История хирургии рака молочной железы — 2

Развитие анестезии и антисептики сделало 19. век золотым веком хирургии. В 20. помимо роста навыков появились химиотерапия, радиотерапия, гормональные и таргетные методы. Косметически удачные операции сделали лечение радостнее. Прогресс отразился в спасённых жизнях, большей длительности и качестве жизни.

19. век: золотой век хирургии

Много открытий, повышавших безопасность и пользу пациентам, быстро развилось на основных принципах. Дезинфекция (устранение возбудителей инфекции), стерилизация (полное устранение всех микробов) и стерильные перчатки стали первыми поворотными мерами. Общая анестезия коренным образом изменила операции, облегчив работу хирургу и, конечно, пациенту. James Blundell в 1818 попытался при послеродовом кровотечении провести переливание крови , но безопасным оно стало в начале 20. века после открытия групп Karl Landsteiner. Описание нормальных и раковых клеток Hooke в Англии 17. века, Müller и Virchow в Германии 19. века с помощью микроскопа внесло огромный вклад. Müller объяснил клеточную природу рака и метастазирование распространением клеток, положив конец гуморальным теориям. Лимфатическое распространение рака груди в подмышечные узлы стало основой техник аксиллярной диссекции.

В середине 19. века смелая радикальная хирургия получила свободу. Charles Moore в Англии, Kuster и Volkmann в Германии шли параллельно. William Banks в Liverpool выполнил диссекцию подмышечных узлов в 1882. Хотя разрушительно, это дало возможность изучить распространение. В конце века хирургию груди стали связывать с профессором William S. Halstead из Johns Hopkins, Baltimore. Для предотвращения распространения он удалял ткани одним блоком, а для предупреждения рецидива — большую грудную мышцу; его радикальная мастэктомия (впервые сообщена в 1894) стала бесспорным путём для следующих поколений хирургов.

В нашей стране первые операции рака груди проведены в конце 1890-х, то есть весьма рано, известным основателем современной турецкой хирургии Dr. Cemil Topuzlu . Окончив в 1886 Mekteb-i Tıbbiye-i Şahane (Mekteb-i Tıbbıye-i Askeriye) в Gülhane, он в 1887 отправлен в Париж специализироваться. Три года ассистировал в St. Louis. В 1890 вернулся в Стамбул, возглавил хирургию Haydarpaşa Askeri Hastanesi. При очистке подмышки у пациентки рака груди повредил артерию и сшил концы. То же произошло у другой. Случаи и технику доложил на Московском хирургическом конгрессе 1897. Alexis Carel в США опубликовал её на 5 лет позже, в 1902... Долгие годы служил хирургом и мэром Стамбула, воспитал многих хирургов. В год смерти, 1958, его именем назвали Harbiye Açık Hava Tiyatrosu.

«Подозрительную на рак ткань нужно удалить одним блоком, предотвращая инфицирование раны и распространение раздробленного рака на другие ткани» — такие строгие правила мешали предоперационной биопсии. Позже ошибочность признали, и диагностическая биопсия стала обычной. Прекратили и оставлять рану открытой для грануляции. Лигатуры — перевязочные нити или проволоки — теперь улучшают заживление и снижают инфекции.

20. век: хирургия открывает себя заново

Гормональная зависимость рака груди сначала была гипотезой. Наблюдали агрессивность у молодых. Beatson в 1906 оживил эндокринную хирургию — задолго до открытия рецепторов эстрогена Jensen в 1967 и популярности удаления яичников и надпочечников. Позже модуляторы рецепторов эстрогена, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона и ингибиторы ароматазы вытеснили эти эффективные методы.

Наследие Halstead некоторое время сохраняли миланские Margottini и Veronesi, расширяя радикальность на надключичные, средостенные и внутренние грудные узлы. Но к концу 19. и началу 20. века постепенно исчезало изречение: Большие хирурги делают большие разрезы (и большие операции). Лондонские Patey и Handley, нью-йоркский Auchincloss Jr. начали модификацию радикальной мастэктомии с сохранением большой грудной мышцы. Быстро развивались химиотерапия и облучение; медикаментозная кастрация и доступ к мутировавшим рецепторам заставляли пересматривать стратегии. Это объединилось с новым знанием биологии. Раннее выявление малых поражений маммографией дало хирургии новое измерение.

Призыв ограничить операцию пришёл от хирургов. Профессор Bernard Fisher из Pittsburgh вернул мысль Galen о том, что рак молочной железы — системная болезнь. Масштабные проекты, например Национальный хирургический адъювантный проект груди и кишечника в 1989, дали научную опору. Иронично, что отказ от радикального подхода Halstedian и исследовательских учреждений и принятие неоадъювантного уменьшения опухоли были блестящей мыслью хирурга! Veronesi и другие поддержали ограниченную операцию с адъювантными методами. Хирургия переоткрыла себя для сочетаний. К концу 20. века стали действенны сохранение и реконструкция груди и при необходимости диссекция сторожевых узлов. Исследование выбранных первых узлов распространения предотвратило ненужное удаление всей подмышки и значительно уменьшило лимфедему рук.

Хирурги возглавили революцию уменьшения потери тканей, открыв путь синтетическим материалам и новаторской аутотрансплантации с формами, иногда превосходящими природные. Естественные варианты — мышцы, кожно-мышечные лоскуты, липомы и сальник. Поперечный лоскут прямой мышцы живота TRAM представлен Holmstrom в 1979 и многократно изменился до наших дней. Протезы и синтетика вызывали промышленные и торговые споры: вазелин, слоновая кость, резина, поливинилспиртовая губка, силикон… Список продолжается!

Сегодня хирургия остаётся в центре разных подходов. Вместо полного уничтожения она приходит на помощь пациентам, уравновешивая косметику и лечение.

Для чтения 1. части можно нажать