəritələri üçün bildirilən AUC 0,88 (95% Eİ 0,86–0,90). AUC ehtimal deyil, təsnifatın residivi olan və olmayan xəstələri nə qədər yaxşı ayırdığının ölçüsüdür. Yüksək olması yaxşıdır. Doğrulama 920 xəstədən ibarət müstəqil kohortda da aparılıb.
Nəticədə modifikasiya olunmuş NIH adjuvant müalicənin nəzərdən keçirilə biləcəyi vahid yüksək risk qrupunu ayırmaq üçün ən yaxşı sxem, kontur xəritələri isə fərdi residiv qiymətləndirməsi üçün uyğun sayıldı. Mitoz sayı bütün bu modellərin əsas göstəricisidir.
Risk qrupu müalicəyə necə təsir edir?
Lokallaşmış GIST müalicəsinin əsasını şişin tam (R0) çıxarılması təşkil edir. Əməliyyatdan sonra residiv riski əhəmiyyətli olan xəstələrə adjuvant rejimdə imatinib (gündə 400 mq) verilir; ESMO–EURACAN–GENTURIS bələdçisi onun 3 il davam etdirilməsini və qərardan əvvəl mutasiya analizinin aparılmasını tövsiyə edir. Risk aşağı olduqda adətən müşahidə kifayətdir.
Şəkil 2 · Adjuvant imatinib qərarına gedən yol
Sadələşdirilmiş sxem; qərarı hər xəstə üçün komanda verir
Əməliyyat: şişin bütövlüyü niyə vacibdir?
Əməliyyatın məqsədi şişi kapsulu zədələnmədən və təmiz kənarlarla çıxarmaqdır. Şişin yırtılması (cırılma və ya tərkibinin qarın boşluğuna axması) residiv riskini nəzərəçarpacaq dərəcədə artıran və risk hesablamasına daxil olan müstəqil amildir; buna görə əməliyyat protokolunda yırtılmanın olub-olmadığı göstərilməlidir. GIST-də limfa düyünü zədələnməsi nadir olduğundan, rutin limfa düyünü təmizlənməsi adətən lazım deyil. Yayılmanı qiymətləndirmək üçün bəzi hallarda PET-KT istifadə olunur; qaraciyər metastazların ən tez-tez rast gəlindiyi yerlərdən biridir (qaraciyər şişləri). Yayılmış xəstəlik üçün 4-cü mərhələ və metastaz yazısına, düz bağırsaq yerləşməsində adenokarsinomadan fərqi üçün isə yoğun və düz bağırsaq xərçəngi yazısına baxın.
Adjuvant imatinib: üç randomizə edilmiş tədqiqat
Əməliyyatdan sonra imatinibin üç böyük tədqiqatı fərqli xəstə qruplarını və fərqli müqayisələri əhatə edir, buna görə nəticələrini birbaşa yan-yana qoymaq düzgün olmaz.
| Tədqiqat | Müqayisə və xəstələr | Nəticə | Şərh |
|---|---|---|---|
| ACOSOG Z9001 (2009) | 1 il imatinib və plasebo; ölçüsü ən azı 3 sm olan şişlər, təxminən 700 xəstə | 1 illik residivsiz sağ qalma 98% və 83%; HR 0,35 (95% Eİ 0,22–0,53) | Qısa izləmədə residivi gecikdirdi; uzunmüddətli fayda sonrakı tədqiqatlarda yoxlandı |
| SSG XVIII (2012; 2020 yeniləməsi) | 3 il və 1 il imatinib; yüksək risk, 400 xəstə | 5 illik residivsiz sağ qalma 65,6% və 47,9% (HR 0,46); 10 illik ümumi sağ qalma 79,0% və 65,3% (HR 0,55) | Yüksək riskdə daha uzun müalicənin xeyrinə; açıq tədqiqat |
| EORTC 62024 (uzunmüddətli izləmə) | 2 il imatinib və müşahidə; orta və yüksək risk, 908 xəstə | İmatinib uğursuzluğunsuz 5 illik sağ qalma 87% və 83%; HR 0,87 (95,7% Eİ 0,65–1,15) | Əhəmiyyətli fərq yoxdur; yüksək risk alt qrupunda meyl var, lakin əhəmiyyətli deyil |
Z9001-də bir illik imatinib plaseboya nisbətən residivi gecikdirdi; SSG XVIII-də 3 il 1 illə müqayisədə həm residivsiz, həm ümumi sağ qalmanı yaxşılaşdırdı. Mütləq fərq: 5 illik residivsiz sağ qalmada 17,7 bənd. EORTC 62024-də iki illik imatinib müşahidə ilə müqayisədə aydın fayda göstərmədi; bu tədqiqata orta və yüksək risk birlikdə daxil edilib, müddət də 3 ildən qısa olub, buna görə SSG XVIII ilə eyni suala cavab vermir.
SSG XVIII: yüksək riskli GIST-də 3 il və 1 il adjuvant imatinib
Faiz. Rəngli sütunlar 3 illik müalicə, boz sütunlar 1 illik müalicədir (müqayisə qrupu).
Eyni tədqiqatın qrupları; residivsiz sağ qalma üçün HR 0,46. Açıq randomizə edilmiş tədqiqat, 400 xəstə. Yüksək olması yaxşıdır.
EORTC 62024-də 9,1 il median izləmədən sonra 2 illik imatinib ilə müşahidə arasında əhəmiyyətli fərq olmadı:
EORTC 62024: orta və yüksək riskli GIST-də 2 il imatinib və müşahidə
Faiz, 5 illik dəyərlər. Rəngli sütunlar imatinib, boz sütunlar yalnız müşahidədir (müqayisə qrupu).
Eyni tədqiqatın qrupları; 908 xəstə. Ümumi sağ qalma üçün HR 0,88 (95% Eİ 0,65–1,21). 10 ildə də dəyərlər yaxın idi (75% və 74%). Yüksək olması yaxşıdır. Fərqli tədqiqatlar arasında müqayisə dolayıdır.
Yüksək risk alt qrupunda (526 xəstə, yerli patomorfologiya) imatinib uğursuzluğunsuz 10 illik sağ qalma 69% və 61% oldu; bu fərq meyl kimi qiymətləndirildi, lakin statistik cəhətdən əhəmiyyətli deyildi. Orta və aşağı riskli xəstələrdə əlavə fayda görülmədi. ESMO-nun uzunmüddətli nəticələr icmalında da adjuvant imatinibin yüksək riskli xəstələrə tövsiyə olunduğu vurğulanır.
Mutasiya analizi niyə risk qədər vacibdir?
GIST-lərin çoxunda KIT (ən çox 11-ci ekzon) və ya PDGFRA genində mutasiya var, imatinib isə bu mutasiyaların dəstəklədiyi siqnalı söndürür. Lakin hər mutasiya eyni cavab vermir: PDGFRA D842V mutasiyası imatinibə davamlıdır, SDH çatışmazlığı olan GIST-lərdə isə imatinibin faydası məhduddur. Buna görə yüksək risk qrupunda belə adjuvant imatinib qərarından əvvəl mutasiya analizi tövsiyə olunur. Metod üçün yeni nəsil sekvenləmə (NGS) və mutasiyanın yerləşməsi niyə vacibdir yazılarına baxın.
Mutasiya analizinin nəticələrini risk cədvəlləri kimi tək rəqəmə endirmək olmur; mutasiya növlərinə görə ətraflı nəticələr bu yazının əhatəsindən kənardadır. Cavabınızdakı mutasiyanın nə demək olduğunu müalicə komandanızla müzakirə edin. Yeni dərmanlara çıxış üçün FDA təsdiqli yeni xərçəng dərmanlarının Türkiyədə əlçatanlıq xəritəsinə və lazım gələrsə klinik tədqiqatlara baxın.
Orta risk: boz zona
Fletcher cədvəlindəki «orta risk» qrupuna 6–10 mitozu olan 5 sm-dən kiçik şişlər və ya mitozu az olan 5–10 sm şişlər daxildir. Bu qrupda qərar fərdidir: EORTC 62024-də orta və aşağı riskli xəstələrdə əlavə fayda görülməyib, modifikasiya olunmuş NIH isə adjuvant müalicə namizədlərini vahid yüksək risk qrupunda birləşdirir. Yerləşmə (nazik bağırsaq daha risklidir), yırtılma və ya hədd ətrafındakı mitoz sayı qərarı dəyişə bilər; çətin hallarda ikinci rəy almaq məntiqlidir.
Mitoz sayının məhdudiyyətləri
Mitozlar şişin ən aktiv zonasında («isti nöqtə») 5 mm² sahədə sayılır; müxtəlif patoloqlar, mikroskoplar və nümunə alma üsulları fərqli nəticə verə bilər. İynə biopsiyası və ya mədə biopsiyasında şiş bütövlükdə görünmədiyindən, mitoz sayı yalnız əməliyyat materialında yekun müəyyən edilir. İmatinib əməliyyatdan əvvəl verilibsə, mitoz sayı aşağı ola bilər; buna görə belə nümunələrdə risk qrupu ehtiyatla şərh edilir. Bəzi kiçik seriyalarda Ki-67 kimi proliferasiya göstəriciləri də risk qrupları ilə əlaqələndirilib; lakin onlar standart risk hesablamasına daxil deyil.
Nəticələri necə oxumalı?
Güclü cəhətlər
- Fletcher, AFIP və kontur xəritələri eyni istiqaməti göstərir: residiv riski ölçü və mitoz sayı ilə artır; mədədən kənar yerləşmə və yırtılma onu daha da yüksəldir.
- Yüksək riskli xəstələrdə adjuvant imatinib üçün randomizə edilmiş sübutlar var (Z9001, SSG XVIII) və fərq klinik baxımdan böyükdür: 5 illik residivsiz sağ qalmada təxminən 18 bənd.
- Kontur xəritələri 2 560 xəstədən ibarət birləşdirilmiş seriyadan çıxarılıb və 920 xəstəlik müstəqil kohortda yoxlanıb.
- Mitoz hesablama sahəsinin təsiri ayrıca tədqiqatda rəqəmlərlə göstərilib (İtaliya, 110 patoloq, 100 hal).
Nəyə diqqət etməli
- Risk cədvəlləri müşahidə xarakterlidir: Fletcher və AFIP cədvəlləri retrospektiv seriyalardan çıxarılıb; onlar ehtimal verir, dəqiq proqnoz vermir.
- Hesablama üsulu sabit deyil: 50 HPF və 5 mm² eyni sahəni əhatə etmir; risk qrupu hesablama üsulundan asılı olaraq dəyişə bilər.
- Sistemlər arasındakı fərqlər: Eyni xəstə müxtəlif sistemlərdə fərqli qruplara düşə bilər; Ulm reyestrində heç bir sistem əhəmiyyətli dərəcədə üstün deyildi.
- Tədqiqatlar müqayisə olunmur: Z9001 (1 il, plasebo), SSG XVIII (3 il, 1 il) və EORTC 62024 (2 il, müşahidə) fərqli suallara cavab verir; EORTC 62024 əhəmiyyətli fayda göstərmədi.
- Mutasiyaya görə fərq: Yüksək riskdə belə, şiş imatinibə davamlı mutasiya daşıyırsa fayda gözlənilmir.
Xəstələr və yaxınları üçün praktik məsləhətlər
Patoloq cavabınızda GIST və mitoz sayı göstərilibsə, bu addımlar kömək edə bilər:
- Cavabda şişin ölçüsünü, yerləşməsini, mitoz sayını və hesablandığı sahəni (5 mm² və ya 50 HPF) tapın; yoxdursa, patoloqdan soruşun.
- Əməliyyat protokolunda şişin yırtılmasının göstərilib-göstərilmədiyini və cərrahi kənarın təmiz (R0) olub-olmadığını öyrənin.
- Hansı risk təsnifatının istifadə olunduğunu soruşun (Fletcher/NIH, AFIP, modifikasiya olunmuş NIH); müxtəlif cavablarda fərqli etiketlər ola bilər.
- Adjuvant imatinib tövsiyə olunursa, mutasiya analizinin nəticəsini istəyin və müalicənin müddətini və izləmə planını yazılı şəkildə müzakirə edin.
- İmatinibin yan təsirlərində (ödem, ishal, ürək bulanması, halsızlıq) tez müraciət edin: halsızlıq, ishal və yan təsirlərin qidalanma ilə yüngülləşdirilməsi yazılarımıza baxın; qida və dərman qarşılıqlı təsirləri bələdçisi də faydalıdır.
- İzləməni buraxmayın; yeni qarın ağrısı, qara nəcis, qanaxma və ya kamqanlıq əlamətlərində dərhal həkimə müraciət edin.
- «Mitoz sayı aşağıdırsa, risk yoxdur.» Xeyr. Say aşağı olsa belə, şiş böyükdürsə və ya mədədən kənar yerləşirsə residiv riski əhəmiyyətli ola bilər; risk bir neçə göstəricidən formalaşır.
- «Risk qrupu təkdir və birmənalıdır.» Xeyr. Eyni şiş müxtəlif sistemlərdə və müxtəlif hesablama sahələrində fərqli qruplara düşə bilər.
- «İmatinib hər yüksək riskli xəstəyə kömək edir.» Həmişə yox. PDGFRA D842V və SDH çatışmazlığı olan şişlərdə fayda gözlənilmir; qərar mutasiya analizi nəzərə alınaraq verilir.
- «Nə qədər uzun qəbul etsəm, o qədər yaxşıdır.» 3 il 1 ildən üstün oldu; lakin EORTC-nin 2 illik tədqiqatı müşahidə ilə müqayisədə üstünlük göstərmədi. Müddət və lüzum risk qrupuna və mutasiyaya görə komanda ilə birlikdə müəyyən edilir.
- Türkiyədə məhz GIST üçün ayrıca bələdçi və ya ödəniş qaydası olduğunu təsdiq edə bilmədik; müalicə adətən multidisiplinar şura tərəfindən ESMO kimi beynəlxalq bələdçilərə uyğun planlaşdırılır.
- İmatinibin Türkiyədə qeydiyyatını və GIST-də adjuvant istifadə üçün SGK ödəniş şərtlərini bu yazı üçün yoxlaya bilmədik. Ümumi qaydalar üçün SGK xərçəng dərmanları ödəniş şərtləri, ödənilməyən dərmanlar üçün isə Türkiyədə qeydiyyatdan keçmiş, lakin SGK tərəfindən ödənilməyən xərçəng dərmanları yazısına baxın (SGK — Türkiyə Sosial Təhlükəsizlik Qurumu).
- KIT/PDGFRA mutasiya analizinin və NGS panellərinin əlçatanlığı və ödənişi mərkəzlərə görə fərqlənə bilər; yoxlaya bilmədik, müalicə komandasından soruşun.
- Türkiyədən məlumat: İstanbulda Gaziosmanpasa Taksim Təlim və Tədqiqat Xəstəxanasından 27 GIST seriyasında (Turk J Surg 2018) halların 62,9%-i mədədə idi; Fletcher təsnifatı aparılan 24 haldan 7-də çox aşağı, 8-də aşağı, 7-də orta, 2-də yüksək risk var idi. Müəlliflər ölçü, mitoz və Ki-67-nin orta/yüksək riskdə və metastaz olduqda daha yüksək olduğunu bildirib; seriya kiçik olduğundan bu məlumatlar təsviridir.
Tez-tez verilən suallar
- GIST-də Fletcher risk təsnifatı nədir?
- Fletcher (NIH) təsnifatı GIST-i şişin ən böyük diametrinə və 50 böyük görmə sahəsindəki mitoz sayına görə çox aşağı, aşağı, orta və yüksək risk qruplarına ayırır. Məsələn, 5 sm-dən böyük və 5-dən çox mitozu olan şiş yüksək risklidir. Sonrakı sistemlər yerləşməni və şişin yırtılmasını da nəzərə alır.
- Mitozlar 5 mm²-də, yoxsa 50 HPF-də sayılmalıdır?
- Bu gün 5 mm²-də saymaq qəbul olunub. Mikroskopun görmə sahəsindən asılı olaraq 50 HPF 5 mm²-dən böyük sahəni əhatə edə bilər; bu, mitoz sayını artıra və risk qrupunu dəyişə bilər. 100 halın yenidən qiymətləndirildiyi İtaliya tədqiqatında qrup dəyişikliyi 10–41% arasında oldu.
- GIST-li hər xəstə əməliyyatdan sonra imatinib qəbul etməlidirmi?
- Xeyr. Adjuvant imatinib residiv riski əhəmiyyətli olan xəstələrə tövsiyə olunur; ESMO bələdçisi qərardan əvvəl mutasiya analizi aparılmasını da məsləhət görür. Risk aşağı olduqda adətən müşahidə kifayətdir; EORTC 62024-də orta və aşağı risk qrupunda əlavə fayda görülməyib. PDGFRA D842V kimi imatinibə davamlı mutasiyalarda fayda gözlənilmir.
- Adjuvant imatinib neçə il qəbul edilir?
- Yüksək riskdə tövsiyə olunan müddət 3 ildir: SSG XVIII-də 3 illik müalicə 1 illiklə müqayisədə 5 illik residivsiz sağ qalmanı 47,9%-dən 65,6%-ə yüksəltdi. EORTC 62024-də 2 illik müalicə müşahidədən üstün olmadı. Müddət və lüzumu risk qrupuna və mutasiyaya görə komanda ilə birlikdə müəyyən edilir.
Terminlər lüğəti
- GIST
- Qastrointestinal stromal şiş; həzm borusu divarındakı Kajal ara hüceyrələrinə bənzər hüceyrələrdən yaranan, adətən KIT və ya PDGFRA mutasiyası olan sarkoma.
- Mitoz
- Hüceyrə bölünməsinin mikroskopda görünən mərhələsi; sayı şişin böyümə sürətini əks etdirir.
- HPF (böyük görmə sahəsi)
- Mikroskopda böyük böyüdücüdə görünən sahə; real ölçüsü mikroskopdan asılıdır.
- 5 mm²
- Mitozların sayıldığı standart sahə; mikroskopdan asılı olmadığı üçün 50 HPF əvəzinə üstün tutulur.
- Fletcher (NIH) təsnifatı
- Risk qruplarını şiş ölçüsü və mitoz sayına görə müəyyən edən 2002-ci il konsensusu.
- AFIP (Miettinen) təsnifatı
- Ölçü və mitozdan əlavə yerləşməyə görə irəliləmə dərəcələri verən təsnifat.
- Şişin yırtılması
- Əməliyyatdan əvvəl və ya əməliyyat zamanı şiş kapsulunun cırılması və ya tərkibinin axması; residiv riskini artırır.
- Adjuvant müalicə
- Şiş çıxarıldıqdan sonra residiv riskini azaltmaq üçün əlavə müalicə (GIST-də imatinib).
- Kontur xəritəsi
- Ölçünü və mitozu fasiləsiz dəyişən kimi modelləşdirən və fərdi residiv ehtimalı verən qrafik.
DROZDOGAN Academy şərhi
Patoloq cavabında «mitoz» və «yüksək risk» sözlərini görmək qorxuducu ola bilər. Bu rəqəmin nə demək olduğunu, necə sayıldığını və tək başına hər şeyi həll etmədiyini bilmək faydalıdır.
⚡ Nə üçün vacibdir
Mitoz sayı GIST-də residiv riskinin ən güclü və asan ölçülən göstəricilərindən biridir; lakin hesablama üsulu (50 HPF və ya 5 mm²) risk qrupunu dəyişə bilər. Bu, yanlış təsnifat və əsassız adjuvant müalicə demək ola bilər.
✅ Güclü cəhətlər
Yüksək risk qrupunda adjuvant imatinibin xeyrinə randomizə edilmiş sübutlar var; müstəqil kohortlarda yoxlanmış risk modelləri mövcuddur (kontur xəritələri, modifikasiya olunmuş NIH).
⚠️ Məhdudiyyətlər
Risk cədvəlləri retrospektiv seriyalardan alınıb; təsnifatlar arasında fərqlər böyükdür; EORTC 62024 əhəmiyyətli fayda göstərməyib; mutasiyaya görə alt qrup məlumatları azdır; mitoz sayı müşahidəçidən və mikroskopdan asılıdır.
🩺 Praktikada
Cavab gələndə əvvəlcə hesablama sahəsinə (5 mm²), yerləşməyə və yırtılmaya baxırıq, sonra mutasiya analizinin nəticəsini gözləyirik. Adjuvant imatinib qərarını tək cədvələ görə deyil, risk qrupunu, mutasiyanı, xəstənin istəyini və dərmanın yan təsirlərini birlikdə çəkərək veririk. Əməliyyatdan sonra qan analizi ilə residivin izlənməsi fikri üçün əməliyyatdan sonra ctDNA testi yazımıza baxın; GIST-də bu standart deyil.
❓ Açıq suallar
Adjuvant imatinibin ideal müddəti risk və mutasiyaya görə ayrı alt qruplarda fərqlənməlidirmi? Mitozlar 5 mm² standartı ilə yenidən sayılsaydı, risk qrupları və tədqiqat nəticələri necə dəyişərdi? Qan analizi (ctDNA) residiv izləməsinin rutininə daxil ola bilərmi?
Nəticə: Mitoz sayı GIST-də risk qiymətləndirməsinin mərkəzidir; lakin düzgün sahədə sayılmalı, yerləşmə və yırtılma ilə birlikdə şərh edilməli və mutasiya analizi ilə tamamlanmalıdır.
- Bu yazı Noyabr 2026-da hazırlanıb.
- Yazı mənbələr siyahısındakı nəşrlərin annotasiyalarına və ikinci dərəcəli icmallara əsaslanır; tam mətnlərə çıxış olmadığından Z9001, SSG XVIII və EORTC 62024 təfərrüatları annotasiyalardan və ikinci dərəcəli mənbələrdən götürülüb.
- Mütləq fərq (17,7 bənd), təxminən 8 və 17 dəfəlik nisbətlər, 100-ə tamamlanmış faizlər və sütun enləri bizim hesablamamızdır. Orta risk üçün «boz zona» şərhi bizə məxsusdur.
- AFIP cədvəli ikinci dərəcəli nəşrdən (gistsupport.org) götürülüb; ayrı-ayrı xanalar orijinal məqalə ilə yoxlanmalıdır. Fletcher orijinal cədvəlindəki «5-dən az» ifadəsi «5 və ya az» kimi oxunub. Türkiyə ilə bağlı məlumatlar (qeydiyyat, ödəniş, mutasiya analizinə çıxış) nəşrdən əvvəl təsdiqlənməlidir.
- Qrafiklərdəki müqayisələr eyni tədqiqatın qrupları arasında və ya eyni xəstə dəsti daxilində aparılıb; üç adjuvant tədqiqatı və müxtəlif təsnifatları birbaşa müqayisə etmək olmaz. Sxemlər mətn əsasında hazırlanıb və yeni məlumat daşımır. Academy şərhi bizə məxsusdur.
- Bu yazı tibbi məsləhət deyil; diaqnoz və müalicə üçün həkiminizə müraciət edin.
Mənbələr
- Fletcher CDM, Berman JJ, Corless C, et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach. Hum Pathol 2002;33:459-465.
- Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites. Semin Diagn Pathol 2006;23:70-83. AFIP table reproduced at gistsupport.org/about-gist/prognosis
- Joensuu H. Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor. Hum Pathol 2008;39:1411-1419.
- Joensuu H, Vehtari A, Riihimaki J, et al. Risk of recurrence of gastrointestinal stromal tumour after surgery: an analysis of pooled population-based cohorts. Lancet Oncol 2012;13:265-274. doi:10.1016/S1470-2045(11)70299-6
- Schmieder M, Henne-Bruns D, Mayer B, et al. Comparison of different risk classification systems in 558 patients with gastrointestinal stromal tumors after R0-resection. Front Pharmacol 2016;7:504. doi:10.3389/fphar.2016.00504
- Counting mitoses in gastrointestinal stromal tumours (GISTs): variable practices in the real-world setting and their clinical implications. Virchows Arch 2022;482:589-594. doi:10.1007/s00428-022-03454-w
- DeMatteo RP, Ballman KV, Antonescu CR, et al. Adjuvant imatinib mesylate after resection of localised, primary gastrointestinal stromal tumour: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (ACOSOG Z9001). Lancet 2009;373:1097-1104.
- Joensuu H, Eriksson M, Sundby Hall K, et al. One vs three years of adjuvant imatinib for operable gastrointestinal stromal tumor: a randomized trial (SSG XVIII). JAMA 2012;307:1265-1272; long-term update: JAMA Oncol 2020;6:1241-1246.
- EORTC 62024: imatinib mesylate or observation only after surgery for localized GIST (NCT00103168). clinicaltrials.gov/study/NCT00103168 ; long-term results summarised by ESMO
- Casali PG, Blay JY, Abecassis N, et al. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO-EURACAN-GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2022;33:20-33. doi:10.1016/j.annonc.2021.09.005
- Gonullu D, Demiray O, Ilgun S, et al. Gastrointestinal stromal tumors: a clinical and histopathological presentation of 27 cases. Turk J Surg 2018;34:259-263. doi:10.5152/turkjsurg.2018.4019
Bu məqalə sizə faydalı oldu?
Rəyiniz məzmunumuzu yaxşılaşdırmağa kömək edir.
