Медуллярный рак щитовидной железы и кальцитонин: чем он отличается от папиллярного?
В этой статье
Медуллярный рак щитовидной железы и кальцитонин: чем он отличается от папиллярного?
Услышав «рак щитовидной железы», большинство людей думает о папиллярном раке. Медуллярный рак развивается из другой клетки — парафолликулярной клетки, а при наблюдении используется другой маркер в крови — кальцитонин. В этой статье как общая информация объясняется, чем различаются два заболевания и какова логика контроля кальцитонина; смысл вашего собственного результата может оценить только наблюдающий вас врач вместе со стадией и другими находками.
- Происхождение: медуллярный рак развивается из парафолликулярных клеток, папиллярный — из фолликулярных клеток; это два разных заболевания.
- Маркер: при медуллярном раке кальцитонин и CEA измеряют вместе; при патоморфологическом исследовании опухоль окрашивается на кальцитонин, хромогранин и CEA и не окрашивается на тиреоглобулин.
- Генетика: руководство рекомендует при всех медуллярных раках, включая предположительно спорадические, проводить зародышевое тестирование гена RET.
- Лечение: основа — тотальная тиреоидэктомия с центральной шейной диссекцией; радиоактивный йод упоминается в руководстве только в связи со смешанными опухолями.
- Внимание: значение кальцитонина не трактуют изолированно; его оценивают вместе со стадией, CEA, визуализацией и клинической картиной.
Что это говорит в двух словах?
Медуллярный рак щитовидной железы — нейроэндокринный рак, развивающийся из парафолликулярных клеток щитовидной железы, которые вырабатывают кальцитонин. Папиллярный рак происходит из фолликулярных клеток, вырабатывающих гормон щитовидной железы. Поскольку клетка-источник разная, различаются и маркер при наблюдении, и подход к лечению, и генетическая оценка.
| Медуллярный рак щитовидной железы | Папиллярный рак щитовидной железы | |
|---|---|---|
| Клетка-источник | Парафолликулярная клетка | Фолликулярная клетка |
| Окрашивание при исследовании | Кальцитонин, хромогранин, CEA положительны; тиреоглобулин отрицателен | Происходит из фолликулярной клетки, вырабатывающей тиреоглобулин |
| Анализ крови при наблюдении | Кальцитонин и CEA | Тиреоглобулин |
| Радиоактивный йод | В руководстве упоминается только для опухолей, сочетающих медуллярный и фолликулярный компоненты | Вариант, используемый при наблюдении папиллярного рака |
Столбец о медуллярном раке основан на руководстве ATA 2015 и обзоре NCI. Столбец о папиллярном раке — общая информация; в этой статье не разбираются подробности лечения и выживаемости при папиллярном раке.
Рисунок 1 · От происхождения к наблюдению
Клетка-источник определяет маркер и наблюдение
Как ставится диагноз?
У людей с узлом щитовидной железы, у которых медуллярный рак обнаружен при биопсии или при исследовании после операции, руководство рекомендует физикальный осмотр, измерение кальцитонина и CEA в сыворотке и зародышевое тестирование гена RET (степень B).
- Биопсия: узлы размером 1 см и более оценивают тонкоигольной биопсией с учётом ультразвуковой картины; при неопределённом или подозрительном результате рассматривают измерение кальцитонина в промывной жидкости и иммуногистохимию.
- Иммуногистохимия: опухоли, подозрительные на медуллярный рак, окрашивают на кальцитонин, хромогранин и CEA; тиреоглобулин должен быть отрицательным.
- Ложно высокий или низкий кальцитонин: кальцитонин может быть ложно высоким или низким при заболеваниях, не связанных с медуллярным раком; значения, не соответствующие клинической картине, трактуют осторожно.
Для чего при наблюдении нужны кальцитонин и CEA?
Кальцитонин — гормон парафолликулярных клеток, и при медуллярном раке его уровень в крови обычно повышен. Руководство рекомендует измерять базальный кальцитонин и CEA вместе (степень B). При наблюдении после операции динамика этих двух показателей во времени даёт сведения об оставшемся или вернувшемся заболевании.
| Вопрос | Находка |
|---|---|
| Почему оба вместе? | При распространённом заболевании CEA, заметно превышающий кальцитонин, либо оба нормальных или низких значения говорят в пользу малодифференцированного заболевания |
| Возраст и пол | Кальцитонин выше у детей младше 3 лет и у мужчин |
| Биохимическое излечение | Термин используют, когда базальный кальцитонин нормален после попытки полного удаления лимфоузлов шеи; в одной серии 10-летняя выживаемость составила 97,7 %, примерно у 3 % в течение 7,5 года возник биохимический рецидив |
| Растущее значение | После операции на одной стороне прогрессирующий рост базального кальцитонина выше 150 пг/мл побуждает к дополнительной визуализации |
Источник: руководство ATA 2015. Интервал измерения и значение показателей при том или ином пороге различаются у разных людей; числовой график наблюдения в этой статье не приводится.
Может ли оно быть наследственным?
Да. У 1–7 % предположительно спорадических медуллярных раков на деле обнаруживается наследственное заболевание; поэтому руководство рекомендует зародышевое тестирование гена RET во всех случаях, включая предположительно спорадические (степень B). Из случаев MEN2 95 % приходится на MEN2A; MEN2B составляет около 5 % наследственного медуллярного рака. При наследственном заболевании отдельно ищут феохромоцитому (опухоль надпочечника) и гиперпаратиреоз (избыточную работу паращитовидной железы).
| Группа риска ATA | Изменение RET |
|---|---|
| ATA-HST (наивысшая) | MEN2B и RET M918T |
| ATA-H (высокая) | RET C634 и A883F |
| ATA-MOD (средняя) | Другие изменения RET |
Сроки операции по группам риска и скрининг на феохромоцитому в этой статье не описываются; их определяет команда генетиков и эндокринных хирургов.
Какая визуализация проводится после диагноза?
Руководство рекомендует ультразвуковое исследование шеи при всех медуллярных раках (степень C). Если есть распространённое поражение шеи, признаки метастазов или высокий кальцитонин, добавляется дополнительная визуализация.
Рисунок 2 · Визуализация при диагнозе
УЗИ всем, дополнительные исследования в отдельных случаях
Руководство не рекомендует ПЭТ/КТ с FDG и с F-DOPA для выявления отдалённых метастазов (степень E).
Как планируется лечение?
| Ситуация | Руководство и обзор NCI |
|---|---|
| На УЗИ нет поражённых лимфоузлов и отдалённого распространения | Тотальная тиреоидэктомия с центральной (уровень VI) шейной диссекцией (степень B) |
| Заболевание ограничено шеей | Тотальная тиреоидэктомия, центральная диссекция и удаление поражённых боковых зон шеи (степень C) |
| После операции на одной стороне | Дополняющая тиреоидэктомия при мутации RET, высоком кальцитонине после операции или остаточном заболевании по данным визуализации (степень B) |
| Распространённое региональное или метастатическое заболевание | Менее объёмная операция на шее может быть уместна; рассматривают дистанционную лучевую терапию и системное лечение (степень C) |
| Распространённое заболевание с изменением RET | Пралсетиниб получил одобрение FDA в декабре 2020 года для взрослых с распространённым или метастатическим медуллярным раком с изменением RET; в исследовании ARROW в этой группе было 147 пациентов |
Какой вариант подходит кому, зависит от распространённости заболевания, уровня кальцитонина и генетического результата; решение принимают междисциплинарная команда и пациент вместе.
Частые заблуждения
- «Медуллярный рак — это более тяжёлая версия папиллярного». Нет. Это два разных заболевания, возникающих из двух разных клеток. NCI описывает течение медуллярного рака как «промежуточное»; течение у конкретного человека зависит от стадии и таких находок, как кальцитонин.
- «Анализы для наблюдения при папиллярном раке такие же и при медуллярном». Нет. При медуллярном раке опухоль отрицательна по тиреоглобулину; при наблюдении используют кальцитонин и CEA.
- «Если кальцитонин высокий, это точно медуллярный рак». Нет. Кальцитонин может быть ложно высоким при других заболеваниях; диагноз ставит патоморфологическое исследование.
- «Эта статья трактует мой результат». Нет. Ваше заключение и значение кальцитонина трактует только наблюдающий вас врач вместе со стадией и другими находками.
Где в вашем заключении встречаются эти термины?
- «Медуллярная карцинома» или «медуллярный рак щитовидной железы»: часть патоморфологического заключения, где указан гистологический тип.
- Кальцитонин, хромогранин, CEA, тиреоглобулин: в результатах иммуногистохимии указываются как положительные или отрицательные.
- «Кальцитонин» и «CEA» в анализах крови: читаются вместе с единицей измерения (например, пг/мл) и референсным интервалом.
- «pN» и стадия: данные о лимфоузлах и общая стадия.
- «RET» и генетическое заключение: результат зародышевого тестирования; решающий для наследственного заболевания.
Что можно спросить у врача?
- Как часто будут измерять мои кальцитонин и CEA и какое изменение заставит вас назначить дополнительную визуализацию?
- Проводилось ли зародышевое тестирование гена RET и что результат означает для людей в моей семье?
- Нужна ли оценка на феохромоцитому и паращитовидные железы?
- Какой план наблюдения рекомендуется после операции при моей стадии?
Оценка Академии DROZDOGAN
Медуллярный рак щитовидной железы встречается редко среди раков щитовидной железы, но наблюдение при нём заметно отличается. Эта часть с точки зрения врача обобщает, насколько можно опираться на контроль кальцитонина и на сравнение с папиллярным раком.
⚡ Почему это важно
Логику наблюдения, знакомую по папиллярному раку, нельзя напрямую переносить на медуллярный. Маркер, генетическая оценка и варианты лечения различаются; это помогает пациентам и близким задавать правильные вопросы.
✅ Сильные стороны
Есть измеримые маркеры — кальцитонин и CEA, а руководство даёт чёткие рекомендации и степени доказательности по операции, визуализации и тесту на RET. Нормальный базальный кальцитонин в отобранной серии связан с высокой выживаемостью.
⚠️ Ограничения
Кальцитонин может быть ложно высоким или низким при других заболеваниях. Показатель выживаемости взят из одной конкретной серии и не применим ко всем. Числовые пороги для интервала измерения и скорости изменения здесь не приводятся, так как они не были проверены.
🩺 Практический смысл для пациента и врача
Храните результаты кальцитонина и CEA вместе с единицами измерения и датами и обсуждайте изменение во времени с наблюдающим вас врачом. Рассматривайте результат RET и как сведения, касающиеся членов семьи.
❓ Открытые вопросы
Сроки измерений после операции, место скорости изменения при наблюдении и профилактическая операция по группам риска здесь не рассматриваются; решающим остаётся план вашего врача, основанный на действующих руководствах.
Итог: Медуллярный рак щитовидной железы развивается из парафолликулярных клеток и наблюдается по кальцитонину и CEA; от папиллярного рака он отличается происхождением, маркером и генетической оценкой. Эта статья не является медицинским советом; трактуйте результаты только вместе с наблюдающим вас врачом.
Часто задаваемые вопросы
- Что такое медуллярный рак щитовидной железы?
- Нейроэндокринный рак, развивающийся из парафолликулярных клеток щитовидной железы, которые вырабатывают кальцитонин. Он составляет 1–2 % раков щитовидной железы в США.
- Почему контролируют кальцитонин?
- Клетки медуллярного рака вырабатывают кальцитонин, поэтому его уровень в крови даёт сведения о том, осталось ли заболевание или вернулось. Руководство рекомендует измерять кальцитонин и CEA вместе.
- Медуллярный рак тяжелее папиллярного?
- Это два отдельных заболевания, и в этой статье нет сравнительных показателей выживаемости между ними. NCI описывает течение медуллярного рака как промежуточное; течение у конкретного человека зависит от стадии и таких находок, как кальцитонин.
- Зачем назначают генетический тест?
- У 1–7 % предположительно спорадических случаев на деле обнаруживается наследственное заболевание. Поэтому руководство рекомендует зародышевое тестирование гена RET во всех случаях.
- Применяется ли радиоактивный йод при медуллярном раке?
- В руководстве ATA радиоактивный йод упоминается только для опухолей, сочетающих медуллярный и фолликулярный компоненты; для самого медуллярного рака это не ведущий метод лечения.
- Если кальцитонин высокий, это точно медуллярный рак?
- Нет. Кальцитонин может быть ложно высоким при других заболеваниях; диагноз ставится вместе с патоморфологическим исследованием и клинической картиной.
Словарь
- Медуллярный рак щитовидной железы
- Рак щитовидной железы, развивающийся из парафолликулярных клеток.
- Парафолликулярная клетка
- Клетка щитовидной железы, вырабатывающая кальцитонин.
- Кальцитонин
- Гормон парафолликулярных клеток; маркер медуллярного рака в крови.
- CEA
- Второй маркер в крови, измеряемый вместе с кальцитонином.
- Тиреоглобулин
- Белок фолликулярных клеток; при медуллярном раке не должен окрашиваться.
- RET
- Ген, который может иметь изменение при наследственном медуллярном раке.
- MEN2
- Наследственный синдром, при котором наряду с медуллярным раком опухоли могут возникать и в других железах; бывают типы MEN2A и MEN2B.
- Биохимическое излечение
- Нормальный базальный кальцитонин после операции.
- Центральная шейная диссекция
- Хирургическое удаление лимфоузлов центральной зоны вокруг щитовидной железы.
Проверено: рекомендации в доступных частях руководства ATA 2015 по медуллярному раку щитовидной железы (тест на RET, кальцитонин и CEA, визуализация, объём операции, группы риска), а также сведения о происхождении, факторе риска и пралсетинибе в обзоре NCI. Только упомянуто: прочитана часть свободно доступной копии руководства; разделов о наблюдении после операции в этой копии не было. Столбец о папиллярном раке — общая информация. Не написано, потому что не проверено: сроки измерения кальцитонина и CEA после операции и интервал наблюдения; пороги времени удвоения кальцитонина; сроки профилактической тиреоидэктомии по группам риска; протокол скрининга на феохромоцитому; подавление ТТГ и целевой уровень гормона щитовидной железы; подробности лечения и выживаемости при папиллярном раке; частота в Турции; индивидуальная выживаемость; пересечение с drozdogan.com (не проверялось по всему сайту). Эта статья не является медицинским советом; на основе этих сведений нельзя ставить диагноз или принимать решение о лечении.
Для кого эта статья? Для пациентов, которые хотят понять своё заключение и контроль кальцитонина, для их близких и для медицинских работников. Решения о вашей ситуации принимают только наблюдающие вас врачи.
Источники
- Wells SA Jr и соавт. Пересмотренное руководство Американской тиреоидной ассоциации по ведению медуллярной карциномы щитовидной железы. Thyroid 2015;25:567–610 (PMID 25810047). pmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Национальный институт рака (NCI). Лечение рака щитовидной железы (PDQ), версия для специалистов. cancer.gov
Эта статья была полезна?
Ваш отзыв помогает нам улучшать материалы.
