ძუძუს კიბოს ქირურგიის ისტორია - 2

ანესთეზიისა და ანტისეპტიკის განვითარებამ 19. საუკუნე ქირურგიის ოქროს ხანად აქცია. 20. საუკუნეში ქირურგიული ოსტატობის შემდგომ ზრდასთან ერთად განვითარდა ქიმიოთერაპია, რადიოთერაპია, ჰორმონული და მიზნობრივი მკურნალობა. კოსმეტიკური შედეგების მქონე ოპერაციებმა მკურნალობა კიდევ უფრო დამაკმაყოფილებელი გახადა. ეს ყველაფერი პაციენტებისთვის გადარჩენილ სიცოცხლეში, სიცოცხლის გახანგრძლივებასა და ცხოვრების ხარისხში აისახა.

19. საუკუნე: ქირურგიის ოქროს ხანა

ქირურგიაში ძირითადი პრინციპების საფუძველზე სწრაფად განვითარდა მრავალი აღმოჩენა, რომლებმაც პაციენტებისთვის დადებითი შედეგები და მეტი უსაფრთხოება მოიტანა. დეზინფექცია (ინფექციის გამომწვევებისგან გასუფთავება), სტერილიზაცია (ყველა მიკრობისგან სრული გასუფთავება) და სტერილური ხელთათმანების გამოყენება პირველი გარდამტეხი ნაბიჯები გახდა. ზოგადმა ანესთეზიამ ოპერაციის მეთოდი საფუძვლიანად შეცვალა, რამაც ქირურგებისა და, რა თქმა უნდა, პაციენტების საქმე გააადვილა. ჯეიმს ბლანდელმა 1818 წელს მშობიარობის შემდგომი სისხლდენის დროს სისხლის გადასხმა სცადა, თუმცა უსაფრთხო გადასხმა მხოლოდ 20. საუკუნის დასაწყისში კარლ ლანდშტაინერის მიერ სისხლის ჯგუფების აღმოჩენის შემდეგ გახდა წარმატებული. ასევე 17. საუკუნეში ინგლისში ჰუკის, ხოლო 19. საუკუნეში გერმანიაში მიულერისა და ვირხოვის მიერ ნორმალური უჯრედებისა და მათი სიმსივნური ნათესავების მიკროსკოპით აღწერამ კიბოს შესწავლაში უმნიშვნელოვანესი წვლილი შეიტანა. მიულერმა განმარტა, რომ კიბო ცოცხალი უჯრედებისგან შედგება და მეტასტაზები ამ უჯრედების გავრცელებითაა გამოწვეული; ამით კიბოს წარმოშობის ჰუმორულ (სითხეებთან დაკავშირებულ) თეორიებს ბოლო მოუღო. ძუძუს კიბოს ლიმფური გზებით იღლიის კვანძებში გავრცელება სხვადასხვა ამოკვეთის (აქსილარული დისექციის) ტექნიკის საფუძველი გახდა.

19. საუკუნის შუაში თამამ და რადიკალურ ოპერაციებს გზა გაეხსნა. ინგლისში ჩარლზ მური, გერმანიაში კი კუსტერი და ფოლკმანი პარალელურ გზას მიჰყვებოდნენ. იღლიის ლიმფური კვანძების დისექცია ინგლისში, ლივერპულში, უილიამ ბენქსმა 1882 წელს ჩაატარა. იმდროინდელ პირობებში დამაზიანებლად გამოჩენის მიუხედავად, ამან დაავადების გავრცელების შესწავლის დიდი შესაძლებლობა შექმნა. საუკუნის ბოლოს ძუძუს კიბოს ქირურგია ამერიკის ბალტიმორის ჯონს ჰოპკინსის საავადმყოფოს ქირურგ პროფესორ უილიამ S. ჰალსტედის სახელს დაუკავშირდა. გავრცელების თავიდან ასაცილებლად ქსოვილების ერთ ბლოკად მოცილებისა და განმეორების აღსაკვეთად გულმკერდის დიდი კუნთის, პექტორალის მაჟორის, ამოკვეთის მისეული რადიკალური მასტექტომიის ოპერაცია (პირველად 1894 წელს აღწერილი) მომავალი თაობის ქირურგებისთვის უდავო გზად იქცა, რომელსაც გულმოდგინედ მიჰყვებოდნენ.

ჩვენს ქვეყანაში ძუძუს კიბოს პირველი ოპერაციები 1890-იანი წლების ბოლოს, ანუ საკმაოდ ადრეულ პერიოდში, თურქეთში თანამედროვე ქირურგიის დამფუძნებლად ცნობილმა ექიმმა ჯემილ თოფუზლუმ ჩაატარა. 1886 წელს გიულჰანეს Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane (Mekteb-i Tıbbıye-i Askeriye) დაამთავრა და 1887 წელს ქირურგიული სპეციალიზაციისთვის საფრანგეთში, პარიზში გაგზავნეს. სამი წელი პარიზის St. Louis საავადმყოფოში ასისტენტად მუშაობდა. 1890 წელს სტამბოლში დაბრუნდა და ჰაიდარფაშას სამხედრო საავადმყოფოს ქირურგიული განყოფილების უფროსად დაინიშნა. ძუძუს კიბოს ოპერაციისას იღლიის გასუფთავების დროს მან ქალს არტერია დაუზიანა და გადაკვეთილი არტერიის ბოლოები ერთმანეთს გაუკერა. იგივე სხვა პაციენტთანაც მოხდა. შემთხვევები და ტექნიკა 1897 წელს მოსკოვის ქირურგიულ კონგრესზე წარადგინა. ამერიკაში ალექსის კარელმა იგივე ტექნიკა 5 წლის შემდეგ, 1902 წელს გამოაქვეყნა... მრავალი წელი ჩვენს ქვეყანას ქირურგად და სტამბოლის მერად ემსახურა და მრავალი ღირებული ქირურგი აღზარდა. გარდაცვალების წელს, 1958 წელს, მისი სახელი ჰარბიეს ღია თეატრს ეწოდა.

„კიბოზე საეჭვო ქსოვილი ერთიან ბლოკად უნდა ამოიკვეთოს. ამგვარად შეიძლება ჭრილობის ინფიცირებისა და კიბოს დაშლით სხვა ქსოვილებზე გავრცელების თავიდან აცილება“ იმ პერიოდში შემოღებული ასეთი მკაცრი წესები ოპერაციამდე ბიოფსიას ხელს უშლიდა. მოგვიანებით გაირკვა, რომ ეს შეხედულება მცდარი იყო და დიაგნოსტიკური წინასაოპერაციო ბიოფსია რუტინული გახდა. კიდევ ერთი დასრულებული ძველი პრაქტიკა გრანულაციისთვის (ქსოვილის აღდგენისთვის) ჭრილობის ღიად დატოვება იყო. დღეს ლიგატურების (ქირურგიული ნაკერის სახელით ცნობილი შესაკრავი ძაფის ან მავთულის) გამოყენება უკეთ შეხორცებას უზრუნველყოფს და ინფექციის სიხშირეს ამცირებს.

20. საუკუნე: ქირურგია საკუთარ თავს ხელახლა აღმოაჩენს

თავდაპირველად ძუძუს კიბოს ჰორმონებზე დამოკიდებულება ჰიპოთეზა იყო. დაკვირვებებმა აჩვენა, რომ დაავადება ახალგაზრდა ქალებში აგრესიულია. ბიტსონმა 1906 წელს ენდოკრინული ქირურგიის ეპოქა აამოძრავა; ეს ბევრად ადრე იყო, ვიდრე იენსენმა 1967 წელს ესტროგენის რეცეპტორები აღმოაჩინა და ოოფორექტომია (საკვერცხეების მოცილება) და ადრენალექტომია (თირკმელზედა ჯირკვლის მოცილება) პოპულარული გახდა. მოგვიანებით ესტროგენის რეცეპტორების მოდულატორებმა, გონადოტროპინის გამომათავისუფლებელი ჰორმონის აგონისტებმა და არომატაზის ინჰიბიტორებმა ეს ეფექტიანი მეთოდები ჩაანაცვლა.

ჰალსტედის მემკვიდრეობა გარკვეული ხნით შეინარჩუნეს მილანში მარგოტინიმ და ვერონეზიმ, რომლებმაც „რადიკალურობის“ ჩარჩო სუპრაკლავიკულურ (ლავიწზედა) და მედიასტინურ (გულმკერდის შიდა) კვანძებზე გააფართოვეს და შიდა მამარული ლიმფური კვანძებიც ამოიღეს. თუმცა 19. საუკუნის ბოლოსა და 20. საუკუნის დასაწყისში ეს გამონათქვამი თანდათან გაქრა: დიდი ქირურგები დიდ განაკვეთებს აკეთებენ (და შესაბამისად დიდ ოპერაციებსაც ატარებენ). ლონდონელმა პეიტიმ და ჰენდლიმ და ნიუიორკელმა ოკინკლოს უმცროსმა რადიკალური მასტექტომიის „შეცვლის/მოდიფიცირების“ და დიდი გულმკერდის კუნთის შენარჩუნების მოძრაობა დაიწყეს. ამ პერიოდში კიბოს უჯრედების მოსაკლავად ახალი ქიმიოთერაპიული ფორმები და რადიოთერაპია სწრაფად ვითარდებოდა, თუმცა მედიკამენტურმა კასტრაციამ და მუტაციურ სიმსივნურ რეცეპტორებზე დამიზნებამ კიბოს მართვის სტრატეგიების გადახედვა მოითხოვა. ამას ძუძუს კიბოს ბიოლოგიურ ქცევაზე მზარდი ცოდნა დაემატა. მამოგრაფიით მცირე დაზიანებებში კიბოს ადრეულმა გამოვლენამ ქირურგიული მართვის ახალი განზომილება შექმნა.

შეზღუდული ქირურგიისკენ დაბრუნების მოწოდება ქირურგიული საზოგადოებისგან წამოვიდა. პიტსბურგის უნივერსიტეტის ქირურგმა, პროფესორმა ბერნარდ ფიშერმა, გალენის აზრი, რომ ძუძუს კიბო სისტემური დაავადებაა,კვლავ წამოსწია. 1989 წელს ძუძუსა და ნაწლავის ეროვნული ქირურგიული ადიუვანტური პროექტის მსგავსი დიდი კვლევები მეცნიერულ მხარდაჭერას იძლეოდა. ირონიულია, რომ რადიკალური ჰალსტედური მიდგომისა და კვლევითი დაწესებულებების დახურვა და ნეოადიუვანტური მკურნალობის (ოპერაციამდე სიმსივნის შემცირების) მიღება ქირურგის ბრწყინვალე იდეა იყო! იტალიელი ვერონეზი და მრავალი სხვა მხარს უჭერდნენ ადიუვანტური მეთოდებით შევსებულ შეზღუდულ ქირურგიას. სხვა მეთოდებთან შესაერთებლად ქირურგიამ საკუთარი თავი თავიდან აღმოაჩინა. 20. საუკუნის ბოლოს ძუძუს შენარჩუნება და რეკონსტრუქცია, საჭიროებისას სენტინელური (მცველი) ლიმფური კვანძების დისექციით, ეფექტიანი ხდებოდა. შერჩეული „სენტინელური“ კვანძების (სადაც სიმსივნე პირველად ვრცელდება) ამოღებამ და გამოკვლევამ თავიდან აიცილა იღლიის ყველა კვანძის ზედმეტი მოცილება და ძუძუს კიბოს ქირურგიის შემდგომი ლიმფედემიანი (შეშუპებული) ხელის სიხშირე მნიშვნელოვნად შეამცირა.

ქირურგები დიდი ქსოვილოვანი დანაკარგების შემცირების რევოლუციას სათავეში ჩაუდგნენ. ამან კარი გაუღო სხვადასხვა სინთეზურ მასალასა და ინოვაციურ აუტოლოგიურ ქსოვილოვან გადანერგვებს, რომლებიც ბუნების თავდაპირველ ქმნილებაზე უკეთეს ფორმებსაც კი იძლეოდა. ბუნებრივ არჩევანად იქცა კუნთი, მიოკუტანური ფლაპები, ლიპომები და ომენტუმი (ნაწლავების დამფარავი გარსი). მუცლის განივი სწორი კუნთის მიოკუტანური ფლაპი (TRAM) ჰოლმსტრომმა 1979 წელს წარადგინა; დროთა განმავლობაში იგი არაერთხელ შეიცვალა და დღემდე განვითარდა. პროთეზულმა და სინთეზურმა არჩევანმა მრეწველობასა და ვაჭრობაში კამათი გამოიწვია: ვაზელინი, სპილოს ძვალი, რეზინი, პოლივინილალკოჰოლის ღრუბელი და სილიკონი… სია გრძელდება!

დღეს ქირურგია ძუძუს კიბოს სხვადასხვა სამკურნალო მიდგომის მართვის ცენტრში რჩება. სრული განადგურების ნაცვლად იგი ძუძუს კიბოს პაციენტებს ეხმარება და კოსმეტიკურ შედეგსა და მკურნალობას აბალანსებს.

1. ნაწილის წასაკითხად შეგიძლიათ დააწკაპუნოთ