تاریخ جراحی سرطان پستان - 2

پیشرفت روش‌های بیهوشی و ضدعفونی، قرن 19 را به عصر طلایی جراحی تبدیل کرد. در قرن 20، علاوه بر افزایش بیشتر مهارت‌های جراحی، شیمی‌درمانی، پرتودرمانی، درمان‌های هورمونی و هدفمند توسعه یافتند. همچنین جراحی‌هایی با نتایج زیبایی، درمان را بسیار رضایت‌بخش‌تر کردند. همهٔ این پیشرفت‌ها برای بیماران به‌صورت نجات جان‌ها، افزایش طول عمر و کیفیت زندگی بازتاب یافت.

قرن 19: عصر طلایی جراحی

در رشتهٔ جراحی، کشفیات بسیاری که برای بیماران نتیجهٔ مثبت داشتند و ایمن‌تر شده بودند، با اصول بنیادی به‌سرعت پیشرفت کردند. ضدعفونی (پاک کردن عوامل عفونت‌زا)، استریلیزاسیون (پاک‌سازی کامل از همهٔ میکروب‌ها) و دستکش‌های استریل استفاده کردن، نخستین اقدام‌های نقطهٔ عطف بودند. بیهوشی عمومی با آسان کردن کار جراحان و البته هم‌زمان بیماران، روش جراحی را از ریشه تغییر داد. James Blundell در سال 1818 برای خون‌ریزی پس از زایمان، برای انتقال خون تلاش کرد، اما انتقال خون ایمن در اوایل قرن 20 با کشف گروه‌های خونی توسط Karl Landsteiner موفق شد. افزون بر این، در قرن 17 در انگلستان Hooke و در قرن 19 در آلمان Müller و Virchow، سلول‌های طبیعی و خویشاوندان سرطانی آنها را با میکروسکوپ شناسایی کردند و سهم بسیار مهمی در زمینهٔ بیماری سرطان داشتند. Müller با توضیح اینکه سرطان از سلول‌های زنده تشکیل می‌شود و با مطرح کردن اینکه متاستاز به انتشار این سلول‌ها وابسته است، به نظریه‌های هومورال (مایعی) دربارهٔ منشأ سرطان پایان داد. انتشار سرطان پستان از راه عروق لنفاوی به غدد لنفاوی زیربغل، پایهٔ تکنیک‌های گوناگون برداشت (دیسکسیون آگزیلاری) شد.

در میانهٔ قرن 19 به جراحی‌های جسورانه و رادیکال آزادی داده شد. Charles Moore در انگلستان و Kuster و Volkmann در آلمان مسیرهای موازی را دنبال کردند. دیسکسیون غدد لنفاوی زیربغل در لیورپول انگلستان به دست William Banks در سال 1882 انجام شد. گرچه در شرایط آن زمان تخریب‌کننده به نظر می‌رسید، به این وسیله فرصت بزرگی برای بررسی گسترش بیماری فراهم شد. در پایان قرن، جراحی سرطان پستان با نام پروفسور دکتر William S. Halstead، جراح بیمارستان Johns Hopkins در بالتیمور آمریکا، شناخته شد. برای جلوگیری از انتشار، برداشتن یکپارچهٔ بافت‌ها و برای جلوگیری از عود بیماری، برداشتن عضلهٔ دیوارهٔ سینه یعنی پکتورالیس ماژور، مبنای عمل او بود، یعنی ماستکتومی رادیکال این عمل (که نخست در 1894 گزارش شد) به مسیر بی‌چون‌وچرایی تبدیل شد که نسل بعدی جراحان با کوشش در آن گام برداشتند.

در کشور ما نخستین جراحی‌های سرطان پستان در اواخر دههٔ 1890، یعنی زمانی که می‌توان آن را بسیار زودهنگام دانست، توسط پزشکی که بنیان‌گذار جراحی مدرن در ترکیه شناخته می‌شود، Dr. Cemil Topuzlu انجام شدند. Dr. Cemil Topuzlu که در 1886 از Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane در Gülhane (Mekteb-i Tıbbıye-i Askeriye) فارغ‌التحصیل شد، در 1887 برای تخصص جراحی به فرانسه (پاریس) فرستاده شد. سه سال در بیمارستان St. Louis پاریس به‌عنوان دستیار کار کرد. در 1890 به استانبول بازگشت و به ریاست بخش جراحی بیمارستان نظامی Haydarpaşa منصوب شد. Dr. Cemil Topuzlu در زنی که برای سرطان پستان جراحی کرد، هنگام پاک‌سازی زیربغل به یک شریان آسیب می‌زند. شریان بریده‌شده به‌صورت سر به سر بخیه می‌شود. همین وضعیت در بیمار دیگری نیز رخ می‌دهد. او این موارد و روش فنی خود را در 1897 در کنگرهٔ جراحی مسکو ارائه می‌کند. در آمریکا Alexis Carel همان تکنیک را 5 سال بعد، در 1902 منتشر کرد... سال‌های طولانی به‌عنوان جراح و شهردار استانبول به کشور ما خدمت کرد و جراحان ارزشمند بسیاری پرورش داد. در 1958، سال درگذشتش، نام او بر تئاتر روباز Harbiye گذاشته شد.

"بافت مشکوک به سرطان باید یکپارچه برداشته شود. بدین ترتیب می‌توان از عفونی شدن زخم یا تکه‌تکه شدن سرطان و جهش آن به بافت‌های دیگر جلوگیری کرد" قواعد سخت‌گیرانه‌ای مانند این که در آن دوره مطرح شدند، مانع نمونه‌برداری پیش از جراحی شدند. اما بعدها نادرست بودن این دیدگاه روشن شد و نمونه‌برداری تشخیصی پیش از جراحی به روال معمول تبدیل شد. اقدام قدیمی دیگری که پایان یافت، باز گذاشتن زخم جراحی برای گرانولاسیون (ترمیم بافت) بود. استفاده از لیگاتورها (نخ یا سیم بستن که به‌عنوان بخیهٔ جراحی شناخته می‌شود) اکنون به بهبود بهتر زخم کمک می‌کند و این نیز میزان عفونت را کاهش می‌دهد.

قرن 20: جراحی خود را دوباره کشف می‌کند

وابستگی سرطان پستان به هورمون ابتدا فرضی، یعنی مبتنی بر فرضیه بود. مشاهده‌ها نشان داده بودند که بیماری در زنان جوان تهاجمی است. Beatson در 1906 دورهٔ جراحی غدد درون‌ریز را به حرکت درآورد؛ این بسیار پیش از کشف گیرنده‌های استروژن به دست Jensen در 1967 و رواج اوفورکتومی (برداشتن تخمدان‌ها) و آدرنالکتومی (برداشتن غدهٔ فوق‌کلیه) بود. بعدها تعدیل‌کننده‌های گیرندهٔ استروژن، آگونیست‌های هورمون آزادکنندهٔ گنادوتروپین و مهارکننده‌های آروماتاز از این روش‌های مؤثر پیشی گرفتند.

میراث Halstead مدتی به دست Margottini و Veronesi در میلان حفظ شد؛ آنها چارچوب «رادیکال بودن» را به گره‌های سوپراکلاویکولار (بالای ترقوه) و مدیاستینال (درون قفسهٔ سینه) گسترش دادند و افزون بر آن گره‌های لنفاوی پستانی داخلی را برداشتند. اما در اواخر قرن 19 و اوایل قرن 20 دیده شد که این سخن به‌آرامی از میان می‌رود: جراحان بزرگ برش‌های بزرگ می‌دهند (و در نتیجه جراحی‌های بزرگ انجام می‌دهند). Patey و Handley از لندن و Auchincloss Jr. از نیویورک، حرکت «تغییر/تعدیل» ماستکتومی رادیکال و حفظ عضلهٔ پکتورالیس ماژور را آغاز کردند. همچنین در این دوره‌ها برای کشتن سلول‌های سرطانی، شکل‌های جدید شیمی‌درمانی و پیشرفت‌های سریعی در پرتودرمانی پدید آمد، اما اخته‌سازی دارویی یا دسترسی به گیرنده‌های جهش‌یافتهٔ هدف‌گیری‌شدهٔ تومور، بازنگری راهبردهای مدیریت سرطان را ضروری کرد. این موضوع با اطلاعات رو به رشد دربارهٔ رفتار زیستی سرطان پستان ترکیب شد. شناسایی زودهنگام سرطان در ضایعات کوچک با ماموگرافی، بُعد تازه‌ای به مدیریت درمان جراحی بخشید.

فراخوان جهت‌دهی دوباره به جراحی محدود از انجمن جراحی آمد. پروفسور دکتر Bernard Fisher، جراح دانشگاه Pittsburgh، اندیشهٔ Galen دربارهٔ بیماری سیستمیک بودن سرطان پستانرا دوباره مطرح کرد. در 1989 مطالعات بزرگی مانند پروژهٔ ملی جراحی ادجوانت پستان و روده، پشتوانهٔ علمی فراهم کردند. اینکه کنار گذاشتن رویکرد رادیکال Halstedian و مؤسسات پژوهشی و پذیرفتن درمان نئوادجوانت (درمان کوچک‌کننده پیش از جراحی) ایدهٔ درخشان یک جراح باشد، طنزآمیز است! Veronesi از ایتالیا و بسیاری دیگر از اندیشهٔ جراحی محدودِ تکمیل‌شده با روش‌های ادجوانت حمایت کردند. جراحی برای ترکیب شدن با دیگر روش‌ها خود را دوباره کشف کرد. با پایان یافتن قرن 20، حفظ پستان و بازسازی پستان ـ در صورت لزوم دیسکسیون گرهٔ لنفاوی سنتینل (نگهبان) ـ مؤثر شدند. برداشتن و بررسی گره‌های «سنتینل» منتخب (گره‌هایی که تومور نخست به آنها منتشر می‌شود)، از برداشتن غیرضروری همهٔ غدد لنفاوی زیربغل جلوگیری کرد و میزان بازوهای دچار لنف‌ادم (تورم) ناشی از جراحی سرطان پستان را به‌شدت کاهش داد.

جراحان پیشگام انقلاب برای کاهش از دست رفتن بافت‌های بزرگ بودند. این امر درها را به روی انواع مواد مصنوعی و پیوندهای نوآورانهٔ بافت خود فرد گشود که شکل‌هایی عرضه می‌کنند که حتی می‌توانند از آفرینش اصلی طبیعت فراتر روند. عضله، فلپ‌های عضلانی‌پوستی، لیپوم‌ها و امنتوم (پردهٔ پوشانندهٔ روده‌ها) گزینه‌های طبیعی شدند. فلپ عضلانی‌پوستی عرضی رکتوس ابدومینیس (TRAM) در 1979 به دست Holmstrom معرفی شد و این روش با گذر زمان تغییرات بسیاری یافت و تا امروز تکامل یافت. گزینه‌های پروتزی و مصنوعی در حوزه‌های صنعت و تجارت بحث‌هایی ایجاد کرده‌اند: وازلین، عاج، لاستیک، اسفنج پلی‌وینیل الکل و سیلیکون… فهرست به همین ترتیب ادامه دارد!

امروزه جراحی در مرکز مدیریت رویکردهای درمانی گوناگون برای سرطان پستان همچنان حضور دارد. جراحی اکنون به‌جای نابود کردن کامل، به یاری بیماران مبتلا به سرطان پستان می‌شتابد و به این ترتیب زیبایی و درمان را متعادل می‌کند.

برای خواندن بخش 1. می‌توانید کلیک کنید