Istoria chirurgiei cancerului mamar - 2

Dezvoltarea metodelor de anestezie și antisepsie a transformat secolul 19 în epoca de aur a chirurgiei. În secolul 20, pe lângă perfecționarea abilităților chirurgicale, au fost dezvoltate chimioterapia, radioterapia și terapiile hormonale și țintite. În plus, operațiile cu rezultate estetice au făcut tratamentul mult mai satisfăcător. Toate aceste progrese s-au reflectat pentru pacienți în vieți salvate, supraviețuire prelungită și calitate a vieții îmbunătățită.

Secolul 19: epoca de aur a chirurgiei

În disciplina chirurgicală, numeroase descoperiri care ofereau rezultate favorabile și mai multă siguranță pacienților s-au dezvoltat rapid pe baza unor principii fundamentale. Dezinfecția (eliminarea agenților infecțioși), sterilizarea (eliminarea completă a tuturor microbilor) și mănușile sterile utilizate au reprezentat primele măsuri de cotitură. Anestezia generală a schimbat fundamental metoda operatorie, ușurând munca chirurgilor și, cu siguranță, experiența pacienților. În 1818, James Blundell a încercat, pentru hemoragia postpartum (după naștere), transfuzia de sânge , dar transfuzia sigură a devenit posibilă la începutul secolului 20, odată cu descoperirea grupelor sanguine de către Karl Landsteiner. În plus, în secolul 17, Hooke în Anglia, iar în secolul 19, Müller și Virchow în Germania, au descris celulele normale și rudele lor canceroase folosind microscopul , aducând contribuții foarte importante la cunoașterea cancerului. Explicând că un cancer este alcătuit din celule vii și sugerând că metastazarea se datorează răspândirii acestor celule, Müller a pus capăt teoriilor umorale (legate de lichide) privind originea cancerului. Răspândirea cancerului mamar prin vasele limfatice către ganglionii axilari a constituit baza diferitelor tehnici de excizie (disecție axilară).

La mijlocul secolului 19, a fost acordată libertate operațiilor îndrăznețe și radicale. Charles Moore în Anglia și Kuster și Volkmann în Germania au urmat căi paralele. Disecția ganglionilor axilari a fost realizată de William Banks în Liverpool, Anglia, în 1882. Deși părea distructivă în condițiile vremii, aceasta a oferit o mare oportunitate de studiere a răspândirii bolii. La sfârșitul secolului, chirurgia cancerului mamar a început să fie asociată cu profesorul dr. William S. Halstead, chirurg la Spitalul Johns Hopkins din Baltimore, A.B.D. Pentru prevenirea răspândirii, el îndepărta țesuturile într-o singură piesă, iar pentru prevenirea recidivei îndepărta mușchiul pectoral mare al peretelui toracic, prin operația de mastectomie radicală (raportată prima dată în 1894), care a devenit calea necontestată urmată cu sârguință de generațiile următoare de chirurgi.

În țara noastră, primele operații pentru cancer mamar au fost efectuate la sfârșitul anilor 1890, într-o perioadă care poate fi considerată foarte timpurie, de cel cunoscut drept fondatorul chirurgiei moderne din Turcia, dr. Cemil Topuzlu . După absolvirea Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane (Mekteb-i Tıbbıye-i Askeriye) din Gülhane în 1886, dr. Cemil Topuzlu a fost trimis în Franța (Paris) în 1887 pentru specializare în chirurgie. A lucrat trei ani ca asistent la Spitalul St. Louis din Paris. În 1890 s-a întors la Istanbul și a fost numit șef al secției de chirurgie a Spitalului Militar Haydarpașa. La o femeie operată pentru cancer mamar, dr. Cemil Topuzlu a lezat o arteră în timpul curățării axilei. Capetele arterei secționate au fost suturate unul cu celălalt. Aceeași situație s-a produs și la alt pacient. A prezentat aceste cazuri și tehnica utilizată la Congresul de Chirurgie de la Moscova în 1897. În America, Alexis Carel a publicat aceeași tehnică după 5 ani, în 1902... A servit țara noastră mulți ani ca chirurg și primar al Istanbulului și a format numeroși chirurgi valoroși. În 1958, anul decesului său, numele său a fost atribuit Teatrului în Aer Liber Harbiye.

„Țesutul suspect de cancer trebuie îndepărtat într-o singură piesă. Astfel se poate preveni infectarea plăgii sau răspândirea cancerului în alte țesuturi prin fragmentare.” Regulile stricte introduse în acea perioadă, precum aceasta, au împiedicat biopsia preoperatorie. Ulterior s-a înțeles că această opinie era greșită, iar biopsia înaintea operației în scop diagnostic a devenit rutină. O altă practică veche abandonată a fost lăsarea plăgii chirurgicale deschise pentru granulație (repararea țesutului). Utilizarea ligaturilor (fire sau sârme de legare cunoscute drept suturi chirurgicale) asigură acum o vindecare mai bună a plăgii și reduce ratele infecțiilor.

Secolul 20: chirurgia se reinventează

La început, dependența cancerului mamar de hormoni era ipotetică, adică bazată pe presupuneri. Observațiile au arătat agresivitatea bolii la femeile tinere. În 1906, Beatson a impulsionat era chirurgiei endocrine, cu mult înainte ca Jensen să descopere receptorii estrogenici în 1967 și înainte ca ooforectomia (îndepărtarea ovarelor) și adrenalectomia (îndepărtarea glandelor suprarenale) să devină populare. Ulterior, modulatorii receptorilor estrogenici, agoniștii hormonului eliberator de gonadotropine și inhibitorii de aromatază au înlocuit aceste metode eficiente.

Moștenirea lui Halstead a fost păstrată o vreme de Margottini și Veronesi din Milano, care au extins cadrul „radicalității” la ganglionii supraclaviculari (deasupra claviculei) și mediastinali (din torace), îndepărtând suplimentar ganglionii mamari interni. Totuși, la sfârșitul secolului 19 și începutul secolului 20, s-a observat dispariția treptată a acestei maxime: Chirurgii mari fac incizii mari (și, prin urmare, operații mari). Patey și Handley din Londra și Auchincloss Jr. din New York au inițiat mișcarea de „modificare” a mastectomiei radicale și de conservare a mușchiului pectoral mare. Tot în această perioadă au apărut noi forme de chimioterapie și progrese rapide în radioterapie pentru distrugerea celulelor canceroase; însă castrarea medicală sau accesarea receptorilor tumorali mutanți țintiți au impus reevaluarea strategiilor de gestionare a cancerului. Aceasta s-a îmbinat cu dezvoltarea cunoștințelor privind comportamentul biologic al cancerului mamar. Identificarea precoce a cancerului în leziuni mici prin mamografie a adăugat o nouă dimensiune gestionării tratamentului chirurgical.

Apelul pentru reorientarea spre chirurgia limitată a venit din partea societății de chirurgie. Profesorul dr. Bernard Fisher, chirurg la Universitatea din Pittsburgh, a readus în atenție ideea lui Galen potrivit căreia cancerul mamar este o boală sistemică. În 1989, studii ample precum Proiectul Național Chirurgical Adjuvant pentru Sân și Intestin au oferit susținere științifică. Este ironic că renunțarea la abordarea radicală halstediană și închiderea instituțiilor de cercetare, precum și acceptarea tratamentului neoadjuvant (tratament preoperator de micșorare), au constituit ideea strălucită a unui chirurg! Veronesi din Italia și mulți alții au susținut chirurgia limitată completată cu metode adjuvante. Chirurgia s-a reinventat pentru a se combina cu alte metode. La sfârșitul secolului 20 au început să devină eficiente conservarea și reconstrucția sânului, cu disecția ganglionilor santinelă atunci când era necesară. Îndepărtarea și examinarea ganglionilor „santinelă” selectați (primii ganglioni în care se răspândește tumora) au prevenit îndepărtarea inutilă a tuturor ganglionilor axilari și au redus considerabil frecvența brațului umflat prin limfedem asociat chirurgiei cancerului mamar.

Chirurgii au condus revoluția pentru reducerea pierderilor mari de țesut. Aceasta a deschis calea către diferite materiale sintetice și transferuri inovatoare de țesut autolog, oferind forme care pot depăși chiar creația originală a naturii. Mușchiul, lambourile miocutanate, lipoamele și epiploonul (membrana care acoperă intestinele) au reprezentat opțiuni naturale. Lamboul miocutanat transversal al dreptului abdominal (TRAM) a fost prezentat de Holmstrom în 1979 și, de-a lungul timpului, metoda a suferit numeroase modificări, evoluând până astăzi. Opțiunile protetice și sintetice au provocat controverse în industrie și comerț: vaselină, fildeș, cauciuc, burete din alcool polivinilic și silicon… Lista continuă!

Astăzi, chirurgia își păstrează locul central în gestionarea diferitelor abordări terapeutice pentru cancerul mamar. În locul îndepărtării complete, chirurgia vine acum în ajutorul pacientelor cu cancer mamar, echilibrând astfel estetica și tratamentul.

Pentru a citi partea 1, puteți face clic