Gastrointestinal Stromal Tümörlerde (GIST) Mitoz Sayısı ve Risk Sınıflaması (Fletcher Kriterleri)
Bu Makalede
Patoloji Raporunda GIST ve “Mitoz” Yazıyorsa: Nüks Riski Nasıl Belirlenir?
Gastrointestinal stromal tümör (GIST), sindirim sistemi duvarındaki özel hücrelerden gelişen, en sık mide ve ince barsakta görülen bir sarkomdur. Ameliyattan sonra nüks riskini belirleyen en önemli ölçütlerden biri, patolojide sayılan mitoz sayısıdır; tümör boyutu, yerleşim ve tümör rüptürü (yırtılma) ile birlikte risk grubunu oluşturur. Bu yazıda Fletcher (NIH) ve AFIP tablolarının nasıl okunduğunu, mitozun “50 büyük büyütme alanı” ya da “5 mm²” olarak sayılmasının neden önemli olduğunu ve ameliyat sonrası (adjuvan) imatinib kararının hangi kanıtlara dayandığını özetliyoruz. Genel çerçeve için mide kanserinin belirtileri, evreleri ve tedavisi ve patoloji raporlarındaki terimler yazılarımıza bakabilirsiniz. Temel kaynak: Joensuu ve ark., Lancet Oncol 2012 (doi:10.1016/S1470-2045(11)70299-6).
- Ne bulundu: Yüksek riskli GIST’te 3 yıl adjuvan imatinib, 1 yıla göre 5 yıllık nüksten arınmış sağkalımı %47,9’dan %65,6’ya çıkardı (HR 0,46); yani her 100 hastada 5 yılda yaklaşık 18 kişi daha nükssüz kaldı.
- Dayanak: Risk tabloları (Fletcher 2002, AFIP 2006) gözlemsel serilerden türetildi. Adjuvan imatinib için üç randomize çalışma var (Z9001, SSG XVIII, EORTC 62024); sonuçları aynı değil.
- Dikkat: Mitoz “50 HPF” ya da “5 mm²” başına sayılabiliyor; geniş alanlı mikroskoplarda 50 HPF daha büyük bir alana denk geliyor ve risk sınıfını değiştirebiliyor. Mitoz tek başına karar vermez; boyut, yerleşim ve rüptür birlikte okunur.
- Pratikte: Raporda mitozun hangi alanda (5 mm²) sayıldığını, yerleşimi ve rüptür bilgisini sorun. Adjuvan imatinib kararı risk grubu ve mutasyon analiziyle birlikte multidisipliner ekipte verilir.
Mitoz sayısı neden bu kadar belirleyici?
GIST’ler, bağırsak hareketlerini düzenleyen Cajal ara hücrelerine benzeyen hücrelerden gelişir; çoğunda KIT ya da PDGFRA geninde mutasyon bulunur. En sık mide, ardından ince barsakta yerleşir; yemek borusu, kalın barsak ve rektumda da görülebilir. Mitoz, hücre bölünmesi sırasında mikroskopta görülen evredir; belirli bir alanda ne kadar çok mitoz sayılırsa tümör o kadar hızlı çoğalıyor demektir.
Pratikte risk dört şeyin birleşimiyle belirlenir: tümör boyutu, mitoz sayısı, yerleşim ve tümör rüptürü. Aynı boyut ve mitoz sayısında bile ince barsak tümörleri mideye göre daha sık ilerler; bu yüzden tek bir sayıya bakmak yanıltıcıdır. Tümör çoğunlukla mide ya da barsak duvarında bir kabarıklık olarak endoskopide ya da görüntülemede fark edilir (endoskopide mide tümörlerinin görünümü); belirti olarak sindirim sistemi kanaması ve kansızlık görülebilir.
Asıl sorular şunlar: Mitoz hangi alanda ve nasıl sayıldı, hangi sınıflama kullanıldı ve ameliyat sonrası imatinib hangi risk grubunda yarar sağlıyor? Sınıflamalar farklı sonuç verebildiği için aynı hasta farklı raporlarda farklı “risk” etiketi alabilir.
Hayır; yirmi yılı aşkın süredir tartışılan bir konu. Değişen, sayım alanının standartlaşması, yerleşim ile rüptürün hesaba eklenmesi ve sonuçların randomize çalışmalarla sınanması:
GIST’te Fletcher kriterleri ve mitoz sayısı nüks riskini nasıl belirler?
Fletcher (NIH) kriterleri, GIST’i tümör boyutuna ve mitoz sayısına göre çok düşük, düşük, orta ve yüksek risk gruplarına ayırır; boyut ve mitoz arttıkça nüks olasılığı yükselir. Güncel yaklaşımda mitoz 5 mm² başına sayılır, yerleşim ve rüptür de hesaba katılır. Sınıflamalar kesin öngörü değildir; adjuvan tedavi kararı mutasyon analiziyle birlikte ekipte verilir.
Fletcher (NIH) ve AFIP tabloları nasıl okunur?
Tablo, Fletcher/NIH 2002 uzlaşısındaki risk gruplarını özetliyor. Mitoz sayısı özgün tabloda 50 büyük büyütme alanı (HPF) başına verilir; boyut, tümörün en büyük çapıdır.
| Risk grubu | Tümör boyutu | Mitoz sayısı (50 HPF başına) |
|---|---|---|
| Çok düşük | 2 cm’den küçük | 5 ve altı* |
| Düşük | 2–5 cm | 5 ve altı* |
| Orta | 5 cm’den küçük | 6–10 |
| Orta | 5–10 cm | 5 ve altı* |
| Yüksek | 5 cm’den büyük | 5’ten fazla |
| Yüksek | 10 cm’den büyük | Herhangi bir sayı |
| Yüksek | Herhangi bir boyut | 10’dan fazla |
*Özgün metinde “5’ten az” biçiminde yazılmıştır; AFIP ve sonraki sistemlerde eşik “5 ve altı” / “5’ten fazla” olarak uygulanır. AFIP tabloları aynı mantığı yerleşime göre ayrıştırır. Aşağıdaki şekil risk grubunun hangi dört girdiden oluştuğunu gösteriyor.
Şekil 1 · Risk grubunu belirleyen dört girdi
Basitleştirilmiş şema; ölçekli değildir
Mitoz sayısı ve yerleşim risk tahminini ne kadar değiştirir?
AFIP verileri: aynı boyut, farklı mitoz
AFIP tablolarında (Miettinen ve Lasota 2006) aynı boyut grubundaki tümörler, mitoz sayısına ve yerleşime göre çok farklı ilerleme oranları gösterir. 2–5 cm’lik mide tümörlerinde mitoz 5 ve altındaysa uzun izlemde ilerleme %1,9, 5’in üzerindeyse %16; jejunum/ileumda aynı boyutta bu oranlar %4,3 ve %73. Yani mitoz yükseldiğinde ilerleme oranı mide tümörlerinde yaklaşık 8, ince barsak tümörlerinde yaklaşık 17 kat arttı. “İlerleme”, metastaz ya da tümöre bağlı yaşam kaybı gelişen hastaların yüzdesidir.
AFIP 2006: 2–5 cm GIST’te uzun izlemde ilerleme
Yüzde. Açık renkli çubuklar mitoz 5 ve altı, koyu çubuklar mitoz 5’ten fazla (50 HPF başına).
Geriye dönük kayıt serisi; düşük değer daha iyidir. Alt grupların büyüklüğü bu özetten görülemiyor; küçük gruplarda yüzdeler dengesiz olabilir. Tablo ikincil bir yayından aktarılmıştır.
Mitoz nasıl sayılıyor? 50 HPF ile 5 mm² aynı şey değil
Eski kaynaklarda mitoz “50 büyük büyütme alanı” başına verilir ve bu alan yaklaşık 5 mm²’ye denk kabul edilirdi. Günümüz mikroskoplarında görüş alanı daha geniş olduğundan 50 HPF, 5 mm²’den belirgin büyük bir yüzeye karşılık gelebiliyor. İtalya’daki bir ankette 110 patologun %64,5’i mitozu 50 HPF’de, %35,5’i 5 mm²’de sayıyordu. Aynı 100 olgu yeniden değerlendirildiğinde, 50 HPF sayımı 5 mm² sayımıyla kıyaslanınca risk sınıfı oküler alan numarası 18’de %10, 20’de %28, 22’de %41 olguda değişti. Sınıf değişimi çok düşük, düşük ve orta risk gruplarında görüldü; yazarlar bunun uygunsuz adjuvan tedaviye yol açabileceğini belirtiyor.
Mitoz sayım alanı risk sınıfını değiştiriyor mu?
İtalya anketi (2022), 100 olgu; 5 mm² sayımıyla karşılaştırma. Değerler yüzde.
50 HPF · alan numarası 18 (≈8 mm²)
50 HPF · alan numarası 20 (≈9,8 mm²)
50 HPF · alan numarası 22 (≈11,9 mm²)
Zaten en yüksek sınıftaki olgularda değişim olamaz. “Değişmedi” payı 100’e tamamlanarak hesaplanmıştır. Küçük bir olgu seti (100); alan büyüklükleri kaynakta yaklaşık değerlerdir.
Sınıflamalar birbirini tutuyor mu?
Ulm GIST Kayıt Defteri’nden 558 hastada (R0 rezeksiyon, mide ve ince barsak) beş sınıflama sistemi karşılaştırıldı (Schmieder 2016). Hepsi yüksek riskli hastaları düşük riskli olanlardan iyi ayırdı; ancak “yüksek risk” grubunda 5 yıllık hastalıksız sağkalım sisteme göre %56,1 ile %74,6 arasında değişti. Güven aralıkları örtüştüğü için yazarlar hiçbir sistemin diğerlerinden anlamlı üstün olmadığını bildirdi; yüksek risk grupları kendi içinde de heterojendi.
Schmieder 2016: “yüksek risk” grubunda 5 yıllık hastalıksız sağkalım
Yüzde. Her çubuk, aynı 558 hastanın farklı bir sistemle “yüksek risk” sayılan grubudur.
Aynı hasta kümesi, farklı sınıflamalar; grupların büyüklüğü farklı olduğundan çubuklar “hangisi daha iyi” sorusunu yanıtlamaz. Değerler tirozin kinaz inhibitörü kullanımına göre düzeltilmiştir. Yüksek değer daha iyi. Tek merkez kaydı.
Joensuu ve arkadaşlarının, ameliyat sonrası adjuvan tedavi almamış 2.560 hastalık havuzlanmış nüfus tabanlı serisinde (10 farklı seri) 15 yıllık nüksten arınmış sağkalım %59,9 idi ve nüks sayısı ilk 10 yıldan sonra azaldı. Bağımsız olumsuz etkenler büyük tümör boyutu, yüksek mitoz sayısı, mide dışı yerleşim, tümör rüptürü ve erkek cinsiyetti. 10 yıllık nüksten arınmış sağkalım için ayırt edicilik (AUC) NIH’de 0,79, değiştirilmiş NIH’de 0,78, AFIP’te 0,82, boyut ve mitozun sürekli değişken olarak modellendiği kontur haritalarında 0,88 idi.
Joensuu 2012: 10 yıllık nüksten arınmış sağkalım için AUC
AUC 1’e yaklaştıkça ayırt edicilik artar (0,5 şans düzeyidir). Koyu çubuk kontur haritalarıdır.
Havuzlanmış 2.560 hasta; kontur haritaları için bildirilen AUC 0,88 (%95 GA 0,86–0,90). AUC bir olasılık değil, sınıflamanın nüks edenle etmeyeni ayırma gücünü gösterir. Yüksek değer daha iyi. 920 hastalık bağımsız bir kohortta doğrulama da yapıldı.
Sonuç olarak değiştirilmiş NIH, adjuvan tedavi düşünülecek tek bir yüksek risk grubunu belirlemede en iyi şema olarak değerlendirildi; kontur haritaları ise kişiye özel nüks tahmini için uygun bulundu. Mitoz sayısı tüm bu modellerin temel girdisidir.
Risk grubu tedaviye nasıl yansır?
Lokalize GIST’in temel tedavisi tümörün tam (R0) çıkarılmasıdır. Ameliyattan sonra nüks riski belirgin olan hastalarda imatinib (400 mg/gün) adjuvan olarak kullanılır; ESMO–EURACAN–GENTURIS kılavuzu bu tedavinin 3 yıl sürdürülmesini ve karar öncesi mutasyon analizi yapılmasını öneriyor. Düşük riskli hastalarda genellikle izlem yeterlidir.
Şekil 2 · Adjuvan imatinib kararına giden yol
Basitleştirilmiş şema; karar her hastada ekiple verilir
Ameliyat: tümör bütünlüğü neden önemli?
Cerrahide amaç, tümörü kapsülü yırtılmadan ve temiz sınırla çıkarmaktır. Tümör rüptürü (yırtılma ya da karın içine dökülme) nüks riskini belirgin artıran bağımsız bir etkendir ve risk hesabına girer; bu nedenle ameliyat notunda rüptürün olup olmadığı yazılmalıdır. GIST’te lenf nodu tutulumu seyrek olduğundan rutin lenf nodu diseksiyonu genellikle gerekmez. Yayılımın değerlendirilmesinde bazı durumlarda PET-BT kullanılır; karaciğer en sık metastaz yerlerindendir (karaciğer tümörleri). İlerlemiş hastalık için 4. evre ve metastaz, rektum yerleşiminde adenokarsinomla farkı görmek için kolon ve rektum kanseri yazılarına bakın.
Adjuvan imatinib: üç randomize çalışma
Ameliyat sonrası imatinibi sınayan üç büyük çalışma farklı hasta gruplarını ve farklı karşılaştırmaları kapsıyor; bu yüzden sonuçlarını doğrudan yan yana koymak doğru olmaz.
| Çalışma | Karşılaştırma ve hastalar | Bulgu | Yorum |
|---|---|---|---|
| ACOSOG Z9001 (2009) | 1 yıl imatinib ve plasebo; boyutu en az 3 cm olan tümörler, yaklaşık 700 hasta | 1 yıllık nükssüz sağkalım %98 ve %83; HR 0,35 (%95 GA 0,22–0,53) | Kısa izlemde nüksü geciktirdi; uzun dönem yarar sonraki çalışmalarla sınandı |
| SSG XVIII (2012; güncelleme 2020) | 3 yıl ve 1 yıl imatinib; yüksek riskli, 400 hasta | 5 yıllık nüksten arınmış sağkalım %65,6 ve %47,9 (HR 0,46); 10 yıllık genel sağkalım %79,0 ve %65,3 (HR 0,55) | Yüksek riskte uzun tedavi lehine; açık etiketli çalışma |
| EORTC 62024 (uzun izlem) | 2 yıl imatinib ve gözlem; orta ve yüksek risk, 908 hasta | 5 yıllık imatinib başarısızlığından arınmış sağkalım %87 ve %83; HR 0,87 (%95,7 GA 0,65–1,15) | Anlamlı fark yok; yüksek riskli alt grupta eğilim var ama anlamlı değil |
Z9001’de plaseboya karşı 1 yıllık imatinib nüksü geciktirdi; SSG XVIII’de 3 yıl, 1 yıla göre hem nükssüz hem genel sağkalımı artırdı. Mutlak fark: 5 yılda nükssüz sağkalımda 17,7 puan. EORTC 62024’te ise 2 yıllık imatinib gözleme göre belirgin yarar göstermedi; bu çalışma orta ve yüksek riskli hastaları birlikte içerdiği ve süre 3 yıldan kısa olduğu için SSG XVIII ile aynı soruyu yanıtlamıyor.
SSG XVIII: yüksek riskli GIST’te 3 yıl ve 1 yıl adjuvan imatinib
Yüzde. Renkli çubuklar 3 yıllık tedavi, gri çubuklar 1 yıllık tedavi (karşılaştırma kolu).
Aynı çalışmanın kolları; nükssüz sağkalım için HR 0,46. Açık etiketli randomize çalışma, 400 hasta. Yüksek değer daha iyi.
EORTC 62024’te ise medyan 9,1 yıllık izlemden sonra 2 yıllık imatinib ile gözlem arasında anlamlı fark bulunmadı:
EORTC 62024: orta ve yüksek riskli GIST’te 2 yıl imatinib ve gözlem
Yüzde, 5. yıl değerleri. Renkli çubuklar imatinib, gri çubuklar yalnızca gözlem (karşılaştırma kolu).
Aynı çalışmanın kolları; 908 hasta. Genel sağkalım için HR 0,88 (%95 GA 0,65–1,21). 10. yılda da değerler benzerdi (%75 ve %74). Yüksek değer daha iyi. Farklı çalışmalar arasındaki karşılaştırma dolaylıdır.
Yüksek riskli alt grupta (526 hasta, yerel patoloji) 10 yıllık imatinib başarısızlığından arınmış sağkalım %69 ve %61 idi; bu fark eğilim olarak yorumlandı ama istatistiksel olarak anlamlı değildi. Orta ve düşük riskli hastalarda ek yarar görülmedi. ESMO’nun uzun izlem özetinde de adjuvan imatinibin yüksek riskli hastalarda önerildiği vurgulanıyor.
Mutasyon analizi neden risk kadar önemli?
GIST’lerin çoğunda KIT (en sık ekzon 11) ya da PDGFRA geninde mutasyon bulunur ve imatinib bu mutasyonların sürdürdüğü sinyali baskılar. Ancak her mutasyon aynı yanıtı vermez: PDGFRA D842V mutasyonu imatinibe dirençlidir, SDH eksik GIST’lerde ise imatinibin yararı sınırlıdır. Bu yüzden risk grubu yüksek olsa bile adjuvan imatinib kararından önce mutasyon analizi önerilir. Yöntem için yeni nesil dizileme (NGS) ve mutasyonun yerinin önemi yazılarına bakabilirsiniz.
Mutasyon sonuçları risk tabloları gibi tek bir sayıya indirilemez; mutasyon tipine göre ayrıntılı sonuçlar bu yazının kapsamında değil. Raporunuzdaki mutasyonun ne anlama geldiğini tedavi eden ekiple konuşun. Yeni ilaçların erişimi için FDA onaylı yeni kanser ilaçlarının Türkiye erişim haritası, uygunsa klinik çalışmalar yazısına bakın.
Orta risk: gri bölge
Fletcher tablosundaki “orta” grup, boyutu 5 cm’den küçük ve mitozu 6–10 olan ya da boyutu 5–10 cm ve mitozu düşük olan tümörleri içerir. Bu grupta karar bireyseldir: EORTC 62024’te orta ve düşük riskli hastalarda ek yarar görülmedi; değiştirilmiş NIH ise adjuvan tedavi adaylarını tek bir yüksek risk grubunda toplar. Yerleşim (ince barsak daha riskli), rüptür ya da mitozun eşiğe yakın olması kararı değiştirebilir; zor durumlarda ikinci görüş almak makuldür.
Mitoz sayımının sınırları
Mitoz, tümörün en aktif bölgesinde (“sıcak nokta”) 5 mm²’lik alanda sayılır; farklı patologlar, mikroskoplar ve örnekleme farklı sonuç verebilir. İğne biyopsisinde ya da mide biyopsisinde tümörün tamamı görülmediği için mitoz sayısı ancak ameliyat örneğinde kesinleşir. Ameliyat öncesi imatinib verilmişse mitoz sayısı düşebileceğinden bu örneklerde risk sınıflaması dikkatle yorumlanır. Bazı küçük serilerde Ki-67 gibi çoğalma belirteçleri de risk gruplarıyla ilişkili bulundu; ancak bunlar standart risk hesabında yer almaz.
Sonuçları nasıl okumalı?
Güçlü yönler
- Fletcher, AFIP ve kontur haritaları aynı yöne işaret ediyor: boyut ve mitoz arttıkça nüks riski yükseliyor; mide dışı yerleşim ve rüptür riski daha da artırıyor.
- Yüksek riskli hastalarda adjuvan imatinib için randomize kanıt var (Z9001, SSG XVIII) ve fark klinik olarak büyük: 5 yılda nükssüz sağkalımda yaklaşık 18 puan.
- Kontur haritaları 2.560 hastalık havuzlanmış seriden türetildi ve 920 hastalık bağımsız bir kohortta sınandı.
- Mitoz sayım alanının etkisi ayrı bir çalışmayla (İtalya, 110 patolog, 100 olgu) sayısal olarak gösterildi.
Dikkat edilmesi gerekenler
- Risk tabloları gözlemsel: Fletcher ve AFIP tabloları geriye dönük serilerden türetildi; kesin öngörü değil, olasılık verir.
- Sayım yöntemi değişken: 50 HPF ile 5 mm² aynı alanı kapsamaz; risk sınıfı sayım yöntemine bağlı değişebilir.
- Sistemler arası fark: Aynı hasta farklı sistemlerde farklı gruba düşebilir; Ulm kaydında hiçbir sistem anlamlı üstün bulunmadı.
- Çalışmalar karşılaştırılamaz: Z9001 (1 yıl, plasebo), SSG XVIII (3 yıl, 1 yıl) ve EORTC 62024 (2 yıl, gözlem) farklı sorulara yanıt veriyor; EORTC 62024 anlamlı yarar göstermedi.
- Mutasyon ayrımı: Risk yüksek olsa da tümör imatinibe dirençli bir mutasyon taşıyorsa yarar beklenmez.
Hastalar ve yakınları için pratik öneriler
Patoloji raporunuzda GIST ve mitoz sayısı yazıyorsa şu adımlar işinize yarayabilir:
- Raporda tümör boyutunu, yerleşimini, mitoz sayısını ve sayımın hangi alanda (5 mm² mi, 50 HPF mi) yapıldığını bulun; yoksa patoloji uzmanına sorun.
- Ameliyat notunda tümör rüptürü olup olmadığını ve cerrahi sınırın temiz (R0) olup olmadığını öğrenin.
- Hangi risk sınıflamasının kullanıldığını sorun (Fletcher/NIH, AFIP, değiştirilmiş NIH); farklı raporlarda farklı etiketler görebilirsiniz.
- Adjuvan imatinib önerilirse mutasyon analizi sonucunu isteyin ve tedavinin süresini, izlem planını yazılı konuşun.
- İmatinibin yan etkileri (ödem, ishal, bulantı, halsizlik) için erken başvurun: halsizlik, ishal ve beslenmeyle yan etkileri hafifletme yazılarına bakın; ilaç ve besin etkileşimleri için etkileşimler rehberi faydalı olur.
- İzlemi aksatmayın; yeni karın ağrısı, siyah dışkı ya da kanama belirtisi, kansızlık bulgusu olursa hemen başvurun.
- “Mitoz sayısı düşükse risk yoktur.” Hayır. Büyük tümörde ya da mide dışı yerleşimde mitoz düşük olsa da nüks riski belirgin olabilir; risk birkaç girdinin birleşimidir.
- “Risk sınıfı tek ve kesindir.” Değil. Aynı tümör farklı sistemlerde ve farklı sayım alanlarında farklı gruba düşebilir.
- “Yüksek riskli her hastada imatinib işe yarar.” Her zaman değil. PDGFRA D842V ve SDH eksik tümörlerde yarar beklenmez; karar mutasyon analiziyle verilir.
- “Ne kadar uzun alırsam o kadar iyi.” 3 yıl, 1 yıla üstün bulundu; ancak 2 yıllık EORTC çalışması gözleme üstünlük göstermedi. Süre ve gereklilik risk grubuna ve mutasyona göre ekiple belirlenir.
- GIST’e özgü ayrı bir Türkiye kılavuzu ya da geri ödeme düzenlemesi bulunduğunu doğrulayamadık; tedavi genellikle ESMO gibi uluslararası kılavuzlarla, multidisipliner konseyde planlanıyor.
- İmatinibin Türkiye’deki ruhsat ve adjuvan GIST kullanımı için SGK geri ödeme koşullarını bu yazı için doğrulayamadık. Genel kurallar için SGK kanser ilacı geri ödeme koşulları, ödenmeyen ilaçlar için ruhsatlı ama SGK tarafından ödenmeyen kanser ilaçları yazılarına bakın.
- KIT/PDGFRA mutasyon analizi ve NGS panellerinin erişimi ile geri ödemesi merkeze göre değişebilir; doğrulayamadık, tedavi ekibinize sorun.
- Türkiye’den veri: İstanbul’da Gaziosmanpaşa Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nden 27 GIST’lik bir seride (Turk J Surg 2018) olguların %62,9’u midedeydi; Fletcher’a göre sınıflanan 24 olgunun 7’si çok düşük, 8’i düşük, 7’si orta, 2’si yüksek risk grubundaydı. Yazarlar boyut, mitoz ve Ki-67’nin orta/yüksek riskte ve metastazda daha yüksek olduğunu bildirdi; seri küçük olduğundan bunlar betimleyicidir.
Sık sorulan sorular
- GIST’te Fletcher risk sınıflaması nedir?
- Fletcher (NIH) sınıflaması, GIST’i tümörün en büyük çapına ve 50 büyük büyütme alanındaki mitoz sayısına göre çok düşük, düşük, orta ve yüksek risk gruplarına ayırır. Örneğin 5 cm’den büyük ve mitozu 5’ten fazla olan tümör yüksek risklidir. Sonraki sistemler yerleşimi ve tümör rüptürünü de hesaba katar.
- Mitoz sayısı 5 mm² mi, 50 HPF mi sayılmalı?
- Güncel yaklaşım 5 mm² başına saymaktır. 50 HPF, mikroskobun görüş alanına göre 5 mm²’den daha geniş bir alanı kapsayabilir; bu durum mitoz sayısını yükselterek risk sınıfını değiştirebilir. İtalya’da 100 olgunun yeniden değerlendirildiği çalışmada sınıf değişimi %10–41 arasında bulundu.
- Her GIST hastası ameliyattan sonra imatinib almalı mı?
- Hayır. Adjuvan imatinib nüks riski belirgin olan hastalar için önerilir; ESMO kılavuzu karar öncesi mutasyon analizi yapılmasını da öneriyor. Düşük riskli hastalarda genellikle izlem yeterlidir; EORTC 62024’te orta ve düşük risk grubunda ek yarar görülmedi. PDGFRA D842V gibi imatinibe dirençli mutasyonlarda yarar beklenmez.
- Adjuvan imatinib kaç yıl kullanılır?
- Yüksek riskli hastalarda önerilen süre 3 yıldır: SSG XVIII’de 3 yıllık tedavi, 1 yıla göre 5 yıllık nükssüz sağkalımı %47,9’dan %65,6’ya çıkardı. EORTC 62024’te ise 2 yıllık tedavi gözleme üstün bulunmadı. Süre ve gereklilik risk grubuna ve mutasyona göre ekiple belirlenir.
Sözlük
- GIST
- Gastrointestinal stromal tümör; sindirim sistemi duvarındaki Cajal ara hücrelerine benzeyen hücrelerden gelişen, çoğunlukla KIT ya da PDGFRA mutasyonu taşıyan sarkom.
- Mitoz
- Hücre bölünmesi sırasında mikroskopta görülen evre; sayısı tümörün çoğalma hızını yansıtır.
- HPF (büyük büyütme alanı)
- Mikroskopta güçlü büyütmeyle görülen alan; gerçek büyüklüğü mikroskopa göre değişir.
- 5 mm²
- Mitozun sayıldığı standart yüzey alanı; mikroskoptan bağımsız olduğu için 50 HPF yerine tercih ediliyor.
- Fletcher (NIH) sınıflaması
- Tümör boyutu ve mitoz sayısına göre risk grupları tanımlayan 2002 uzlaşısı.
- AFIP (Miettinen) sınıflaması
- Boyut ve mitoza ek olarak yerleşime göre ilerleme oranları veren sınıflama.
- Tümör rüptürü
- Tümör kapsülünün ameliyat öncesi ya da sırasında yırtılması veya içeriğinin dökülmesi; nüks riskini artırır.
- Adjuvan tedavi
- Tümör çıkarıldıktan sonra nüksü azaltmak için verilen ek tedavi (GIST’te imatinib).
- Kontur haritası
- Boyut ve mitozu sürekli değişken olarak modelleyip kişiye özel nüks olasılığı veren grafik.
DROZDOGAN Akademi Yorumu
Patoloji raporunda “mitoz” ve “yüksek risk” ifadelerini görmek korkutucu olabilir. Bu sayının ne anlama geldiğini, nasıl sayıldığını ve tek başına karar vermediğini bilmek önemlidir.
⚡ Neden önemli
Mitoz sayısı GIST’te nüks riskinin en güçlü ve en kolay ölçülen göstergelerinden biri; ama sayım yöntemi (50 HPF mi, 5 mm² mi) risk sınıfını değiştirebiliyor. Bu, yanlış sınıflama ve uygunsuz adjuvan tedavi anlamına gelebilir.
✅ Güçlü yönler
Yüksek riskli grupta adjuvan imatinibi destekleyen randomize kanıt var; bağımsız kohortta sınanmış risk modelleri (kontur haritaları, değiştirilmiş NIH) mevcut.
⚠️ Sınırlamalar
Risk tabloları geriye dönük serilerden geliyor; sınıflamalar arası fark büyük; EORTC 62024 anlamlı yarar göstermedi; mutasyona göre alt grup verisi sınırlı; mitoz sayımı gözlemciye ve mikroskopa bağlı.
🩺 Pratikte
Rapor geldiğinde önce sayımın alanına (5 mm²), yerleşime ve rüptüre bakıyor, sonra mutasyon sonucunu bekliyoruz. Adjuvan imatinib kararını tek bir tablodan değil, risk grubu, mutasyon, hasta tercihi ve ilaç yan etkilerinin birlikte değerlendirilmesiyle veriyoruz. Ameliyat sonrası kan testiyle nüks izleme fikri için ameliyat sonrası ctDNA testi yazımıza bakabilirsiniz; GIST için standart değil.
❓ Açık sorular
Adjuvan imatinibin ideal süresi hangi risk ve mutasyon alt gruplarında farklı olmalı? Mitoz 5 mm² standardıyla yeniden hesaplandığında risk grupları ve çalışma sonuçları nasıl değişir? Kan testi (ctDNA) nüks izleminde rutine girebilir mi?
Sonuç: Mitoz sayısı GIST’te risk belirlemenin merkezinde; ancak onu doğru alanda saymak, yerleşim ve rüptürle birlikte yorumlamak ve mutasyon analiziyle tamamlamak gerekir.
- Bu yazı Kasım 2026’da hazırlanmıştır.
- Yazı, kaynaklarda listelenen yayınların özetlerine ve ikincil özetlere dayanır; tam metinlere erişilemediği için Z9001, SSG XVIII ve EORTC 62024 ayrıntıları özetlerden ve ikincil kaynaklardan alınmıştır.
- Mutlak fark (17,7 puan), yaklaşık 8 ve 17 katlık oranlar, 100’e tamamlanan yüzdeler ve çubuk genişlikleri tarafımızca hesaplanmıştır. Orta risk için “gri bölge” yorumu bize aittir.
- AFIP tablosu ikincil bir yayından (gistsupport.org) aktarılmıştır; bazı hücreler özgün makaleyle karşılaştırılmalıdır. Özgün Fletcher tablosundaki “5’ten az” ifadesi “5 ve altı” olarak yorumlanmıştır. Türkiye’ye ilişkin bilgiler (ruhsat, geri ödeme, mutasyon testi erişimi) yayından önce teyit edilmelidir.
- Grafiklerdeki karşılaştırmalar aynı çalışmanın kolları ya da aynı hasta kümesi içindedir; üç adjuvan çalışma ve farklı sınıflamalar doğrudan yan yana kıyaslanamaz. Şemalar metinden türetilmiştir ve yeni veri içermez. Akademi yorumu bize aittir.
- Bu yazı tıbbi tavsiye değildir; tanı ve tedavi kararları için hekiminize başvurun.
Kaynaklar
- Fletcher CDM, Berman JJ, Corless C, ve ark. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: a consensus approach. Hum Pathol 2002;33:459-465.
- Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites. Semin Diagn Pathol 2006;23:70-83. AFIP table reproduced at gistsupport.org/about-gist/prognosis
- Joensuu H. Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor. Hum Pathol 2008;39:1411-1419.
- Joensuu H, Vehtari A, Riihimaki J, ve ark. Risk of recurrence of gastrointestinal stromal tumour after surgery: an analysis of pooled population-based cohorts. Lancet Oncol 2012;13:265-274. doi:10.1016/S1470-2045(11)70299-6
- Schmieder M, Henne-Bruns D, Mayer B, ve ark. Comparison of different risk classification systems in 558 patients with gastrointestinal stromal tumors after R0-resection. Front Pharmacol 2016;7:504. doi:10.3389/fphar.2016.00504
- Counting mitoses in gastrointestinal stromal tumours (GISTs): variable practices in the real-world setting and their clinical implications. Virchows Arch 2022;482:589-594. doi:10.1007/s00428-022-03454-w
- DeMatteo RP, Ballman KV, Antonescu CR, ve ark. Adjuvant imatinib mesylate after resection of localised, primary gastrointestinal stromal tumour: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial (ACOSOG Z9001). Lancet 2009;373:1097-1104.
- Joensuu H, Eriksson M, Sundby Hall K, ve ark. One vs three years of adjuvant imatinib for operable gastrointestinal stromal tumor: a randomized trial (SSG XVIII). JAMA 2012;307:1265-1272; long-term update: JAMA Oncol 2020;6:1241-1246.
- EORTC 62024: imatinib mesylate or observation only after surgery for localized GIST (NCT00103168). clinicaltrials.gov/study/NCT00103168 ; long-term results summarised by ESMO
- Casali PG, Blay JY, Abecassis N, ve ark. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO-EURACAN-GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2022;33:20-33. doi:10.1016/j.annonc.2021.09.005
- Gonullu D, Demiray O, Ilgun S, ve ark. Gastrointestinal stromal tumors: a clinical and histopathological presentation of 27 cases. Turk J Surg 2018;34:259-263. doi:10.5152/turkjsurg.2018.4019
Bu yazı size yardımcı oldu mu?
Geri bildiriminiz içeriklerimizi geliştirmemize yardımcı olur.
