تب نوتروپنیک در شیمی‌درمانی چیست؟ با چه درجه تبی باید به اورژانس رفت؟
در این مقاله
تب نوتروپنیک در شیمی‌درمانی چیست؟ با چه درجه تبی باید به اورژانس رفت؟
در دوران شیمی‌درمانی نباید تب را با این فکر که «حتماً سرما خورده‌ام» نادیده گرفت. شیمی‌درمانی می‌تواند تعداد نوتروفیل‌ها، یعنی گلبول‌های سفیدی که از بدن در برابر عفونت محافظت می‌کنند، را کاهش دهد و در این دوره تب اغلب تنها نشانه عفونت است. این مطلب اطلاعات عمومی است: اگر همین حالا تب دارید، برای خواندن آن معطل نشوید و فوراً با تیم انکولوژی خود یا شماره اضطراری‌ای که به شما داده‌اند تماس بگیرید.
- تب نوتروپنیک چیست؟ تب در زمانی که تعداد نوتروفیل‌ها پایین است؛ به دلیل خطر عفونت، موقعیتی اورژانسی در نظر گرفته می‌شود.
- با چه تبی به اورژانس برویم؟ در 38٫0 °C (100٫4 °F) و بالاتر فوراً با تیم انکولوژی یا شماره اضطراری تماس بگیرید؛ منتظر رسیدن به 38٫3 °C نمانید.
- اگر تب نباشد چه؟ لرز، سرفه یا سوزش ادرار هم دلیل تماس است؛ در نوتروپنی شدید ممکن است تب نباشد و حتی دمای بدن پایین بیاید.
- پیش از تماس: بدون پرسیدن از تیم درمان، پاراستامول یا آسپرین نخورید.
- در اورژانس: کشت خون گرفته می‌شود و نخستین دوز آنتی‌بیوتیک باید ظرف 1 ساعت پس از تریاژ داده شود.
خلاصه: موضوع چیست؟
تب نوتروپنیک یعنی تب پس از شیمی‌درمانی در زمانی که تعداد نوتروفیل‌ها پایین است. نوتروفیل‌ها سلول‌های محافظ در برابر عفونت‌اند؛ وقتی تعدادشان کم باشد، حتی یک عفونت کوچک می‌تواند سریع بدتر شود. به همین دلیل در دوران شیمی‌درمانی تب را زیر نظر نمی‌گیرند و منتظر نمی‌مانند، بلکه آن را دلیلی برای تماس فوری می‌دانند.
| اصطلاح | تعریف |
|---|---|
| نوتروپنی | IDSA 2010: تعداد مطلق نوتروفیل‌ها کمتر از 500 سلول در mm³ یا افت مورد انتظار به این سطح ظرف 48 ساعت. در سند ASCO/IDSA 2018 مقدار کمتر از 1000 نوتروپنی، کمتر از 500 نوتروپنی شدید و کمتر از 100 نوتروپنی عمیق نامیده شده است |
| تب (معیار تشخیصی) | یک بار دمای دهانی 38٫3 °C (101 °F) یا 38٫0 °C (100٫4 °F) به مدت 1 ساعت؛ اندازه‌گیری زیر بغل و از راه مقعد توصیه نمی‌شود |
| آستانه اقدام بیمار | CDC: در 38 °C (100٫4 °F) و بالاتر فوراً به پزشک زنگ بزنید |
| نوتروپنی عمیق | تعداد نوتروفیل‌ها کمتر از 100؛ برای تأیید این سطح، بررسی دستی گستره خون لازم است |
تعریف‌های رهنمودها برای پزشکان و برای تشخیص است و قاعده‌های سخت‌گیرانه نیستند؛ برای شما همان آستانه دما و شماره اضطراری‌ای معتبر است که تیم انکولوژی‌تان گفته است.
شکل 1 · از شیمی‌درمانی تا اورژانس
نوتروفیل‌های پایین، عفونت پنهان و واکنش سریع
با چه تبی باید به اورژانس رفت؟
CDC می‌گوید در شیمی‌درمانی اگر دما 38 °C (100٫4 °F) یا بالاتر باشد، باید فوراً به پزشک زنگ زد و وضعیت را اورژانسی دانست. همچنین توصیه می‌شود هر وقت احساس گرما، سرخی، لرز یا کسالت دارید، دمای خود را اندازه بگیرید. معیار 38٫3 °C که در تشخیص به کار می‌رود برای تعریف تب توسط پزشکان است؛ در خانه لازم نیست منتظر این مقدار بمانید.
شکل 2 · نخستین گام‌ها هنگام تب
اندازه‌گیری، تماس، پرسیدن پیش از تب‌بر، اعلام در اورژانس
سازوکار اورژانس و ارجاع در کشورها و مراکز مختلف فرق دارد؛ ملاک شما شماره اضطراری و دستور مرکزی است که در آن شیمی‌درمانی می‌گیرید.
نشانه‌هایی که حتی بدون تب هم باید تماس بگیرید
در افراد مبتلا به نوتروپنی عفونت نشانه کمی می‌دهد؛ در نوتروپنی شدید ممکن است بدون تب پیش برود و دمای بدن هم پایین بیاید. بنابراین نشانه‌های زیر را حتی با دمای طبیعی به تیم درمان خود اطلاع دهید.
- لرز: لرزش شدید یا احساس گرما و سرخی.
- تنفس: سرفه، گلودرد، تنگی نفس.
- ادرار: سوزش یا درد هنگام ادرار، درد تازه پایین کمر، خون در ادرار.
- گوارش: اسهال رو به بدتر شدن یا تغییر بوی مدفوع.
- پوست و محل کاتتر: جوش تازه، سرخی یا ورم؛ سرخی یا درد در محل کاتتر، درن یا زخم.
- دهان: درد یا ورم در دهان و گلو، زخم یا لایه سفید.
خطر چه زمانی بیشترین است؟
طبق CDC، تعداد گلبول‌های سفید معمولاً 7–12 روز پس از پایان هر دوز شیمی‌درمانی به پایین‌ترین مقدار می‌رسد و ممکن است حدود یک هفته پایین بماند. در این زمان خطر عفونت بیشترین است؛ اینکه در رژیم شما چگونه است را می‌توانید از پزشک بپرسید.
در اورژانس چه اتفاقی می‌افتد؟
| مرحله | آنچه رهنمود می‌گوید |
|---|---|
| ارزیابی سریع | افرادی که ظرف 6 هفته پس از شیمی‌درمانی با تب مراجعه می‌کنند باید ظرف 15 دقیقه پس از تریاژ ارزیابی شوند (ASCO/IDSA 2018) |
| آزمایش خون | شمارش کامل خون با تفکیک، کراتینین، اوره، الکترولیت‌ها، آنزیم‌های کبدی و بیلی‌روبین (IDSA 2010) |
| کشت‌ها | دست‌کم 2 نوبت کشت خون؛ در صورت وجود کاتتر، از هر مجرا و از یک ورید؛ در صورت شکایت، کشت از محل‌های دیگر و در نشانه‌های تنفسی، عکس قفسه سینه (IDSA 2010) |
| نخستین آنتی‌بیوتیک | ASCO/IDSA 2018: نخستین دوز ظرف 1 ساعت پس از تریاژ. IDSA 2010: فوری (ظرف 2 ساعت) برای هر بیمار دارای تب و نوتروپنی |
| درمان | آنتی‌بیوتیک‌های وریدی با طیف وسیع که سریع داده می‌شوند؛ درمان هدفمندتر در صورت یافتن منبع (OncoLink) |
دو مهلت در رهنمودها (2 ساعت و 1 ساعت) به سال‌ها و اهداف متفاوت مربوط‌اند؛ پیام مشترک این است که آنتی‌بیوتیک نباید به تأخیر بیفتد.
آیا پیگیری در خانه یا سرپایی ممکن است؟
همه را این‌گونه پیگیری نمی‌کنند. رهنمود ASCO/IDSA 2018 با ارزیابی بالینی شروع می‌شود و سپس از ابزارهای سنجش خطر مانند MASCC استفاده می‌کند؛ امتیاز MASCC برابر 21 و بالاتر خطر پایین محسوب می‌شود. پیگیری سرپایی فقط در صورت فراهم بودن شرایط ایمن و موافقت پزشک بررسی می‌شود.
| پرسش | یافته |
|---|---|
| مناسب بودن برای پیگیری سرپایی | محل سکونت حداکثر 1 ساعت یا 30 مایل (48 کیلومتر) از مرکز؛ در خانه یک عضو خانواده، تلفن و وسیله رفت‌وآمد در 24 ساعت شبانه‌روز؛ امکان معاینه‌های مکرر؛ موافقت پزشک |
| مشاهده | دست‌کم 4 ساعت پیش از ترخیص؛ سپس ارزیابی مکرر دست‌کم 3 روز |
| بستری توصیه می‌شود | افراد تحت القا در لوسمی حاد یا پیوند سلول‌های بنیادی؛ حاملان برخی میکروب‌های مقاوم؛ دارای کانون آشکار عفونت یا نشانه‌های سپسیس شدید |
| ارزیابی دوباره | اگر تب ظرف 2–3 روز پایین نیاید، پس از پایین آمدن برگردد، نشانه‌های تازه عفونت پیدا شود یا مصرف دارو از راه دهان ممکن نباشد |
منبع: به‌روزرسانی ASCO/IDSA 2018 (سند بررسی‌شده). روش کار در ایران ممکن است از مرکزی به مرکز دیگر فرق کند.
برداشت‌های نادرست رایج
- «صبر می‌کنم تا تب به 38٫3 °C برسد». نه. 38٫3 °C معیار تشخیصی پزشکان است. در شیمی‌درمانی CDC می‌گوید در 38٫0 °C (100٫4 °F) و بالاتر فوراً تماس بگیرید.
- «اگر تب ندارم، عفونت هم ندارم». نه. در افراد مبتلا به نوتروپنی عفونت نشانه کمی می‌دهد؛ لرز، سرفه یا سوزش ادرار بدون تب هم دلیل تماس است.
- «اول تب‌بر می‌خورم، بعد می‌بینم». نه. بدون پرسیدن از تیم درمان، پاراستامول یا آسپرین نخورید؛ عفونت ممکن است حتی وقتی تب پایین آمده باقی بماند.
- «این مطلب وضعیت مرا ارزیابی می‌کند». نه. اگر تب دارید، خواندن را رها کنید و به تیم خود زنگ بزنید؛ تصمیم را فقط پزشکان معالج شما می‌گیرند.
این اصطلاح‌ها را کجای پرونده خود می‌بینید؟
- «ANC» یا «تعداد مطلق نوتروفیل‌ها»: تعداد نوتروفیل‌ها در آزمایش خون.
- درجه «نوتروپنی»: ارزیابی اینکه این تعداد چقدر پایین است.
- تاریخ‌های شیمی‌درمانی و روز چرخه: برای فهمیدن اینکه مقادیر چه زمانی ممکن است پایین‌ترین باشند.
- اطلاعات کاتتر یا پورت: محلی که برای عفونت جداگانه زیر نظر است.
- شماره اضطراری: در دستورالعمل‌هایی که مرکز درمانی به شما داده آمده است.
از پزشک خود چه می‌توانید بپرسید؟
- آستانه دمای من چقدر است و شب یا آخر هفته با کدام شماره تماس بگیرم؟
- در رژیم من نوتروفیل‌ها در چه روزهایی پایین‌ترین‌اند؟
- پیش از خوردن تب‌بر چه کاری باید بکنم؟
- اگر باید به اورژانس بروم، چه چیزی همراه ببرم و به کادر چه بگویم؟
ارزیابی آکادمی DROZDOGAN
تب نوتروپنیک از موقعیت‌هایی است که وقت تلف‌شده در دوران شیمی‌درمانی بیشترین هزینه را دارد. این بخش از دید پزشک نشان می‌دهد تعریف‌های رهنمودها چگونه به قاعده‌ای برای بیمار تبدیل می‌شوند.
⚡ چرا مهم است
تعریف تب در رهنمودها و آستانه اقدام بیمار یک عدد نیستند. بیمار ممکن است با انتظار برای 38٫3 °C وقت از دست بدهد، در حالی که هدف دادن آنتی‌بیوتیک ظرف چند ساعت است.
✅ نقاط قوت
هر دو رهنمود برای تعریف تب و نوتروپنی، بررسی‌ها، زمان آنتی‌بیوتیک و معیارهای پیگیری سرپایی عددهای مشخص می‌دهند. CDC و منابع آموزش بیمار همین پیام را می‌رسانند: تب در شیمی‌درمانی دلیل اقدام فوری است.
⚠️ محدودیت‌ها
خود رهنمودها تعریف‌هایشان را قاعده سخت نمی‌دانند. تعریف نوتروپنی میان رهنمودها فرق دارد. سازوکار اورژانس در هر کشور و مرکز، روش اندازه‌گیری دما در خانه و دوز داروها در این مطلب بررسی نشده است.
🩺 معنای عملی برای بیمار و پزشک
پزشک باید از پیش آستانه دما، شماره اضطراری و مسیر اقدام در هر وضعیت را به‌صورت مکتوب به بیمار بدهد. بیمار هم باید اندازه‌گیری دما و اطلاع‌دادن فوری تب را عادت خود کند.
❓ پرسش‌های باز
اینکه در کدام رژیم‌ها خطر بیشتر است، پیشگیری با عوامل رشد و بهترین روش اندازه‌گیری دمای خانگی اینجا بررسی نشده است؛ باید با پزشک خود در میان بگذارید.
نتیجه: تب از 38٫0 °C (100٫4 °F) در شیمی‌درمانی به‌علت نوتروفیل‌های پایین دلیل تماس فوری است؛ نشانه‌های عفونت حتی بدون تب جدی گرفته می‌شود. این مطلب توصیه پزشکی نیست؛ اگر تب دارید، بدون تأخیر با تیم انکولوژی یا شماره اضطراری تماس بگیرید.
پرسش‌های متداول
- تب نوتروپنیک چیست؟
- تب پس از شیمی‌درمانی در زمانی که تعداد نوتروفیل‌ها پایین است. چون نشانه‌های عفونت ممکن است ضعیف باشند، آن را اورژانسی می‌دانند.
- در شیمی‌درمانی با چه تبی به اورژانس بروم؟
- CDC می‌گوید در 38 °C (100٫4 °F) و بالاتر فوراً به پزشک زنگ بزنید. آستانه دما و شماره اضطراری‌ای که تیم شما گفته معتبر است؛ آن را از پیش بپرسید.
- آیا می‌توانم برای پایین آوردن تب دارو بخورم؟
- OncoLink می‌گوید بدون پرسیدن از تیم درمان، پاراستامول یا آسپرین نخورید. ابتدا به تیم خود زنگ بزنید.
- اگر تب ندارم ولی لرز دارم چه کنم؟
- لرز، سرفه، سوزش ادرار، اسهال رو به بدتر شدن یا سرخی محل کاتتر هم نشانه عفونت است و باید به تیم درمان اطلاع داده شود.
- در اورژانس آنتی‌بیوتیک با چه سرعتی داده می‌شود؟
- ASCO/IDSA 2018 نخستین دوز را ظرف 1 ساعت پس از تریاژ می‌گوید؛ IDSA 2010 فوری و ظرف 2 ساعت.
- آیا هر تب نوتروپنیک در بیمارستان پیگیری می‌شود؟
- خیر. در بیماران منتخب با خطر پایین ممکن است پیگیری سرپایی بررسی شود، اما تصمیم با پزشک است و شرایط ایمن لازم است.
واژه‌نامه
- نوتروفیل‌ها
- نوعی گلبول سفید که در محافظت در برابر عفونت نقش دارد.
- نوتروپنی
- پایین بودن تعداد نوتروفیل‌ها.
- تب نوتروپنیک
- تب در زمانی که تعداد نوتروفیل‌ها پایین است.
- تعداد مطلق نوتروفیل‌ها (ANC)
- تعداد واقعی نوتروفیل‌ها در آزمایش خون.
- نادیر
- دوره‌ای پس از شیمی‌درمانی که شمارش سلول‌های خون پایین‌ترین است.
- تریاژ
- تعیین اولویت بیماران در اورژانس بر اساس فوریت.
- کشت خون
- نمونه‌ای که در آن خون برای یافتن میکروب‌ها بررسی می‌شود.
- امتیاز MASCC
- مقیاسی برای سنجش خطر در تب نوتروپنیک؛ 21 و بالاتر خطر پایین محسوب می‌شود.
- سپسیس
- واکنش شدید بدن به عفونت که می‌تواند اندام‌ها را درگیر کند.
راستی‌آزمایی‌شده: تعریف‌های تب و نوتروپنی، سنجش خطر، بررسی‌های اولیه و زمان آنتی‌بیوتیک در رهنمود IDSA 2010؛ مهلت‌ها و معیارهای مناسب بودن در سند سرپایی ASCO/IDSA 2018 (بر پایه سند بررسی‌شده)؛ آستانه 38 °C و بازه 7–12 روز از CDC؛ فهرست نشانه‌ها و هشدار پاراستامول از OncoLink. فقط ذکرشده: متن کامل رهنمودها خوانده نشد و فقط اسناد و خلاصه‌های بررسی‌شده به کار رفت؛ در متن OncoLink آستانه خانه هم «100٫4 و بالاتر» و هم «بالاتر از 100٫4» آمده است و در اینجا عبارت CDC یعنی «38 °C و بالاتر» ملاک قرار گرفت. راستی‌آزمایی‌نشده و در نتیجه نانوشته: سازوکار اورژانس در ایران؛ در کدام رژیم‌های شیمی‌درمانی خطر بالاست؛ پیشگیری با عوامل رشد؛ آستانه‌ها در کودکان؛ اینکه دما در خانه از دهان گرفته شود یا زیر بغل؛ رژیم‌ها و دوزهای آنتی‌بیوتیک؛ خطر فردی؛ همپوشانی با drozdogan.com (در کل سایت بررسی نشد). این مطلب توصیه پزشکی نیست؛ با این اطلاعات نمی‌توان تشخیص داد یا درباره درمان تصمیم گرفت.
این مطلب برای چه کسانی است؟ برای افراد تحت شیمی‌درمانی، نزدیکانشان و کادر درمان. تصمیم درباره وضعیت شما را فقط پزشکان معالج شما می‌گیرند.
منابع
- Freifeld AG et al. رهنمود کاربرد داروهای ضدمیکروبی در بیماران سرطانی مبتلا به نوتروپنی: به‌روزرسانی IDSA 2010. Clin Infect Dis 2011;52:e56–e93. academic.oup.com
- Taplitz RA et al. مراقبت سرپایی از تب و نوتروپنی در بزرگسالانی که برای تومور درمان می‌شوند: به‌روزرسانی رهنمود ASCO/IDSA، 2018. infectiousdiseases.med.wayne.edu
- CDC. پیشگیری از عفونت در بیماران سرطانی. cdc.gov
- OncoLink. تب نوتروپنیک. oncolink.org
آیا این مقاله برای شما مفید بود؟
بازخورد شما به بهبود محتوای ما کمک می‌کند.
