Geschichte der Brustkrebschirurgie – 2

Die Entwicklung von Anästhesie und Antisepsis machte das 19. Jahrhundert zum goldenen Zeitalter der Chirurgie. Im 20. Jahrhundert verbesserten sich nicht nur die operativen Fertigkeiten; auch Chemo-, Strahlen-, Hormon- und zielgerichtete Therapien entstanden. Operationen mit guten kosmetischen Ergebnissen machten die Behandlung zusätzlich erfreulicher. All diese Fortschritte bedeuteten gerettete Leben, längeres Überleben und bessere Lebensqualität.

Das 19. Jahrhundert: das goldene Zeitalter der Chirurgie

In der Chirurgie entwickelten sich auf grundlegenden Prinzipien rasch zahlreiche Entdeckungen, die Eingriffe sicherer machten und Patienten bessere Ergebnisse brachten. Desinfektion (Entfernung von Infektionserregern), Sterilisation (vollständige Entfernung aller Keime) und die Verwendung von sterilen Handschuhen waren erste entscheidende Wendepunkte. Vollnarkose veränderte Operationen grundlegend und erleichterte die Arbeit der Chirurgen und selbstverständlich die Situation der Patienten. James Blundell versuchte 1818 bei einer postpartalen, also nachgeburtlichen Blutung eine Bluttransfusion . Sicher wurde sie jedoch erst Anfang des 20. Jahrhunderts mit Karl Landsteiners Entdeckung der Blutgruppen. Außerdem trugen Hooke in England im 17. Jahrhundert sowie Müller und Virchow in Deutschland im 19. Jahrhundert durch ihre Beschreibung normaler Zellen und ihrer krebsartigen Verwandten mit dem Mikroskop entscheidend zur Krebsmedizin bei. Müller beendete humorale, also auf Körpersäften beruhende Ursprungstheorien, indem er Krebs als aus lebenden Zellen bestehend erklärte und Metastasen auf deren Ausbreitung zurückführte. Die Ausbreitung von Brustkrebs über Lymphgefäße zu Achsellymphknoten begründete verschiedene Entfernungstechniken, die axilläre Dissektion.

Mitte des 19. Jahrhunderts wurden mutige radikale Eingriffe möglich. Charles Moore in England sowie Kuster und Volkmann in Deutschland gingen parallele Wege. William Banks führte 1882 in Liverpool eine Achsellymphknotendissektion durch. Unter damaligen Bedingungen wirkte dies verstümmelnd, bot aber eine große Chance, die Krankheitsausbreitung zu untersuchen. Gegen Ende des Jahrhunderts wurde Brustkrebschirurgie mit Professor Dr. William S. Halstead vom Johns-Hopkins-Krankenhaus in Baltimore, USA, verbunden. Er entfernte zur Verhinderung der Ausbreitung Gewebe in einem Stück und zur Rückfallvermeidung den Brustwandmuskel Pectoralis major. Seine radikale Mastektomie , erstmals 1894 beschrieben, wurde zum unbestrittenen Weg, dem die nächsten Chirurgengenerationen eifrig folgten.

Die ersten Brustkrebsoperationen in unserem Land wurden schon Ende der 1890er-Jahre, also sehr früh, von dem als Begründer der modernen türkischen Chirurgie bekannten Dr. Cemil Topuzlu durchgeführt. Er schloss 1886 die Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane (Mekteb-i Tıbbıye-i Askeriye) in Gülhane ab und wurde 1887 zur chirurgischen Weiterbildung nach Paris geschickt. Drei Jahre arbeitete er als Assistent im Krankenhaus St. Louis. Nach seiner Rückkehr nach Istanbul 1890 wurde er Leiter der Chirurgie des Militärkrankenhauses Haydarpaşa. Bei einer Brustkrebsoperation verletzte er während der Ausräumung der Achselhöhle eine Arterie und vernähte die durchtrennten Enden miteinander. Dasselbe geschah bei einer weiteren Patientin. Die Fälle und seine Technik stellte er 1897 auf dem Moskauer Chirurgenkongress vor. Alexis Carel in Amerika veröffentlichte dieselbe Technik erst 5 Jahre später, 1902. Topuzlu diente unserem Land viele Jahre als Chirurg und Bürgermeister von Istanbul und bildete zahlreiche bedeutende Chirurgen aus. In seinem Todesjahr 1958 wurde das Freilichttheater in Harbiye nach ihm benannt.

„Krebsverdächtiges Gewebe muss in einem Stück entfernt werden. So lässt sich eine Infektion der Wunde oder eine Verschleppung von Krebsfragmenten in anderes Gewebe verhindern.“ Solche strengen Regeln dieser Zeit verhinderten eine präoperative Biopsie. Später erkannte man den Irrtum, und die diagnostische Biopsie vor der Operation wurde Routine. Ebenfalls aufgegeben wurde das Offenlassen der Operationswunde zur Granulation, also Gewebereparatur. Ligaturen, als chirurgische Fäden oder Drähte zum Abbinden bekannt, ermöglichen heute eine bessere Wundheilung und niedrigere Infektionsraten.

Das 20. Jahrhundert: die Chirurgie erfindet sich neu

Die Hormonabhängigkeit von Brustkrebs war zunächst eine Hypothese. Beobachtungen zeigten einen aggressiven Verlauf bei jungen Frauen. Beatson leitete 1906 die Ära der endokrinen Chirurgie ein, lange bevor Jensen 1967 Östrogenrezeptoren entdeckte und die Oophorektomie (Eierstockentfernung) sowie Adrenalektomie (Nebennierenentfernung) populär wurden. Später verdrängten Östrogenrezeptormodulatoren, Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten und Aromatasehemmer diese wirksamen Verfahren.

Halsteads Erbe wurde zeitweise von Margottini und Veronesi in Mailand bewahrt, die die „Radikalität“ auf supraklavikuläre Lymphknoten über dem Schlüsselbein und mediastinale Lymphknoten im Brustkorb ausdehnten und zusätzlich interne Mammalymphknoten entfernten. Ende des 19. und Anfang des 20. Jahrhunderts verlor jedoch dieser Leitsatz langsam an Bedeutung: Große Chirurgen machen große Schnitte und damit große Operationen. Patey und Handley in London sowie Auchincloss Jr. in New York leiteten die Modifikation der radikalen Mastektomie unter Erhalt des Pectoralis major ein. Neue Chemotherapieformen zur Krebszelltötung und die Strahlentherapie entwickelten sich rasch. Medikamentöse Kastration und die gezielte Behandlung mutierter Tumorrezeptoren erforderten jedoch eine Neubewertung der Strategien. Hinzu kam wachsendes Wissen über das biologische Verhalten von Brustkrebs. Die mammografische Früherkennung kleiner Läsionen gab der operativen Behandlung eine neue Dimension.

Der Aufruf zur erneuten Hinwendung zu begrenzten Operationen kam aus der chirurgischen Gemeinschaft. Professor Dr. Bernard Fisher von der Universität Pittsburgh griff Galens Gedanken wieder auf, dass Brustkrebs eine systemische Erkrankung ist. Große Untersuchungen wie das National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project lieferten 1989 wissenschaftliche Unterstützung. Ironischerweise war es die brillante Idee eines Chirurgen, den radikalen Halsted-Ansatz und entsprechende Forschungseinrichtungen zu schließen und neoadjuvante, vor der Operation verkleinernde Therapie anzuerkennen! Veronesi in Italien und viele andere unterstützten begrenzte Eingriffe mit ergänzenden adjuvanten Verfahren. Die Chirurgie erfand sich zur Kombination mit anderen Methoden neu. Gegen Ende des 20. Jahrhunderts setzten sich Brusterhaltung und Rekonstruktion sowie bei Bedarf die Dissektion von Sentinel- beziehungsweise Wächterlymphknoten durch. Die Entfernung und Untersuchung ausgewählter Sentinel-Knoten, in die der Tumor zuerst streut, verhinderte unnötige Entfernungen aller Achsellymphknoten und verringerte das operationsbedingte Armlymphödem erheblich.

Chirurgen führten die Revolution zur Verringerung großer Gewebeverluste an. Dies eröffnete Möglichkeiten für synthetische Materialien und innovative autologe Gewebetransplantationen mit Formen, die sogar die ursprüngliche Natur übertreffen konnten. Muskeln, myokutane Lappen, Lipome und Omentum, die den Darm bedeckende Membran, waren natürliche Optionen. Der transversale Rektus-abdominis-myokutane Lappen (TRAM) wurde von Holmstrom 1979 eingeführt und entwickelte sich durch zahlreiche Veränderungen bis heute weiter. Prothetische und synthetische Optionen lösten Diskussionen in Industrie und Handel aus: Vaseline, Elfenbein, Gummi, Polyvinylalkoholschwamm und Silikon … Die Liste geht weiter!

Heute steht die Chirurgie weiterhin im Zentrum der verschiedenen Behandlungsansätze bei Brustkrebs. Statt vollständiger Zerstörung hilft sie Patientinnen nun und bringt kosmetische Ergebnisse und Behandlung ins Gleichgewicht.

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