تراجع معدل سرطان الأمعاء الغليظة في الدول الغربية - لماذا لا تفسر وسائل التحري كل شيء؟

بخلاف فحوص الكشف المبكر عن سرطان الثدي والبروستاتا، لا يتيح التحري عن سرطان الأمعاء الغليظة (القولون والمستقيم) التشخيص المبكر فحسب، بل يمنع تطور المرض أيضًا. في ستينيات 1960 كان Gilbertsen أول عالم يقترح أن استئصال السلائل قد يمنع نشوء سرطان القولون والمستقيم. وبعد 20 عامًا وصف Vogelstein التحول من السليلة إلى السرطان بأنه عملية تدريجية، وفصّل التغيرات الجينية في كل خطوة. ومن المعروف أن معظم هذه السرطانات تتطور على أرضية السلائل خلال مدة طويلة، مما يمنحنا وقتًا كافيًا للتشخيص المبكر والوقاية معًا. لذلك بدا التحري وسيلة مثالية لتقليل معدل الوفيات.

"أُجريت 9 دراسات سريرية كبيرة حول أثر التصوير في معدل حدوث سرطان القولون والمستقيم ومعدل الوفيات. وعند استخدام وسائل التحري مثل التنظير السيني، الذي يفحص الأجزاء الأخيرة فقط من الأمعاء الغليظة بحثًا عن السرطان بمنظار ذي كاميرا صغيرة، وتنظير القولون، الذي يصور الأمعاء الغليظة كاملة بالمنظار، لوحظ انخفاض الوفيات المرتبطة بهذا السرطان بنسبة % 15 إلى %30. واقتُرح أن التشخيص المبكر بهذه الطريقة هو المسؤول الأساسي عن انخفاض الوفيات. ومع ذلك أدى اختبار الدم الخفي في البراز إلى انخفاض الوفيات المرتبطة بسرطان القولون والمستقيم بنسبة 5%.

في ضوء هذه الخلفية، وعند النظر إلى اتجاهات معدلات سرطان القولون والمستقيم والوفيات لدى البالغين الأمريكيين بعمر 50 عامًا فأكثر، تقدم الصورة العامة بوضوح خبرًا سارًا. فقد تراجع المعدل الإجمالي لسرطان القولون والمستقيم منذ 1975 بنحو 40%، ومنذ ذروته في منتصف ثمانينيات 1980 بأكثر من 45%. والأهم أن معدل الوفيات المرتبطة بهذا السرطان انخفض بأكثر من النصف.

نُسبت هذه الاتجاهات الانخفاضية إلى انتشار وسائل التحري. لكن ينبغي مراعاة دور العوامل الأخرى أيضًا في هذه التغيرات الكبيرة. فلم تُظهر أي دراسة للتحري عن سرطان القولون والمستقيم أو أي سرطان آخر انخفاضًا بمقدار % 50 في معدلات الوفيات.

والأهم أن توقيت هذه الاتجاهات لا يتوافق مع هذا التفسير. فقد انتشر التحري عن سرطان القولون والمستقيم ببطء بين السكان. وأفاد المسح الوطني للمقابلات الصحية عام 1987 بأن الأمريكيين بعمر 50 عامًا فأكثر لم يخضع منهم للتحري سوى 23%. وبعد نحو 20 عامًا، في 2005، ارتفعت النسبة إلى 50% فقط. وبالنظر إلى هذا الارتفاع البطيء والتأخر المتوقع لظهور أثره في الوفيات، يصعب فهم آثار التحري على السكان قبل انقضاء عدة عقود.

إذا لم يكن التحري هو التفسير، فما الذي يفسر تراجع وفيات سرطان القولون والمستقيم؟ نعتقد أن التفسيرات المعقولة تندرج ضمن 3 فئات:

• أولًا، إن علاج سرطان القولون والمستقيم المتاح اليوم أفضل بكثير مما كان عليه قبل 30 عامًا. فتطور التقنيات الجراحية، وتوحيد الرعاية قبل الجراحة وبعدها، وارتفاع الثقة بالأطباء عوامل مؤثرة في تقليل الوفيات. كما أن إضافة العلاج الكيميائي المساعد (الوقائي) لمرضى السرطان الموضعي إقليميًا مع إصابة العقد اللمفاوية خفضت الوفيات على المدى الطويل. وحتى المرضى ذوو الانتشار الواسع يخضعون لجراحة النقائل البعيدة، وقد لوحظ لدى ربعهم امتداد البقاء 5 سنوات أو أكثر.
• ثانيًا، في الأمراض المصحوبة بأعراض، أي بشكاوى أو علامات ودلائل مرتبطة بالمرض، فإن التشخيص المبكر وما يتلوه من انخفاض الوفيات ظهرا حتى في غياب تطبيق التحري على نطاق واسع. فكثيرًا ما تظهر الأعراض لدى مرضى سرطان القولون والمستقيم مبكرًا ويُشخّصون أبكر مما في الماضي. وتعكس زيادة نسب المرض المبكر الموضعي والمتقدم إقليميًا أواخر سبعينيات 1970 وأوائل ثمانينيات 1980 ثم أواخر تسعينيات 1990 زيادة استخدام التنظير السيني وتنظير القولون. ويمكن تفسير تراجع المرض النقيلي، أي نسبة المرضى المصابين بسرطان قولون ومستقيم نقيلي، بتشخيص هذه السرطانات العدوانية مبكرًا، وكان ذلك خطوة مهمة في خفض الوفيات.
• ثالثًا وأخيرًا، قد يكون عدد حالات سرطان القولون والمستقيم نفسه قد انخفض. فمنذ 1975 تراجعت معدلات المرض النقيلي باستمرار وبدرجة كبيرة (45%). وبدأ انخفاض المعدلات الإجمالية قبل الأثر المتوقع لاستئصال السلائل. ومن شأن انخفاض المعدلات قبل شيوع التشخيص أن يؤدي بصورة موثوقة إلى انخفاض الوفيات.

قد تكون بعض العوامل مسؤولة عن تراجع معدلات سرطان القولون والمستقيم. وتغيير التغذية مرشح واضح في سرطانات أعضاء الجهاز الهضمي؛ فتقليل تناول اللحوم المملحة والمدخنة يقلل التعرض للنيتروزامينات المسرطنة. والتغيرات في الميكروبيوم الهضمي، أي البكتيريا المفيدة المعروفة بالنبيت المعوي، مرشح واضح آخر. وربما أدى الاستخدام الواسع للمضادات الحيوية إلى تغير النبيت المعوي، كما يدل تراجع جرثومة الملوية البوابية الشائعة. وأخيرًا أسهم استخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، بما فيها الأسبرين، والعلاج الهرموني التعويضي والستاتينات الخافضة للدهون في تقليل هذا السرطان.

لا ينبغي أن يوحي ذلك كله بأن التحري لا يؤثر في تراجع الوفيات المرتبطة بسرطان القولون والمستقيم. فقد يُعزى الانخفاض السريع خلال السنوات الأخيرة في معدلات المرض المبكر والمتقدم إقليميًا إلى الأثر الوقائي لزيادة استئصال السلائل. وقد يفسر هذا الاتجاه تضاعف معدلات تنظير القولون بين 2000 – 2005، لدى البالغين الأمريكيين بعمر 50 عامًا فأكثر من 20% - 39%.

ومع ذلك نرى أهمية أن يتحلى الأطباء ببعض التواضع بشأن أثر التحري في اتجاهات المرض. فرغم جاذبية نيل الثناء على خبر سار، قد يؤدي ذلك إلى المبالغة في فوائد تحري عموم السكان وإبعاد الاهتمام عن أنشطة أهم للصحة، مثل تشجيع التغذية الصحية والرياضة. معظم الخاضعين للتحري لم يُكتشف لديهم سرطان ولم تُمنع لديهم نشأته، ومع ذلك يخضعون لتنظير قولون متكرر منتظم لمراقبة السلائل الصغيرة. وينبغي موازنة الفوائد والأضرار جيدًا عند إحالة المسنين جدًا أو الضعفاء إلى حد لا يسمح بالاستفادة للتحري بتنظير القولون. وقد يكون مثال سرطان المعدة لافتًا عند مساءلة القول بأن التحري هو التفسير القوي لانخفاض حدوث سرطان القولون والمستقيم ووفياته: فمنذ 1930 انخفض حدوث سرطان المعدة ووفياته بنحو 90% من دون جهود تحرٍّ…"

نُشر النص الذي شاركناه أعلاه في NEJM (the New England Journal of Medicine)، إحدى أكثر المجلات العلمية احترامًا وتأثيرًا، بتاريخ 4 مايو 2016. وأردنا مشاركته لما يقدمه من معلومات قيمة ووجهات نظر مختلفة. ومع أن معدلات سرطان القولون والمستقيم تبدو متراجعة في الدول الغربية، ينبغي القول إن الوضع في بلدنا ليس كذلك بعد. فوفق إحصاءاتنا الوطنية للسرطان لعام 2015، يحتل سرطان القولون والمستقيم المرتبة 3 بين السرطانات الأكثر شيوعًا لدى الرجال والنساء. كما لوحظ ارتفاع طفيف في حدوثه لدى الشباب. وبفضل التطور الكبير للخدمات الصحية وانتشارها في بلدنا، وبرامج التحري التي تنفذها وزارة الصحة بجهد كبير عبر مراكز KETEM، وجهود توعية مجتمعنا التي أعتقد أننا نسهم فيها، ستنتشر الوقاية والتشخيص المبكر مستقبلًا في بلدنا أيضًا، وبالتالي ستنخفض الوفيات المرتبطة بالسرطان.