Darmkrebs wird in westlichen Ländern seltener – warum Screening nicht alles erklärt

Anders als die Früherkennung von Brust- und Prostatakrebs ermöglicht das Screening auf Dickdarmkrebs (Kolon- und Rektumkrebs) nicht nur eine frühe Diagnose, sondern verhindert auch seine Entstehung. In den 1960er-Jahren vermutete Gilbertsen als erster Wissenschaftler, dass die Polypektomie, also das Entfernen von Polypen, Darmkrebs verhindern könnte. 20 Jahre später beschrieb Vogelstein die schrittweise Umwandlung eines Polypen in Krebs und die genetischen Veränderungen jeder Stufe. Die meisten kolorektalen Karzinome entwickeln sich bekanntermaßen über lange Zeit aus Polypen. Dies gibt uns genügend Zeit für Früherkennung und Prävention und lässt Screening zur Senkung der Sterblichkeit ideal erscheinen.

„Zur Wirkung von Untersuchungen auf Häufigkeit und Sterblichkeit des kolorektalen Krebses wurden 9 große klinische Studien durchgeführt. Beim Einsatz von Sigmoidoskopie – Untersuchung der letzten Dickdarmabschnitte mit einem Endoskop mit kleiner Kamera – und Koloskopie, der endoskopischen Untersuchung des gesamten Dickdarms, sank die Darmkrebssterblichkeit um % 15 bis %30. Die so ermöglichte Früherkennung wurde als Hauptgrund der niedrigeren Sterblichkeit angesehen. Der Test auf verborgenes Blut im Stuhl senkte die Darmkrebssterblichkeit um 5%.

Vor diesem Hintergrund ist der Gesamttrend bei Darmkrebshäufigkeit und Sterblichkeit amerikanischer Erwachsener ab 50 Jahren eine klare gute Nachricht. Die gesamte Darmkrebsrate sank seit 1975 um etwa 40% und seit ihrem Höhepunkt Mitte der 1980er-Jahre um mehr als 45%. Noch wichtiger: Die Darmkrebssterblichkeit ging um mehr als die Hälfte zurück.

Diese Rückgänge wurden der Ausbreitung des Screenings zugeschrieben. Bei solch großen Veränderungen müssen jedoch auch andere Faktoren bedacht werden. Keine Screeningstudie zu Darmkrebs oder irgendeiner anderen Krebsart zeigte eine Senkung der Sterblichkeit um % 50.

Noch wichtiger ist, dass der zeitliche Verlauf nicht zu dieser Erklärung passt. Darmkrebsscreening verbreitete sich nur langsam. Die nationale Gesundheitsbefragung berichtete 1987, dass unter amerikanischen Erwachsenen ab 50 Jahren lediglich 23% daran teilgenommen hatten. Etwa 20 Jahre später, 2005, waren es erst 50%. Angesichts dieser langsamen Zunahme und der erwarteten verzögerten Wirkung auf die Sterblichkeit lassen sich Bevölkerungseffekte erst nach mehreren Jahrzehnten beurteilen.

Was erklärt die sinkende Darmkrebssterblichkeit, wenn nicht Screening? Wir sehen plausible Erklärungen in 3 Kategorien:

• Erstens ist die heutige Darmkrebsbehandlung viel besser als vor 30 Jahren. Verbesserte Operationstechniken, standardisierte Versorgung vor und nach der Operation und hohes Vertrauen in die Ärzte tragen zur niedrigeren Sterblichkeit bei. Eine zusätzliche adjuvante Chemotherapie bei regionalem, lymphknotenpositivem Krebs senkte die langfristige Sterblichkeit. Selbst bei weit ausgebreitetem Krebs werden entfernte Metastasen operiert; bei einem Viertel dieser Patienten verlängerte sich das Leben um mindestens 5 Jahre.
• Zweitens zeigte sich bei symptomatischen Erkrankungen, also bei Beschwerden oder Krankheitszeichen, eine frühe Diagnose mit anschließender Senkung der Sterblichkeit auch ohne verbreitetes Screening. Beschwerden treten bei Darmkrebspatienten meist früher auf, und die Diagnose erfolgt früher als früher. Die Zunahme lokaler Frühstadien und regional fortgeschrittener Erkrankungen Ende der 1970er-, Anfang der 1980er- und erneut Ende der 1990er-Jahre spiegelt die vermehrte Nutzung von Sigmoidoskopie und Koloskopie wider. Der Rückgang metastasierter Erkrankungen lässt sich durch die frühe Diagnose dieser aggressiven Tumoren erklären und war ein wichtiger Schritt zur geringeren Sterblichkeit.
• Drittens könnte die Zahl der Darmkrebsfälle insgesamt gesunken sein. Seit 1975 gingen metastasierte Erkrankungen stetig und deutlich zurück (45%). Der Gesamtrückgang begann vor der erwarteten Wirkung der Polypektomie. Bereits vor der häufigeren Diagnosestellung rückläufige Erkrankungsraten führen zuverlässig zu geringerer Sterblichkeit.

Mehrere Faktoren könnten die sinkende Darmkrebsrate erklären. Bei Krebs des Verdauungssystems ist eine Ernährungsänderung ein naheliegender Kandidat. Weniger gesalzenes und geräuchertes Fleisch verringert die Belastung mit krebserregenden Nitrosaminen. Veränderungen des gastrointestinalen Mikrobioms, der nützlichen Darmflora, sind ein weiterer Kandidat. Der breite Antibiotikaeinsatz könnte die Darmflora verändert haben, wie der Rückgang des verbreiteten Helicobacter pylori zeigt. Schließlich könnten nichtsteroidale Entzündungshemmer einschließlich Aspirin, Hormonersatztherapie und Statine als Lipidsenker zur Abnahme beigetragen haben.

Das bedeutet nicht, dass Screening keinen Einfluss auf die sinkende Darmkrebssterblichkeit hat. Der rasche Rückgang früher und regional fortgeschrittener Erkrankungen in den letzten Jahren könnte auf die Schutzwirkung häufiger Polypektomien zurückgehen. Die Verdopplung der Koloskopierate zwischen 2000 – 2005 bei amerikanischen Erwachsenen ab 50 Jahren von 20% - 39% könnte diesen Trend erklären.

Wir halten dennoch etwas Bescheidenheit der Ärzte hinsichtlich des Screeningeffekts auf Krankheitstrends für wichtig. Gute Nachrichten und Anerkennung sind verlockend, können aber den wahrgenommenen Nutzen des Bevölkerungsscreenings übertreiben und von wichtigeren gesundheitsfördernden Tätigkeiten wie gesunder Ernährung und Bewegung ablenken. Bei den meisten Untersuchten wird weder Krebs entdeckt noch seine Entstehung verhindert; dennoch werden zur Kontrolle kleiner Polypen regelmäßig Koloskopien wiederholt. Bei sehr alten oder zu schwachen Menschen, die nicht profitieren können, muss der Nutzen gegen den Schaden sorgfältig abgewogen werden. Gegen die Annahme, Screening sei die stärkste Erklärung der sinkenden Darmkrebshäufigkeit und Sterblichkeit, ist Magenkrebs ein bemerkenswertes Beispiel: Seit 1930 sanken Häufigkeit und Sterblichkeit ohne Screeningbemühungen um etwa 90% …“

Der oben wiedergegebene Text erschien am 4. Mai 2016 im NEJM (the New England Journal of Medicine), einer der angesehensten und einflussreichsten Fachzeitschriften. Wir wollten ihn wegen seiner wertvollen Informationen und anderen Perspektiven mit Ihnen teilen. Obwohl Darmkrebs in westlichen Ländern seltener zu werden scheint, gilt dies noch nicht für unser Land. Nach unseren nationalen Krebsstatistiken von 2015 ist kolorektaler Krebs bei Männern und Frauen die 3. häufigste Krebsart. Bei jungen Menschen zeigt sich zudem eine leichte Zunahme. Durch große Fortschritte und breitere Verfügbarkeit unserer Gesundheitsversorgung, die mit großem Einsatz über KETEM-Zentren durchgeführten Screeningprogramme des Gesundheitsministeriums und die Aufklärung der Bevölkerung, zu der auch wir nach unserer Einschätzung beitragen, werden künftig Prävention und Früherkennung auch hier zunehmen und die Krebssterblichkeit sinken.